Scarica scheda 2 - Farmaci modificatori del metabolismo del lipidi

Scheda 2 – Farmaci modificatori del metabolismo dei lipidi (ATC C10AA)
La malattia cardiovascolare su base aterosclerotica (atherosclerotic cardiovascular disease “ASCVD”)
rappresenta la prima causa di morte e la principale causa di disabilità non solo nei paesi ad alto grado di
sviluppo socio economico, ma anche in quelli a basso-medio reddito.
L’ipercolesterolemia, ed in particolare l’aumento della concentrazione plasmatica di colesterolo LDL,
rappresenta uno dei principali fattori di rischio per l’insorgenza di cardiopatia ischemica e si associa ad un
eccesso di morbilità e mortalità cardiovascolare.
Pertanto, tutte le strategie terapeutiche sottolineano la necessità di abbassare il colesterolo LDL attraverso
uno stile di vita appropriato e l’uso di farmaci ipolipemizzanti, in particolare le statine.
Il Rapporto Osmed 2015 evidenzia come l’Italia presenti la più alta spesa per farmaci cardiovascolari
(22,3%) dopo la Grecia (27,7%) ed il Portogallo (24,2%). Nel contesto più generale dei farmaci
cardiovascolari, gli inibitori della HMG CoA reduttasi (statine non associate) si pongono al primo posto in
termini di spesa (10,5 euro pro capite) e la rosuvastatina si conferma la molecola con più alta spesa procapite (4,4 euro) nonché la principale voce di spesa per la categoria dei farmaci cardiovascolari (7,9%).
Sul versante dei consumi, sempre a livello nazionale, dal 2007 al 2015 i farmaci ipocolesterolemizzanti
(statine ed ezetimibe da sola o in associazione) hanno registrato un aumento di oltre il 101%, passando da
37,4 DDD/1000 ab. die nel 2007 a 75,3 DDD/1000 ab die nel 2015.
Prescrivibilità SSN
La prescrizione di farmaci ipolipemizzanti a carico del S.S.N. è disciplinata dalla Nota AIFA 13. Va
sottolineato che le Note limitative prodotte dall’Agenzia Italiana del Farmaco, pensate prevalentemente come
strumento di governo della spesa farmaceutica, sono progressivamente diventate un mezzo per favorire
l’appropriatezza nell’impiego dei farmaci, orientando, in alcuni casi, le scelte terapeutiche a favore di
molecole più efficaci e sperimentate, rappresentando pertanto uno strumento normativo volto a definire gli
ambiti di rimborsabilità di alcuni medicinali.
Le versione della Nota 13 attualmente in vigore è aggiornata al luglio 2014 con l’introduzione dei criteri per la
prescrizione dei farmaci ipolipemizzanti nei pazienti di età superiore ai 65 anni.
In accordo alle raccomandazioni delle linee guida, in considerazione dei risultati dello studio PROSPER,
nonché delle metanalisi in cui è stata valutata l’efficacia delle statine nei pazienti anziani, il trattamento con
farmaci ipolipemizzanti nei pazienti con età > 65 anni con aumentato rischio cardiovascolare è da
considerarsi rimborsabile dal SSN.
