PROCEDURA PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLA CONTAMINAZIONE
AMBIENTALE E DELLO STRAVASO DI CHEMIOTERAPICI
Scopo
La seguente procedura, in recepimento della Raccomandazione per la prevenzione degli errori in
terapia con farmaci antineoplastici n. 14, ottobre 2012, ha lo scopo di definire:
1) gli interventi di bonifica e decontaminazione dell’ambiente e del personale in servizio presso
l’IRCCS CROB di Rionero in Vulture, in caso di dispersione accidentale di chemioterapici;
2) le modalità di intervento per la prevenzione ed il trattamento dello stravaso da
chemioterapici .
Campo di applicazione
La presente procedura viene applicata in caso di spandimenti e di contaminazioni personale che
possono avvenire presso i locali di somministrazione (DHO, DH Ematologico).
Destinatari
Personale Medico DHO, DH Ematologico, Coordinatore infermieristico DHO, Coordinatore
infermieristico DH Ematologico, Infermieri DHO e DH Ematologico, Farmacisti.
Riferimenti normativi
Decreto legislativo n.626 del 19/9/94 riguardante il miglioramento della sicurezza e
della salute dei lavoratori durante il lavoro.
Provvedimento 5/08/1999 “Documento di linee-guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori
esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario” pubblicato su G.U.R.I. n. 236 del
7/10/1999 –p.to 4.6
Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici n. 14,
ottobre 2012.
Definizioni
Stravaso: è la fuoriuscita di un farmaco dal letto vascolare utilizzato per la somministrazione nei
tessuti circostanti; le conseguenze possono essere di diversa entità: dall’arrossamento locale alla
necrosi tissutale, che può coinvolgere tendini e legamenti, causando gravi danni funzionali.
Necrotizzanti: sono farmaci che producono un danno immediato e, legandosi al DNA, rimangono a
lungo nei tessuti provocando un danno tissutale progressivo con ulcerazione; spesso richiedono un
intervento chirurgico e possono determinare sintomatologia algica ed esiti molto gravi da un punto
di vista funzionale (antracicline, mitomicina C, alcaloidi della vinca, actinomicina, mecloretamina).
Vescicanti: sono farmaci che vengono rapidamente metabolizzati, provocano un danno immediato
seguito da riparazione dei tessuti (mostarde azotate, mitoxantrone, aclarubicina, carmustina,
dacarbazina, taxani e cisplatino, etoposide).
Irritanti: causano soltanto infiammazione ed irritazione; l’azione lesiva dipende soltanto dal volume
stravasato (bleomicina, carboplatino, ciclofosfamide, ifosfamide, fluorouracile, melphalan,
streptozotocina, tiotepa, oxaliplatino).
Neutrali: non provocano reazioni locali (citarabina, claribina, asparaginasi, estramustina,
gemcitabina, irinotecan, methotrexate, raltitrexed, topotecan, alimta).
SPANDIMENTI ACCIDENTALI CON CONTAMINAZIONE AMBIENTALE
Il personale preposto ad effettuare la decontaminazione ambientale in caso di rottura delle
confezioni con conseguente spandimento di chemioterapico antiblastico deve seguire la presente
procedura operativa.
Indossare i dispositivi di protezione individuale; (guanti di protezione, camice rafforzato,
soprascarpe, maschera protettiva FFP3SL, occhiali protettivi);
nel caso si debbano adsorbire liquidi, devono essere utilizzati panni o telini assorbenti
monouso;
nel caso si debbano rimuovere polveri, devono essere utilizzati panni o telini umidi;
rimossi i vetri e il materiale adsorbito, il trattamento di bonifica avviene nella zona meno
contaminata e prosegue passando su tutta l’area inattivando con panno monouso imbevuto
con una soluzione di sodio ipoclorito al 10% (migliore rispetto ad altri inattivanti per la
minore tossicità) o un altro inattivante;
detergere e risciacquare con acqua tutta la superficie interessata;
le protezioni indossate dall’operatore, i vetri, il materiale utilizzato per la raccolta del
materiale versato e per la decontaminazione dell’area, devono essere smaltiti nell contenitore
di cartone non recante alcuna dicitura con sacco di plastica interno da destinare
all’incenerimento;
notificare ogni incidente tramite il responsabile dell’Unità Operativa di appartenenza:
o alla Direzione Sanitaria;
o al Servizio di Prevenzione e Protezione;
o al Medico Competente.
