TRATTAMENTO SUL TERRITORIO DEL PAZIENTE

TRATTAMENTO SUL TERRITORIO DEL PAZIENTE TRAUMATIZZATO IN STATO DI AGITAZIONE
PSICOMOTORIA
Relazione tenuta dal dr. Michele Strazzella al 1° Convegno SAUES
Policastro (SA) il 13 – 14 – 15 settembre 2012
Quadri clinici responsabili di agitazione psico-motoria
Stati paranoidi, Schizofrenia, Intossicazione da alcol o droghe e stati di astinenza relativi, sindromi
cerebrali organiche, stati maniaco-depressivi. Il primo intervento al paziente in stato di agitazione
psico-motoria deve prevedere previa assistenza respiratoria un’ adeguata sedazione ed analgesia .
Gli obiettivi sono il controllo della sindrome da stress , il controllo delle stimolazioni algogene, la tolleranza
al tubo tracheale, l’adattamento al ventilatore,la riduzione delle alterazioni intracraniche da nursing.
Il tipo di sedazione deve considerare: nelle prime ore sono necessarie valutazioni neurologiche ripetute e
frequenti anche dopo pochi minuti di sospensione del farmaco, inoltre la stabilità emodinamica è essenziale
nei pazienti ipovolemici, quindi il farmaco non deve avere effetti depressivi sul sistema cardiovascolare. Le
proprietà del farmaco ideale sono il rapido inizio e rapido metabolismo, il non accumulo, l’assenza di
metaboliti attivi, la riduzione della PIC e del metabolismo cerebrale, l’assenza di effetti indesiderati
cardiovascolari, la rapida reversibilità per l’esame neurologico, il basso costo. In questo senso I farmaci più
comunemente utilizzati con i dosaggi indicativi in relazione a fattori clinici, all’associazione con altri farmaci,
alla durata della somministrazione sono le benzodiazepine, il Propofol, gli oppiodi, i Curari. Tra le
benzodiazepine il diazepam (bolo 0,03-0,1 mg./Kg) presenta lipofilia e lunga durata d’azione. Penetra
rapidamente nel sistema nervoso centrale ha effetto sedativo entro 2-3 min. picco 3-5 min. Gli effetti
indesiderati comprendono l’amnesia anterograda (incapacità di ricordare nuovi ricordi). Il midazolam (bolo
0,02-0,3 mg./Kg, mantenimento 0,05-0,1 mg./Kg/h) è una benzodiazepina idrosolubile a breve durata
d’azione che diventa lipofila nel sangue e penetra rapidamente nel SNC. Simile al diazepam per
caratteristiche ed effetti tranne che per la breve durata dell’effetto clinico che richiede l’infusione continua
per il mantenimento della sedazione. Il Lorazepam ( bolo 0,02-0,5 mg/Kg mantenimento 0,05-0,5
mg./Kg/h). Le benzodiazepine non possiedono proprietà analgesiche, non provocano variazioni
emodinamiche intracraniche o sistemiche a basso dosaggio, in bolo e a dosaggi elevati possono
determinare modesta ipotensione arteriosa e arresto respiratorio, modificare l’obiettività neurologica (i
riflessi di tronco), hanno azione anticonvulsivante, modesta riduzione del metabolismo (CMRO2) e del
flusso ematico cerebrale (CBF), negli anziani e negli etilisti possono provocare agitazione psico-motoria. Il
propofol è un anestetico generale endovenoso con proprietà sedative, ipnotiche, ansiolitiche provoca
amnesia anterograda a dosaggi subanestetici. In Bolo 1-2 mg/Kg mantenimento 1-3 mg/Kg/h, ha attività
ipnotica, riduce il metabolismo e il flusso cerebrale e la PIC. Ha rapidità d’azione (1-2 min) e breve cinetica
di eliminazione, a dosi elevate e in bolo provoca ipotensione ed elevato apporto di lipidi. Dopo 36-72 ore di
infusione diminuisce la reversibilità, a basso dosaggio possono comparire crisi epilettiformi. Gli oppiodi
quale la morfina ( 2-10 mg e.v.), la Meperidina (attività cardio depressiva, il Fentanyl (bolo 0,25 – 1,5 ug
mantenimento 0,3-1,5 ug/Kg/h). È consigliabile l’utilizzo degli oppiodi in associazione nell’ambito del
programma di sedazione e analgesia. Il fine è una difesa dallo stress, dagli stimoli esterni e dalle manovre di
nursing con aumento della PIC. I Curari non si usano di routine, sempre associati a sedazione adeguata. Nel
caso di grave ipertensione intracranica per problematiche respiratorie, per disadattamento al ventilatore,
durante il trasporto monitorare la curarizzazione. I curari impediscono la valutazione neurologica,
mascherano una crisi epilettica, possono dare complicanze infettive per un uso prolungato.
Sedazione e buona terapia intensiva generale
La sedazione deve tener conto della gastroprotezione, della gestione dell’apparato respiratorio, del bilancio
idro-elettrolitico che deve essere adeguato adeguato, del controllo delle infezioni, della terapia nutrizionale
e del trattamento fisioterapico.
