PRESCRIZIONE INIBITORI DI POMPA ( Nota 1

PRESCRIZIONE A CARICO DEL SSN DI ROSUVASTATINA O EZETIMIBE + SIMVASTATINA
IN CONFORMITA’ ALLA NOTA AIFA 13
Centro prescrittore _____________________________________________________________________________________
Medico prescrittore (nome e cognome) _____________________________________________ tel. ___________________
Paziente (nome e cognome) ______________________________________________________________________________
Data di nascita _______________________ Sesso M  F 
Cod. Fisc. _______________________________________
Residente a _______________________________________________________ tel. ________________________________
ROSUVASTATINA:
Trattamento di 1° livello
Trattamento di 2° livello
Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi / ipercolesterolemia poligenica secondo i
criteri specificati dalle Linee Guida ESC/EAS:
 paziente con rischio molto alto (score>10%) con
evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di
terapia con altre statine
 paziente con rischio alto (score >5% <10%)
Dislipidemie familiari
 Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH)
 Iperlipidemia familiare combinata
 Disbetalipoproteinemia
EZETIMIBE in associazione (precostituita o estemporanea) a SIMVASTATINA:
Trattamento di 1° livello
Trattamento di 2° livello
Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta, seguita per almeno tre mesi / ipercolesterolemia poligenica secondo i
criteri specificati dalle Linee Guida ESC/EAS:
 paziente con rischio alto (score >5% <10%)
 paziente con rischio molto alto (score>10%)
Dislipidemie familiari
 Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH)
 Iperlipidemia familiare combinata
 Disbetalipoproteinemia
Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave
 Pazienti con livelli di LDL-C ≥ 130 mg/dl
FARMACO PRESCRITTO:
 Rosuvastatina 5mg  Rosuvastatina 10mg  Rosuvastatina 20mg
 Ezetimibe + Simvastatina 10mg/10mg  Ezetimibe + Simvastatina 10 mg/20mg  Ezetimibe + Simvastatina 10mg/40 mg
POSOLOGIA:
DURATA DEL TRATTAMENTO: ______________________
Data ___________________________
Timbro e firma del clinico prescrittore
_______________________________________
Per le prescrizioni effettuate in ospedale, il primo ciclo di terapia deve essere ritirato esclusivamente
presso la farmacia ospedaliera