complesso ospedaliero s - Azienda Ospedaliera San Giovanni

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U.O. FARMACI
Modulo di Informazione Scientifica e Farmacia Clinica
COMPLESSO OSPEDALIERO S . GIOVANNI - ADDOLORATA
Alla U.O. FARMACI
SEDE
( timbro e codice U.O. )
Richiesta motivata per singolo paziente per farmaci inseriti in PTO con limitazioni d’uso
( da allegare alla modulistica ordinaria )
Si richiede per il paziente Sig. .........................................................................................................
sesso M F
età..........
FARMACO : ....................................................................................................................................
( Denominazione / Forma farmaceutica / Dosaggio )
QUANTITA’ RICHIESTA : ...............................................................................................................
Posologia giornaliera :..........................
Durata presunta trattamento : gg ................................
Motivazione della richiesta
Patologia prevista dalle note PTO ( specificare ) : .........................................................................
.........................................................................................................................................................
Prescrizione su consulenza specialistica ( specificare ) : .............................................................
.........................................................................................................................................................
Altra motivazione ( specificare ) : ..................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Il Medico prescrivente
Data .................................
...................................
( timbro e firma )
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