Nota AIFA 13
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
Classificazione dei pazienti
Target
terapeutico
(Colesterolo-LDL
mg/dl)
Farmaci prescrivibili a carico del SSN in funzione del
raggiungimento del target terapeutico
Trattamento di 1°
livello
Categoria di rischio*
Pazienti con rischio
medio:
Score 2-3 %
Colesterolo LDL <130
Modifiche dello stile
di vita per almeno 6
mesi
Pazienti con rischio
moderato:
score 4-5%
Colesterolo LDL <115
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina**
Trattamento di 2°
livello
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina**
Simvastatina
Rosuvastatina
Pravastatina
Ezetimibe + statine
Fluvastatina
(in associazione estemporanea o
Lovastatina
precostituita**)
Atorvastatina**
Preferenzialmente
atorvastatina se
necessaria riduzione
del colesterolo > 50%
LDL<70
Atorvastatina §
Ezetimibe + Statine (in
Pazienti con rischio
(riduzione
di almeno
Pravastatina
associazione
alto:
molto
ipercolesterolemia
non corretta dalla
sola dieta,
seguita per almeno
3 mesi°, e ipercolesterolemia
poligenica secondo i
Fluvastatina
estemporanea o
scorespecificati
≥10%
criteri
al relativo paragrafo.il 50% del colesterolo LDL)
Lovastatina
precostituita**)
Simvastatina**§
Pazienti con rischio
alto:
score > 5% <10%
Colesterolo LDL <100
Rosuvastatina nei
pazienti in cui ci sia stata
evidenza di effetti collaterali
severi nei primi 6 mesi di
terapia
con altre statine
PARTICOLARI CATEGORIE DI
PAZIENTI
Pazienti in trattamento con
statine con HDL basse (<40 mg
nei M e 50 nelle F) e/o
trigliceridi elevati (>200mg/dl)
Fibrati^
° La terapia dovrebbe essere intrapresa contemporaneamente alla modifica dello stile di vita nei pazienti a rischio molto alto con livelli di C-LDL >70 mg/dL e in
quelli a rischio molto alto con livelli di C-LDL> 100 mg/dL
* Per i pazienti con rischio basso (score0-1%) e indicata solamente la modifica dello stile di vita
**Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il proseguimento del target terapeutico e rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia.
§ Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti a interventi di rivascolarizzazione percutanea e indicata atorvastatina a dosaggio elevato
(≥40mg)
^ Il farmaco di prima scelta e il fenofibrato per la maggiore sicurezza di uso nei pazienti in terapie con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil e invece
associata ad un aumentato rischio di miopatia
ATS della Val Padana
 Dislipidemie familiari secondo i criteri specificati al relativo paragrafo
Dislipidemia
Trattamento di 1°
livello
Ipercolesterolemia
Familiare monogenica (fh)
Iperlipidemia familiare
Combinata
Disbetalipoproteinemia
Iperchilomicronemie e
Gravi ipertrigliceridemie
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina **
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina**
Simvastatina
Pravastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Atorvastatina**
Fibrati
Fibrati
PUFA n3
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Trattamento di 2°
livello
Ezetimibe + Statine (in
associazione
estemporanea o precostituita**)
Rosuvastatina
PUFA-N3
Ezetimibe + Statine (in
associazione
estemporanea o
precostituita**)
Rosuvastatina
Ezetimibe + Statine (in
associazione
estemporanea o
precostituita**)
Trattamento di 3°
livello
Aggiunta di resine
sequestranti gli acidi
biliari
Aggiunta di resine
sequestranti gli acidi
biliari
Fibrati in associazione a
PUFA- N3
 Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) moderata e grave
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
per livelli di trigliceridi ≥500 mg/dL
PUFA-N3
per livelli di LDL-C ≥130 mg/dL
I scelta: Simvastatina+Ezetimibe
II scelta: altre statine a minima escrezione renale
(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in monoterapia
 Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta secondo i criteri esplicativi
Farmaci prescrivibili a carico del SSN
Farmaci immunosoppressori, antiretrovirali
e
inibitori della aromatasi
STATINE: considerando con la massima attenzione l’interferenza con il trattamento
antiretrovirale altamente attivo(HAART)
FIBRATI: nel caso sia predominante l’iperTG
EZETIMIBE in monoterapia: per i pazienti che non tollerano il trattamento con statine o
non possono eseguirlo
.
L’uso dei farmaci ipolipemizzanti deve essere continuativo e non occasionale così come il controllon degli stili di vita (alimentazione, fumo,
attività fisica, etc.)
La Nota 13 classifica i pazienti in diverse categorie, sulla base dell’entità del rischio cardiovascolare (medio,
moderato, alto e molto alto) ed orienta le opzioni terapeutiche verso trattamenti di primo e secondo livello, al
fine di garantire il più favorevole rapporto costo efficacia.