La comunicazione dovrà avvenire tramite il modulo di cui all’allegato 1 della presente
procedura e dovrà riportare:
la data, l’ora, il luogo dove è avvenuto l’incidente, il farmaco coinvolto, la sua
concentrazione e la quantità stimata e le persone coinvolte;
la descrizione di quanto accaduto e l’intervento effettuato ai fini della bonifica ambientale.
CONTAMINAZIONE PERSONALE:
Procedure operative da attuare immediatamente
In caso di contatto diretto della cute e delle mucose
Effettuare un lavaggio con abbondante acqua corrente e sapone della parte
interessata.
Recarsi presso il più vicino pronto soccorso.
In caso di inoculazione o puntura accidentale della cute con aghi contaminati
Favorire il gocciolamento del sangue nel punto colpito.
Sottoporre la cute ad un abbondante lavaggio con acqua corrente.
Trattamento della cute colpita come in caso di stravaso.
Disinfezione della cute.
In caso di contaminazione degli occhi
Eseguire un lavaggio abbondante e da ripetere, almeno per 15 minuti, con
acqua corrente o soluzione fisiologica.
Recarsi presso il più vicino pronto soccorso.
STRAVASO DI CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI (CTA)
Norme generali per la prevenzione dello stravaso
Stratificazione del rischio
L’entità del danno dovuta allo stravaso di un chemioterapico antiblastico può variare
notevolmente, perché è determinata da molteplici fattori:
1) errore associato alla tecnica di somministrazione
2) errore associato ai dispositivi di somministrazione
3) fattori associati al paziente
4) caratteristiche fisico-chimiche del farmaco.
1. Errore associato alla tecnica di somministrazione
L’operatore addetto alla somministrazione dei CTA deve:
- conoscere le caratteristiche ed il meccanismo d’azione dei farmaci
- conoscere il tipo di tossicità locale
- conoscere i tempi e le modalità di somministrazione della terapia antiblastica
- saper gestire i diversi accessi venosi centrali e periferici
- saper utilizzare i diversi presidi di infusione
- riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le misure necessarie
di intervento.
2. Errore associato ai dispositivi di somministrazione
Per quanto riguarda i dispositivi da utilizzare:
- se presente, un accesso venoso centrale deve costituire sempre la prima scelta
- se non presente un accesso venoso centrale o se non utilizzabile, è indispensabile
incannulare una vena dell’arto superiore ritenuta più idonea ai fini del minimo danno
possibile in caso di stravaso
- è stato dimostrato da molti studi che la cannula rigida in acciaio provoca molti più
problemi della cannula flessibile in teflon o in silicone
- gli aghi di piccolo calibro provocano aumento della resistenza e diminuzione del
flusso del farmaco
- l’ago cannula deve essere posizionato in punti facilmente osservabili e soprattutto
che non permettano la disserzione in caso di movimenti bruschi del paziente
- le vene da preferire sono rappresentate dalle vene mediane dell’avambraccio e
quindi le dorsali della mano; le vene da evitare sono quelle della piega
antecubitale, quelle fragili e tortuose, quelle degli arti inferiori, quelle di zone
con circolo linfatico o venoso compromesso (es. arto immobilizzato), le zone sottoposte a
precedente radioterapia o chemioterapia vescicante; le giunture e le pieghe devono essere
evitate perché rappresentano spazi anatomici ricchi di nervi e tendini
- evitare di coprire il punto d’inserzione con cerotto,preferire la medicazione in
poliuretano trasparente
- utilizzare raccordi ad Y e rubinetti a 3 vie per poter somministrare prima, dopo ed
eventualmente durante l’infusione una soluzione per lavaggio della vena (indicati
soprattutto nella somministrazione di farmaci vescicanti)
- tutti i dispositivi di infusione devono essere dotati di raccordi luer-lock.
