PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN DI ROSUVASTATINA O EZETIMIBE + SIMVASTATINA IN CONFORMITA’ ALLA NOTA AIFA 13 Centro prescrittore _____________________________________________________________________________________ Medico prescrittore (nome e cognome) _____________________________________________ tel. ___________________ Paziente (nome e cognome) ______________________________________________________________________________ Data di nascita _______________________ Sesso M F Cod. Fisc. _______________________________________ Residente a _______________________________________________________ tel. ________________________________ ROSUVASTATINA: Trattamento di 1° livello Trattamento di 2° livello Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi / ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati dalle Linee Guida ESC/EAS: paziente con rischio molto alto (score>10%) con evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine paziente con rischio alto (score >5% <10%) Dislipidemie familiari Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH) Iperlipidemia familiare combinata Disbetalipoproteinemia EZETIMIBE in associazione (precostituita o estemporanea) a SIMVASTATINA: Trattamento di 1° livello Trattamento di 2° livello Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi / ipercolesterolemia poligenica secondo i criteri specificati dalle Linee Guida ESC/EAS: paziente con rischio alto (score >5% <10%) paziente con rischio molto alto (score>10%) Dislipidemie familiari Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH) Iperlipidemia familiare combinata Disbetalipoproteinemia Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave Pazienti con livelli di LDL-C ≥ 130 mg/dl FARMACO PRESCRITTO: Rosuvastatina 5mg Rosuvastatina 10mg Rosuvastatina 20mg Ezetimibe + Simvastatina 10mg/10mg Ezetimibe + Simvastatina 10 mg/20mg Ezetimibe + Simvastatina 10mg/40 mg POSOLOGIA: DURATA DEL TRATTAMENTO: ______________________ Data ___________________________ Timbro e firma del clinico prescrittore _______________________________________ Per le prescrizioni effettuate in ospedale, il primo ciclo di terapia deve essere ritirato esclusivamente presso la farmacia ospedaliera