CRF Follow-up 12 mesi - centri sottoprogetto (di appoggio)

CRF CARTACEA DI APPOGGIO
NB: la raccolta dati può essere fatta esclusivamente su web
Studio BLITZ AF
Scheda Follow up a 12 mesi
(Centri partecipanti al sottoprogetto)
Ospedale/Unità Operativa
Città
Codice Ospedale e UO
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DATI DEL PAZIENTE
Codice paziente |__|__|__|__|__|
Iniziali Cognome e Nome |___|___| Sesso O M O F
Data di nascita |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
FOLLOW-UP A 12 MESI
Visita effettuata
 no  sì, se SI, data visita |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
se NO:
 Paziente deceduto
 Paziente non rintracciato§
 Paziente ricoverato§
 Follow-up telefonico§
 Ritiro consenso§
§ informazione ricevuta in data |__|__| |__|__| |__|__|__|__| (se non rintracciato data in cui il paziente risultava vivo)
Se paziente deceduto
data decesso |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Causa del decesso O Cardiovascolare
O Non cardiovascolare
O Non nota
Se Cardiovascolare: O SCA
O Scompenso cardiaco
O Aritmia
O Stroke ischemico*
O Stroke emorragico*
O Emorragia sistemica*
O Embolia sistemica*
O Altra CV ___________________
*Specificare la terapia anticoagulante al momento dell’evento
O Warfarin
NAO:
O Dabigatran O Rivaroxaban O Apixaban O Edoxaban
O EBPM
O Eparina non frazionata
O Antiaggregante piastrinico
O Doppia antiaggregazione
O Nessuna
Se Non Cardiovascolare: specificare________________________________
PAS/PAD (mmHg) |__|__|__| / |__|__|__|
ECG (effettuato durante la visita)
ECG eseguito O No O Sì
Ritmo O sinusale
O FA
Frequenza ventricolare |__|__|__| bpm
O PM
O FA+PM
O Altro
SINTOMI ATTRIBUIBILI ALLA FA (SOLO SE RITMO =FA)
Sono presenti sintomi attribuibili alla FA? O No O Sì
Se sì: EHRA score 1 O II O III O IV
Sintomi: Palpitazioni
 Sincope
 Dispnea
 Dolore toracico  Malessere generale
 Vertigini
 Stanchezza
 Ansia
 Altro
BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del 18.01.2017
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CLASSIFICAZIONE DELLA FA2
Tipo di FA: O Parossistica
O Persistente
O Persistente di lunga durata
O Permanente
O non noto
INTERVENTI PER FA DURANTE IL FOLLOW-UP
CARDIOVERSIONE ELETTRICA
O no O sì
Se sì, O 1
O non noto
O >1 O non noto
CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA
O no O sì
Se sì, O 1
O non noto
O >1 O non noto
ABLAZIONE
O no O sì O non noto
Se sì, sede
 Ablazione nodo AV
 Ablazione vene polmonari
IMPIANTO DEVICE
O no O sì O non noto
Se sì, tipo
O Bicamerale
O CRT
O Monocamerale
O CRT-D
O ICD
CONTROLLO FARMACOLOGICO DELLA FREQUENZA
O no O sì O non noto
Se sì, Farmaci utilizzati
 Amiodarone
 Betabloccanti
 Digitale
 Verapamil/Diltiazem
 Altro, specificare____________________
ALTRE PROCEDURE EFFETTUATE DURANTE IL FOLLOW-UP
Procedura
Coronarografia
Chirurgia valvolare
Chiusura auricola
TAC cardiaca
RM cardiaca
Scintigrafia miocardica
Studio elettrofisiologico
Non effettuata
Effettuata
Numero procedure
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
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EVENTI DURANTE IL FOLLOW UP
O Nessuno O Non Noto
Per ciascun evento occorso compilare una sezione evento
Evento [1]
Data evento |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Tipo evento:
 Ricorrenza di FA
 Ictus ischemico
 TIA
 Embolia periferica
 TVP/Embolia Polmonare
 Emorragia cerebrale
3
 Emorragia maggiore :  gastrointestinale  urogenitale  muscolocutanea  nasale
 Emorragia minore
 SCA
 PCI
 CABG
 Scompenso cardiaco
 Trapianto cardiaco
 Altro evento CV, specificare________________________________
 Altro evento non CV, specificare________________________________
 Ospedalizzazione per causa non nota
Richiesto ricovero: O no O sì
BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del 18.01.2017
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Evento [2]
Data evento |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Tipo evento:
 Ricorrenza di FA
 Ictus ischemico
 TIA
 Embolia periferica
 TVP/Embolia Polmonare
 Emorragia cerebrale
 Emorragia maggiore3:  gastrointestinale  urogenitale  muscolocutanea  nasale
 Emorragia minore
 SCA
 PCI
 CABG
 Scompenso cardiaco
 Trapianto cardiaco
 Altro evento CV, specificare________________________________
 Altro evento non CV, specificare________________________________
 Ospedalizzazione per causa non nota
Richiesto ricovero: O no O sì
Evento [3]
Data evento |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Tipo evento:
 Ricorrenza di FA
 Ictus ischemico
 TIA
 Embolia periferica
 TVP/Embolia Polmonare
 Emorragia cerebrale
 Emorragia maggiore3:  gastrointestinale  urogenitale  muscolocutanea  nasale
 Emorragia minore
 SCA
 PCI
 CABG
 Scompenso cardiaco
 Trapianto cardiaco
 Altro evento CV, specificare________________________________
 Altro evento non CV, specificare________________________________
 Ospedalizzazione per causa non nota
Richiesto ricovero: O no O sì
TRATTAMENTO ANTI-TROMBOTICO AL MOMENTO DEL FOLLOW-UP
Inizio visita
Dose
Fine visita
giornaliera
(mg/die)