3. Fattori associati al paziente
-
Ridotta integrità vascolare, vene di piccole dimensioni e fragili.
-
Vene dure e sclerosate.
-
Vene mobili.
-
Ridotta circolazione (es. emilato della mastectomia, linfedema).
-
Sindrome della vena cava o altre patologie che determinano la presenza di edemi periferici.
-
Condizioni cliniche preesistenti (es. diabete, precedenti chemioterapie, ecc.).
-
Obesità.
-
Utilizzo di farmaci che determinano nel paziente sonnolenza, alterato stato mentale, possono
limitare la capacità del paziente a comunicare la presenza di disturbi nel sito di inserzione
endovenoso.
-
Eccessivo movimento o agitazione, vomito o tosse.
1. Caratteristiche fisico-chimiche del farmaco
E’ a tutt’oggi ben documentato che fattori fisico-chimici influenzino l’aumento del danno
da stravaso; questi fattori includono:
-
la capacità del farmaco di legare direttamente il DNA.
-
capacità di uccidere cellule in replicazione.
-
capacità di causare vasodilatazione o vasocostrizione.
-
pH fuori dal range: 5.5-8.5.
-
osmolarità : l’osmolarità non dovrebbe superare i 290 mosml/L
-
eccipienti: ad es. nel caso dell’etoposide sembra che il danno sia dovuto agli eccipienti
oleosi contenuti nella soluzione e non al farmaco stesso.
-
concentrazione : per molti farmaci, come il cisplatino o i taxani, il danno dei tessuti è
funzione della concentrazione della soluzione e del volume stravasato. Per altri farmaci,
come le antracicline, anche minime concentrazioni e minime quantità possono produrre
danni molto severi; in uno studio condotto su animali è stato dimostrato che la diluizione di
doxorubicina ad una concentrazione < 0.25 mg/mL ha diminuito il rischio di danni tissutali;
secondo alcuni autori la stessa può provocare necrosi quando raggiunge nei tessuti una
concentrazione di 0,010-0,020ng/mL.
-
volume : maggiore è il volume della soluzione, maggiore sarà il tempo necessario
-
per l’infusione e maggiore sarà il rischio di dislocamento dell’ago e quindi di stravaso.
Rilevazione precoce dei sintomi
Dolore e bruciore sono segni frequenti ma non sempre precoci dello stravaso. Per tale motivo ogni
somministrazione di CTA con tossicità locale deve essere monitorata con attenzione per cogliere
eventuali altri segni, quali alterazioni del colorito della cute circostante il punto di iniezione,
comparsa di edema localizzato, rallentamento del punto di infusione o mancato ritorno venoso all’
aspirazione delicata (l’aspirazione eccessiva può far collabire la vena). In presenza del benché
minimo dubbio di stravaso l’infusione di farmaci a tossicità locale va sospesa immediatamente.
Il personale addetto alla somministrazione dei farmaci antiblastici deve essere adeguatamente
istruito sulle caratteristiche dei diversi farmaci con particolare riguardo alla tossicità locale, deve
saper riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le necessarie misure.
Il paziente deve essere istruito opportunamente in modo da avvisare il personale addetto del minimo
disturbo in sede di iniezione.
Scegliere la sede di infusione più idonea ai fini del minimo danno possibile in caso di stravaso,
specie a strutture nervose e tendinee.
Le sedi preferenziali per la puntura venosa sono nell’ordine, l’avambraccio, il dorso della mano, il
polso (la sede più dolorosa), la piega del gomito. Quest’ultima è spesso la sede preferita in quanto è
più facile reperire la vena, specie nelle persone di sesso femminile con abbondante pannicolo
adiposo ma e anche la sede più pericolosa perché lo stravaso può essere solo parziale anche in
presenza di reflusso ematico ed essere scoperto tardi, oltre al fatto che il danno alle strutture
vascolari e tendinee sottostanti può facilmente esitare in lesione gravissima irreversibile della
funzionalità dell’articolazione. È previdente evitare le vene piccole, sclerotiche e, in genere, quelle
degli arti inferiori.