Il grafico (graf. 1) seguente, rappresenta l’entità della riduzione del colesterolo LDL ottenibile con le diverse
statine ai diversi dosaggi disponibili in commercio.
ATS della Val Padana
Grafico 1 - Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS Foundation
Trust “Guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease” (2006).
F 20
P 10
F 40
L 20
S10
P 20
L40
F80
-10
P40
S20
A10
S40
A20
S80
R10
A40
R20
A80
R40
0
R - Rosuvastatina 40mg - 20 mg - 10 mg
A – Atorvastatina 80 mg - 40 mg - 20 mg - 10 mg
S – Simvastatina 80 mg - 40 mg - 20 mg - 10 mg
F – Fluvastatina 80 mg - 40 mg- 20 mg
P – Pravastastina 40 mg - 20 mg - 10 mg
L – Lovastatina 40 mg - 20 mg
% riduzione LDL
-20
-30
-40
-50
-60
statine a diverse dosi
Nell’ultima versione della Nota sono invece rimaste invariate le limitazioni relative alla prescrizione di alcune
molecole, in considerazione anche delle rilevanti differenze di costo tra statine ancora coperte da brevetto
(rosuvastatina e lovastatina) e dall’associazione statine-ezetimibe rispetto a quelle a brevetto scaduto.
Aree di inappropriatezza

La Nota 13 considera come trattamenti di secondo livello, in funzione del raggiungimento del target
terapeutico, sia rosuvastatina che l’associazione simvastatina-ezetimibe: solo nei pazienti affetti da
ipercolesterolemia familiare monogenica è consentito l’utilizzo di rosuvastatina come terapia di 1°
livello, mentre nei pazienti a rischio molto alto il trattamento con rosuvastatina è praticabile a
condizione che vi sia stata evidenza di effetti collaterali severi nel corso dei primi sei mesi di terapia
con altre statine.
Per quanto riguarda invece l’associazione simvastatina-ezetimibe, essa è da considerare di 1° scelta
solo nei pazienti portatori di iperlipidemie con insufficienza renale cronica moderata o grave con
livelli di LDL-C >= 130 mg/dl.
Pertanto eventuali trattamenti di primo livello con rosuvastatina o con simvastatina-ezetimibe, ad
eccezione delle situazioni sopra menzionate, sono da considerare di fatto inappropriati.
A questo proposito, è opportuno segnalare che nell’ATS Valpadana nel periodo gennaio-ottobre
2016, rosuvastatina ha rappresentato il principio attivo a maggior incidenza di spesa (30,9%) pur
facendo registrare il 18% del consumo in DDD sul totale del gruppo; ezetimibe in associazione con
simvastatina ha costituito un’altra importante voce di spesa (18,79%), con un consumo in DDD pari
al 5,07% del totale del gruppo ed anche ezetimibe monocomposto ha raggiunto il 13,18% della
spesa, con un consumo in DDD pari al 4,2% del totale.

La rimborsabilità si intende estesa, in prevenzione primaria, fino agli 80 anni. Oltre tale età, invece,
non esistono evidenze sufficienti a sostegno dell’opportunità del trattamento. Nei pazienti con età >
65 anni ma con evidenza di malattia coronarica, vascolare o diabete mellito, la rimborsabilità dei
farmaci ipolipemizzanti è a carico del SSN per definizione, dovendosi considerare questi pazienti in
prevenzione secondaria”.

Altra evidente criticità, come sottolinea il rapporto Osmed 2015, è rappresentata dall’aderenza al
trattamento: la percentuale di soggetti aderenti alla terapia con statine è risultata del 45,8%,
leggermente in aumento rispetto al 2014. L’aderenza varia in relazione alle caratteristiche cliniche
dei soggetti trattati: raggiunge il 51,5% in prevenzione secondaria e nei pazienti diabetici, mentre si
limita al 44,1% in prevenzione primaria.