Nessuna terapia
Anticoagulanti orali


Warfarin
Se barrato ultimo
Se barrato ultimo
INR |__|,|__|
INR |__|,|__|


Dabigatran


Rivaroxaban


Apixaban


Edoxaban
Altri antitrombotici
ASA
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Ticlopidina
Eparina non frazionata
Eparina bpm
Fondaparinux
Altro









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BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del 18.01.2017
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





Dose
giornaliera
(mg/die)
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CRF CARTACEA DI APPOGGIO
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Se iniziato trattamento con NAO dopo la dimissione (arruolamento BLITZ AF), specificare motivo:
 INR labile
 Difficoltà ad effettuare INR
 Preferenza del paziente
 Evento ischemico durante trattamento con antagonisti vit K
 Necessità di trattamento che interferisce con antagonisti vit K
 Pregressa emorragia
 Altro___________________________
TRATTAMENTO CON ANTICOAGULANTI ORALI SOSPESO
(tra la visita di arruolamento BLITZ AF e l’attuale oppure nel corso dell’attuale visita)
 no  si
Se si, motivo di sospensione
 Doppia antiaggregazione
 Rifiuto del paziente
 Scarsa compliance del paziente
 Paziente non ritenuto idoneo dal medico
 Ictus
 Emorragia
 Intervento chirurgico recente/programmato
 Presenza di ulcere/sanguinamento in atto/patologie o procedure che possono produrre sanguinamento
 Anemia
 Insufficienza renale
 Disfunzione epatica
 Paziente anziano senza adeguato supporto/Alcolismo/ Psicosi
 Demenza
 Neoplasia maligna
 Altro, specificare _________________________________________________________
ALTRO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO)
Nessuna terapia
Amiodarone
Propafenone
Disopiramide
Flecainide
Chinidina
Sotalolo
Digitale
Calcio antagonisti non diidropiridinici
Altro antiaritmico ,Specificare ___________
ACE-inibitori
Betabloccanti
Sartani
Ranolazina
Diuretici
Antialdosteronici
Inizio visita
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


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BLITZ AF Scheda follow-up a 12 mesi - Versione del 18.01.2017
Fine visita
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


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CRF CARTACEA DI APPOGGIO
NB: la raccolta dati può essere fatta esclusivamente su web

Statine

Insulina

Ipoglicemizzanti orali

Levotiroxina

Tapazole

Beta agonisti






Qualità della vita: Questionario EQ-5D-5L
Far compilare al paziente il questionario ed inserire le risposte alle domande.
EQ-5D-5L compilato: O Sì O No
Capacità di movimento:
O Non ho difficoltà nel camminare
O Ho lievi difficoltà nel camminare
O Ho moderate difficoltà nel camminare
O Ho gravi difficoltà nel camminare
O Non sono in grado di camminare
O Non risponde
Cura della persona:
O Non ho difficoltà nel lavarmi o vestirmi
O Ho lievi difficoltà nel lavarmi o vestirmi
O Ho moderate difficoltà nel lavarmi o vestirmi
O Ho gravi difficoltà nel lavarmi o vestirmi
O Non sono in grado di lavarmi o vestirmi
O Non risponde
Attività abituali:
O Non ho difficoltà nello svolgimento delle attività abituali
O Ho lievi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali
O Ho moderate difficoltà nello svolgimento delle attività abituali
O Ho gravi difficoltà nello svolgimento delle attività abituali
O Non sono in grado di svolgere le mie attività abituali
O Non risponde
Dolore o fastidio:
O Non provo alcun dolore o fastidio
O Provo lieve dolore o fastidio
O Provo moderato dolore o fastidio
O Provo grave dolore o fastidio
O Provo estremo dolore o fastidio
O Non risponde
Ansia o depressione:
O Non sono ansioso/a o depresso/a
O Sono lievemente ansioso/a o depresso/a
O Sono moderatamente ansioso/a o depresso/a
O Sono gravemente ansioso/a o depresso/a
O Sono estremamente ansioso/a o depresso/a
O Non risponde
La sua salute oggi è:
|__|__|__|
O Non risponde
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NOTE COMPILAZIONE:
1
European Heart Rhythm Association score: ERHA 1: nessun sintomo; EHRA II: Sintomi lievi (non limitazioni
delle normali attività quotidiane); EHRA III: Sintomi severi (limitazioni delle normali attività quotidiane); EHRA
IV: Sintomi invalidanti (impossibili le normali attività quotidiane).
2
FA Permanente: forma accettata dal paziente (e dal medico) per cui non vengono intrapresi interventi di controllo
del ritmo. Nel caso in cui venga adottata una strategia di controllo del ritmo l’aritmia deve essere riclassificata
come “Persistente di lunga durata”.
FA Persistente di lunga durata: forma con durata >1 anno nel momento in cui viene adottata una strategia di
controllo del ritmo.
FA Persistente: forma di durata > 7 giorni o che necessita di cardioversione elettrica o farmacologica per il
ripristino del ritmo
FA Parossistica:forma che termina spontaneamente in genere entro le 48 ore. Gli episodi parossitici possono
durare anche fino a 7 giorni
3
Emorragia clinicamente manifesta con riduzione dell’emoglobina ≥ 2g/dL oppure che richiede trasfusione o
ospedalizzazione (oppure emorragia fatale)
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