Le ulcerazioni possono manifestarsi entro 3 settimane e possono evolversi in necrosi della
fascia muscolare, fino al tendine o al periostio. L’ulcerazione nei casi più gravi può progredire fino
alla necrosi dei tessuti profondi e potenzialmente può portare alla perdita della funzionalità
dell’arto interessato rendendo necessaria l’amputazione nei casi più gravi.
La gravità del danno tessutale è proporzionale al tipo di farmaco, alla quantità di farmaco
fuoriuscita, alla sede e al tempo di esposizione.
Livello
Grado 0
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Condizione
Nesun sintomo
Dolore, prurito, edema
Dolore, gonfiore e infiammazione (flebite)
Ulcerazione o necrosi grave o prolungata con eventuale necessità di intervento chirurgico
Classificazione antiblastici in base al potenziale di tossicità locale
Non irritanti
Non vescicanti
(Neutri)
Alemtuzumab
Bevacizumab
Bleomicina
Cetuximab
Cladribina
Clofarabina
Crisantaspasi
Ciclofosfamide
Citarabina
Fludarabina
Gemcitabina
Ifosfamide
Melphalan
Nelarabina
Permetrexate
Pentostatina
Rituximab
Thiotepa
Trastuzumab
Infiammanti
Azacitidina
Bortezomib
Fluorouracile
Methotrexate
Raltitrexed
Esfolianti
Irritanti
Triossido
d’arsenico
Carboplatino
Etoposide
Irinotecan
Teniposide
Cisplatino
Docetaxel
Oxaliplatino
Topotecan
Daunorubicina –
liposomiale
Doxorubicinaliposomiale
Mitoxantrone
Vescicanti
Amsacrina
Dacarbazina
Dactinomicina
Daunorubicina
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitomicina
Streptozocina
Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
Busulfan
Carmustina
Treosulfan
Clormetina (Mustina)
Norme generali per il management dello stravaso
1. interrompere l’infusione del chemioterapico e disconnettere la flebo senza rimuovere
l’agocannula;
2. aspirare quanto più farmaco e sangue stravasato possibile: se l’intervento è tempestivo, il
processo ha spesso successo nelle lesioni di tipo I dove la vescicola e cioè la raccolta di
farmaco stravasato può essere aspirata, ma non ha successo nelle lesioni di tipo II, dove il
farmaco ha infiltrato i tessuti;
3. disegnare e fotografare l’area stravasata, con lo scopo di verificare l’andamento della zona
stravasata nel corso del trattamento e del follow up;
4. rimuovere l’ago;
5. applicare l’antidoto previsto dal protocollo operativo (norme specifiche);
6. sollevare l’arto per favorire il deflusso venoso;
7. somministrare un analgesico se necessario;
8. compilare la scheda di registrazione con la descrizione dell’incidente e trasmetterne una
copia al referente per il Clinical Risk Management;
9. prevedere un monitoraggio del paziente per almeno 1-2 settimane secondo le indicazioni
contenute nell’apposita scheda di registrazione, in alcuni casi, fino a 1 mese. Se è presente
ulcerazione della cute, eseguire medicazione e toilette della lesione a giorni alterni; in caso
di necrosi estesa, è consigliabile richiedere la consulenza del chirurgo plastico per i
trattamenti specifici (es. rimozione del tessuto necrotico, esecuzione di trapianto di cute,
ecc.).
Norme specifiche per farmaci non irritanti non vescicanti
Alemtuzumab
Bevacizumab
Bleomicina
Cetuximab
Cladribina
Clofarabina
Crisantaspasi
Ciclofosfamide
Citarabina
Fludarabina
Gemcitabina
Ifosfamide
Melphalan
Nelarabina
Permetrexate
Pentostatina
Rituximab
Thiotepa
Trastuzumab
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco caldo nell’area stravasata per circa 20
minuti, ogni 6 ore per le prime 24 ore. In caso di stravasi di grande
entità in cui il paziente lamenta disagio a causa dell’edema, può
essere preso in considerazione:
a) la dispersione del farmaco può essere facilitata mediante la
somministrazione di ialuronidasi per via sottocutanea
(1500 unità in 1 ml di acqua) iniettata intorno all’area della
lesione;
b) massaggiare gentilmente l’area per facilitare la dispersione.