Permane consistente anche la percentuale di soggetti occasionali al trattamento con statine, pari al
7,8% dei pazienti esposti: l’occasionalità è più elevata nelle fasce di età più giovani, nei soggetti
nuovi al trattamento ed in quelli senza pregresso evento CV o diabete.
E’ evidente che la scarsa aderenza e l’occasionalità del trattamento rappresentano importanti aree di
inappropriatezza e di inadeguata allocazione delle risorse.
ATS della Val Padana
Stime costo-terapia
Nell’ultima versione della Nota sono rimaste invariate le limitazioni relative alla prescrizione di alcune
molecole, in considerazione anche delle rilevanti differenze di costo tra statine ancora coperte da brevetto
(rosuvastatina e lovastatina) e dall’associazione statine-ezetimibe rispetto a quelle a brevetto scaduto.
La tabella seguente riporta i costi di terapia per i diversi principi attivi, ai diversi dosaggi disponibili, calcolati
secondo le dosi giornaliere previste dalle DDD e coi prezzi aggiornati ad ottobre 2016.
Grafico 2 – Costo* terapia/anno
€ 800,00
730,24
785,36
760,78
640,82
€ 600,00
561,71
539,16
€ 400,00
356,53
301,39
293,17
197,71197,71
€ 200,00
158,17
116,31
114,98
96,85
137,97
78,11
156,43
136,15
90,52
52,93
51,47
114,84
73,26
34,86
atorvastatina
fluvastatina lovastatina pravastatina
simvastatina
rosuvastatina
30 u. 10 mg+40 mg
30 u. 10 mg+20 mg
30 u. 10 mg
30 u. 10 mg+10 mg
28 u. 40 mg
28 u. 20 mg
28 u. 5 mg
28 u. 10 mg
28 u. 40 mg
28 u. 20 mg
20 u. 10 mg
10 u. 40 mg
10 u. 20 mg
14 u. 40 mg
10 u. 20 mg
30 u. 40 mg
30 u. 20 mg
14 u. 40 mg
28 u. 80 mg
30 u. 80 mg
30 u. 40 mg
30 u. 20 mg
30 u. 10 mg
10 u. 20 mg
10 u. 10 mg
€ 0,00
ezetimibe ezet.+simva.
*Prezzi Bancadati Farmadati agg. 11.2016 e Prezzi Lista di trasparenza agg. 10. 2016
Indicatori regionali
Regione Lombardia ha individuato tra gli obiettivi di promozione dell’appropriatezza prescrittiva per il 2017, il
raggiungimento di una quota percentuale di statine a brevetto scaduto pari all’82% del totale del gruppo.
Va peraltro sottolineato che i dati a tutt’oggi disponibili, relativi al mese di settembre 2016, mostrano per la
ATS della Val Padana una quota di statine a brevetto scaduto pari al 77,26%.
Indicatore
Percentuale statine a brevetto scaduto sul totale del gruppo
Obiettivo 2017
82%
Situazione al 2016
77,26%
Conclusioni
Si raccomanda pertanto di porre la maggiore attenzione possibile alle scelte prescrittive, privilegiando in
senso generale le statine a brevetto scaduto, ovviamente in assenza di motivazioni specifiche che ne
controindichino l’utilizzo nel singolo paziente.
Le statine a brevetto scaduto rappresentano, nell’immediato, la strategia più efficace a disposizione di tutti gli
operatori sanitari per coniugare efficacia della terapia e contenimento dei costi: anche da una maggiore
sensibilità alle scelte prescrittive potranno infatti derivare le risorse necessarie alla sostenibilità del sistema.
Bibliografia
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

Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali. L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2015. Roma: Agenzia Italiana del
Farmaco, 2016.
European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, Reiner Z,Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
Wiklund O, Agewall S, Alegria E,Chapman MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF, Wood
D; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-2012 Committees. ESC/EAS Guidelines for the management
of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European
Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of
nine societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention
& Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 223 (2012) 1-68.
The Pharmacological Basis of Therapeutics, 1996
“Guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease” NHS Foundation Trust (2006).
ATS della Val Padana