Sedazione e terapia intensiva
Trattamento primario dell’ansia (risposta psicofisiologica all’anticipazione di un pericolo reale o
immaginario).
Analgesia
Assenza di sensibilità al dolore o agli stimoli nocicettivi nel paziente traumatizzato cosciente. Nel paziente
critico il dolore porta a tachicardia, aumento consumo di ossigeno nel miocardio, ipercoagulabilità,
Immunosoppressione e catabolismo persistente . Nel paziente traumatizzato il dolore deriva dalla patologia
e dalle procedure diagnostiche e terapeutiche quindi gli oppiacei endovenosi rappresentano il caposaldo
della terapia analgesica. Una inadeguata analgesia per ingiustificate paure circa l’induzione di dipendenza
da oppiacei compromette l’efficacia delle cure. Nel paziente traumatizzato il dolore deriva dalla patologia e
dalle procedure diagnostiche e terapeutiche quindi gli oppiacei endovenosi rappresentano il caposaldo
della terapia analgesica. Una inadeguata analgesia per ingiustificate paure circa l’induzione di dipendenza
da oppiacei compromette l’efficacia delle cure. La Morfina solfato è preferita nei pazienti “critici” per il
basso costo, la potenza ed efficacia analgesica, l’effetto euforizzante. Gli effetti collaterali sono un
anormale volume di distribuzione e legame proteico con condizionamento della risposta e Induzione di
rilascio di istamina ( ipotensione). Il Fentanyl è un analgesico preferito nei pazienti “critici”con instabilità
emodinamica e con sintomi di liberazione istaminica o allergia alla morfina, si tratta di un Oppiaceo
sintetico con potenza e lipofilia maggiore della morfina quindi rapido inizio d’azione.
Delirio nel paziente traumatizzato
Stato di ridotta capacità a rispondere appropriatamente agli stimoli esterni che si manifesta con un
pensiero disorganizzato, un comportamento divagante, un eloquio incoerente/ non pertinente, ridotto
livello di coscienza, alterate percezioni sensoriali , disorientamento, alterato livello di attività psicomotoria.
Quindi la scelta del farmaco impone di evitare l’uso di oppiacei o benzodiazepine come terapia iniziale a
causa di un peggioramento paradosso dei sintomi per ulteriore alterazione della percezione sensoriale.
Indicato l’ Aloperidolo (neurolettico bitirrofenone) di provata efficacia indicato nel trattamento del delirio.
Somministrato per via e.v. si è dimostrato efficace e sicuro con effetti entro 30-60 min. fino a 4-8 ore. Dose
2-10 mg. Ogni 4-6 ore. Gli effetti indesiderati portano ad un allungamento del Q-T sull’ECG. Il TSO e l’ ASO
si attivano per patologie Psichiatriche e si distinguono in:
A) TSO extraospedalieri
B) TSO ospedalieri
C) Accertamenti Sanitari Obbligatori ( ASO)
Oppure per patologie non psichiatriche e si distinguono in :
A) TSO extraospedalieri
B) TSO ospedalieri
C) ASO extraospedalieri e ospedaliero
Il TSO si effettua in caso di malattie infettive e contagiose con obbligo di denuncia con isolamento
domiciliare, vaccinazioni obbligatorie, malattie veneree in fase contagiosa, trattamento ospedaliero di pz.
dediti all’uso di sostanze stupefacenti o psicotrope, malattie mentali trattate in regime ospedaliero qualora
le alterazioni psichiche richiedano urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati
dall’infermo e non sia possibile adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra-ospedaliere. I
provvedimenti obbligatori per patologie non psichiatriche. Qualsiasi intervento sanitario è praticabile in
forma obbligatoria solo quando previsto da Leggi e normative oppure quando esiste una minaccia per la
salute e l’incolumità pubblica; l’art. 33 della L. 833/78 non può essere utilizzato per operare interventi
sanitari contro la volontà del Soggetto pur se affetto da gravi patologie (cancro). Si ribadisce il diritto a
rimanere ammalato. Il medico del 118 di fronte al pz. agitato che manifesta evidenti alterazioni psichiche
dopo aver chiesto la consulenza del CIM (protocolli d’intesa tra MMG, CIM, servizio 118 , DEA) certifica la
proposta di TSO convalidata dallo Psichiatra e autorizzata dal Sindaco entro 48h. Il Giudice tutelare entro
48h acquisite le informazioni convalida o non convalida il ricovero. L’intossicazione/astinenza da alcol e
droghe espone il paziente e la collettività a grave pericolo per l’incolumità. Il medico del 118 interviene
anche limitando la libertà individuale per l’esistenza dello stato di necessità (art. 54 c.p.). La presenza di
stati confusionali o di grave alterazione del livello di coscienza autorizza l’Equipe del 118 ad intervenire
direttamente trattandosi di situazione di grave e attuale pericolo per l’incolumità del paziente o altrui.
(Esistenza dello stato di necessità art.54 c.p.).
16/09/2012
Dr. Michele Strazzella