Applicare un impacco caldo e comprimere per favorire la
naturale dispersione del farmaco.
Norme specifiche per farmaci infiammanti
Azacitidina
Bortezomib
Fluorouracile
Methotrexate
Raltitrexed
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
3. quando la reazione infiammatoria iniziale è diminuit, può essere
applicata una compressione calda per favorire la dispersione di
ogni residuo del farmaco.
4. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o
più a lungo se l’eritema persiste.
Norme specifiche per farmaci irritanti
Triossido d’arsenico
Carboplatino
Etoposide
Irinotecan
Teniposide
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
3. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o
più a lungo se l’eritema persiste.
In caso di stravasi da carboplatino, quando la reazione
infiammatoria iniziale è diminuita, può essere applicata una
compressione calda per favorire la dispersione di ogni residuo del
farmaco.
Norme specifiche per farmaci esfolianti
Cisplatino
Docetaxel
Oxaliplatino
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco caldo nell’area stravasata per circa 20
minuti, ogni 6 ore per le prime 24 ore.
3. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o
più a lungo se l’eritema persiste
In caso di stravasi estesi in cui i lpaziente lamenta disagio a causa
dell’edema, la dispersione del farmaco può essere favorita dall’uso
di ialuronidasi s.c. (1500 unità in 1 ml di acqua) iniettata intorno
all’area di lesione e massaggiare delicatamente l’area per favorire
la dispersione del farmaco.
Topotecan
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
3. applicare una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o
più a lungo se l’eritema persiste.
Daunorubicina-liposomiale
Doxorubicina-liposomiale
Mitoxantrone
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
In caso di stravasi < 5 ml, applicare localmente una crema di
idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o più a lungo se l’eritema
persiste.
In caso di stravasi > 5ml:
a) Daunorubicina-liposomiale e Doxorubicina-liposomiale:
alternare l’applicazione locale di DMSO
(dimetilsulfossido) e crema idrocortisone 1% ogni 2 ore
nelle prime 24 ore, iniziando 8 ore dopo lo stravaso e poi
quattro volte al giorno per 14 giorni.
DMSO dovrebbe essere applicato con un batuffolo di
cotone o con una garza e lasciato asciugare. La cute non
dovrebbe essere coperta per prevenire la formazione di
vescicole;
b) Mitoxantrone:alternare l’applicazione locale di DMSO e
crema idrocortisone 1% ogni 3 ore per 5-7 giorni.
DMSO (dimetilsulfossido) dovrebbe essere applicato con
un batuffolo di cotone o con una garza e lasciato asciugare.
La cute non dovrebbe essere coperta per prevenire la
formazione di vescicole.
Norme specifiche per farmaci vescicanti
Amsacrina
Dacarbazina
Dactinomicina
Daunorubicina
Doxorubicina
Epirubicina
Idarubicina
Mitomicina
Streptozocina
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
In caso di stravasi < 5 ml, alternare l’applicazione locale di
DMSO (dimetilsulfossido) e crema di idrocortisone 1% ogni 2 ore
nelle prime 24 ore, poi ogni 3 ore per i successivi 7-10 giorni.
DMSO (dimetilsulfossido) dovrebbe essere applicato con un
batuffolo di cotone o con una garza e lasciato asciugare. La cute
non dovrebbe essere coperta per prevenire la formazione di
vescicole.
In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out.
Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona
interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4
piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una
cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in
comunicazione le incisioni. Instillare 20-50 ml di soluzione
fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di
farmaco e farli uscire dalle altre incisioni.
Paclitaxel
Vinblastina
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco caldo nell’area stravasata per circa 20
minuti, ogni 6 ore per le prime 24 ore.
In caso di stravasi < 5 ml, iniettare nell’area dello stravaso 1500
unità di ialuronidasi in 1 ml d’acqua. Iniettare sottocute in più
punti intorno all’area dello stravaso e massaggiare gentilmente
l’area per favorire la dispersione del farmaco.
In caso di stravasi da Paclitaxel, applicare successivamente ai
punti 1 e 2, una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni.
