mod Iscrizione Effettivi

SCHEDA d’ISCRIZIONE - EFFETTIVI
(entro l’ 8 settembre 2012)
cognome__________________________________________________
nome_____________________________________________________
nato/a a______________________________il_________________
residente a______________________________________________
via____________________________n._________ cap___________
tel._______________________cell._________________________
email____________________________________________________
titolo di studio_____________________________________________
X
flautista
X
formazione cameristica (specificare lo strumento e gli strumenti e strumentisti del gruppo)
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___________________________________________________________
___________________________________________________________
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.- allego quota d'iscrizione di euro 50,00 (ricevuta del bonifico bancario)
via mail invio:
-
breve curriculum artistico personale
-
programma di studio
-
eventuali brani con utilizzo di elettronica: descrizione tecnica del sistema utilizzato per la
parte elettronica (scheda tecnica)
-
altro
materiale
________________________________
(specificare
dettagliatamente
l'eventuale altro materiale)
dichiaro di accettare incondizionatamente gli articoli del presente regolamento.
In particolare autorizzo l'Associazione Musicale Diapason:
al trattamento dei dati personali (d.lgs. 196/2003);
a dare pubblico risalto all'iniziativa in oggetto;
a utilizzare liberamente in tutto o in parte il materiale fotografico e fonografico realizzato durante
l'intera iniziativa.
data______________________ firma_______________________________
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