In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out.
Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona
interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4
piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una
cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in
comunicazione le incisioni. Instillare 20-50 ml di soluzione
fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di
farmaco e farli uscire dalle altre incisioni.
Busulfan
Carmustina
Treosulfan
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
In caso di stravasi < 5 ml, applicare localmente una crema di
idrocortisone 1% ogni 6 ore per 7 giorni o oltre, se l’eritema
persiste.
In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out.
Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona
interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4
piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una
cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in
comunicazione le incisioni. Instillare 20-50 ml di soluzione
fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di
farmaco e farli uscire dalle altre incisioni.
Clormetina (Mustina)
1. seguire le istruzioni generali;
2. applicare un impacco freddo nell’area stravasata per circa 30
minuti, ogni 4 ore per le prime 24 ore.
In caso di stravasi < 5 ml, iniettare nell’area dello stravaso 1-3 ml
di tiosolfato di sodio 3% s.c.
Introdurre una dose di 100 mg di idrocortisone nell’area dello
stravaso.
Applicare localmente una crema di idrocortisone 1% ogni 6 ore
per 7 giorni o più a lungo se l’eritema persiste.
In caso di stravasi > 5 ml, utilizzare la tecnica del flush-out.
Tale tecnica consiste nel somministrare sottocute nella zona
interessata un anestetico locale e la ialuronidasi, quindi fare 4
piccole incisioni intorno alla zona interessata. Utilizzare una
cannula a punta tonda con fori laterali per mettere in
comunicazione le incisioni. Instillare 20-50 ml di soluzione
fisiologica da ogni incisione in modo da eliminare i residui di
farmaco e farli uscire dalle altre incisioni.
Follow up
Farmaci vescicanti/necrotizzanti:
rivalutare il paziente dopo 3-7-14 giorni.
Farmaci irritanti:
rivalutare il paziente dopo 7-14 giorni.
Farmaci non irritanti non vescicanti / infiammanti:
rivalutare il paziente al successivo ciclo di chemioterapia o al successivo appuntamento
ambulatoriale.
Stravasi e accessi venosi centrali
I farmaci istolesivi se non opportunamente diluiti danneggiano l’intima della parete venosa
provocando flebiti croniche. L’effetto vescicante sulla parete venosa di una vena centrale è quindi
solo diluito fino a non avere normalmente manifestazione clinica. Non è però possibile affermare
che non vi siano manifestazioni di stravaso di chemioterapico antiblastico con l’impiego di un
accesso venoso centrale. In realtà queste avvengono per lo più per malfunzionamento del catetere
conseguenti a complicanze meccaniche.
Cause di stravaso in catetere venoso centrale
Fibrin-sleeve
è quella maglia di fibrina che può avvolgere il catetere e consentire il
reflusso del farmaco fino al sottocute. Segni di malfunzionamento sono: parziale o
totale occlusione del catetere, impossibilità a prelevare sangue dal CVC, possibile
stravaso in corrispondenza del sito di inserzione del catetere e/o lungo il tunnel
sottocutaneo durante l’infusione tramite CVC. In caso di stravaso il paziente
potrebbe avvertire la sensazione di bruciore, nel qual caso l’operatore sospenderà
immediatamente l’infusione ed avvertirà il medico.
Pinch-off
lesione meccanica del catetere fino alla rottura completa, per compressione tra
clavicola e prima costa. Segni di malfunzionamento: presenza di dolore
sottoclaveare all’infusione sotto pressione; deformazione del profilo del catetere
alla radiografia. Non somministrare alcun tipo di farmaci, attendere radiografia.
Dislocazione del reservoir (Port) spostamento della camera di infusione del catetere dalla sua originaria sede di
impianto.Può inoltre avvenire la rotazione o il ribaltamento del reservoir. Segni di
malfunzionamento: sono soprattutto da riferirsi a difficoltà di posizionamento
dell’ago di Huber: si deve procedere assolutamente ad una indagine radiologica.
Disconnessione del reservoir
complicanza che può verificarsi per eccessiva pressione durante i lavaggi
soprattutto con siringhe troppo piccole. Segni di malfunzionamento: dolore e
bruciore durante i lavaggi del Port. Anche in questo caso è da effettuare un’indagine
radiologica.
Kit per lo stravaso
I kit per lo stravaso devono essere disponibili nelle aree deputate alla somministrazione della terapia
chemioterapica.
Il kit deve comprendere:
1x10 soluzione ialuronidasi 1500 ui
1x15g crema idrocortisone 1%
5x10 ml soluzione NaCl 0.9%
5x10 ml soluzione fisiologica
1x100 ml DMSO 50% o 97%
Aghi 25G e 21 G
Cotone
Garze sterili
Penna a punta morbida
In caso di somministrazione di clormetina (mustina), il kit deve prevedere la presenza di una
soluzione di sodio tiosolfato.
Devono inoltre essere prontamente disponibili:
una sorgente fredda (ghiaccio);
una sorgente calda;
linee guida per il management dello stravaso dei chemioterapici;
scheda di notifica spandimento accidentale chemioterapico;
scheda di registrazione stravaso chemioterapico.
ALLEGATI
SCHEDA DI NOTIFICA DI SPANDIMENTO ACCIDENTALE
Alla cortese attenzione
- DIREZIONE SANITARIA
- RESPONSABILE PREVENZIONE - PROTEZIONE
- MEDICO COMPETENTE
Oggetto : notifica di spandimento accidentale di chemioterapico nella U.O. di _________________
Come da legislazione vigente, (D.Lgs. 626/’94, art. 67), provvedo a notifIcarvi l'incidente
avvenuto all'interno dell'area controllata in data _______ , alle ore _______ con spandimento /
dispersione di _______________ alla concentrazione ________________
La quantità stimata di prodotto in oggetto è di circa ______________ ml
Gli operatori coinvolti sono :
____________________________
____________________________
Descrizione delle modalità dell'accaduto:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................
Interventi di bonifica messi in atto
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Restando a disposizione per ulteriori chiarimenti, ringrazio per l’attenzione.
Il Direttore della U.O.
SCHEDA DI REGISTRAZIONE DI STRAVASO DI CHEMIOTERAPICO
Paziente: __________________________________________
Farmaco utilizzato: __________________________________
Presunta quantità stravasata: ___________________________
L’incidente è stato osservato subito?
SI
NO
In caso affermativo, dopo quanto tempo? _________________
Chi si è accorto dell’insorgenza dello stravaso?
Paziente
Infermiere
Descrizione del sito di stravaso prima di iniziare il trattamento:
Eritema:
Gonfiore:
assente
assente
lieve
moderato
lieve
moderato
grave
grave
Altre osservazioni: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Il paziente riferisce:
Dolore:
Bruciore:
assente
assente
lieve
moderato
lieve
moderato
grave
grave
Sito dello stravaso: ________________________________________________________________
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Dimensioni dello stravaso: __________________________________________________________
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Modalità di intervento
Trattamento applicato come da protocollo?
SI
NO
Utilizzo di altre sostanze non comprese nel protocollo:
Farmaci: ______________________________________________
Posologia: _____________________________________________
FLOW CHART GESTIONE STRAVASO
PRESENZA DI STRAVASO
1. interrompere l’infusione del chemioterapico e disconnettere la flebo senza
rimuovere l’agocannula;
2. aspirare quanto più farmaco e sangue stravasato possibile: se l’intervento è
tempestivo, il processo ha spesso successo nelle lesioni di tipo I dove la vescicola
e cioè la raccolta di farmaco stravasato può essere aspirata, ma non ha successo
nelle lesioni di tipo II, dove il farmaco ha infiltrato i tessuti;
3. disegnare e fotografare l’area stravasata, con lo scopo di verificare l’andamento
della zona stravasata nel corso del trattamento e del follow up;
4. rimuovere l’ago;
5. applicare l’antidoto previsto dal protocollo operativo (norme specifiche);
6. sollevare l’arto per favorire il deflusso venoso;
7. somministrare un analgesico se necessario
Norme specifiche per il management dello stravaso
Documentare lo stravaso e
Programmare il follow up
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