Partorire senza dolore Questo opuscolo le darà alcune informazioni sul dolore del parto e sulla possibilità di ridurlo o abolirlo. Chi la seguirà durante il travaglio le darà informazioni dettagliate sulle diverse tecniche di sollievo dal dolore disponibili presso il suo ospedale. Noi speriamo che grazie a una migliore conoscenza dei metodi a sua disposizione e, se necessario, grazie a una efficace diminuzione del dolore, la nascita del suo bambino sarà per lei un’esperienza positiva. Cosa si sente durante il travaglio? Verso la fine della gravidanza può talvolta capitarle di sentire l’utero contrarsi. Con l’inizio del travaglio le contrazioni diventano regolari e sempre più intense, provocando dolori che in un primo momento assomigliano a forti dolori mestruali, che tendono ad aumentare man mano che il travaglio va avanti. L’intensità del dolore non è sempre uguale. Il primo travaglio è di solito il più lungo e il più doloroso. Può essere necessario farlo iniziare artificialmente, oppure accelerarlo se è lento: questi interventi possono renderlo più doloroso. Oltre il 90% delle donne chiede qualche tipo di sollievo dal dolore. Preparazione al parto È importante frequentare i corsi di preparazione al parto tenuti dalle ostetriche dell’ospedale dove partorirà. Le ostetriche le insegneranno molte cose sulla gravidanza, sul travaglio e sulle cure da dedicare al neonato. Le spiegheranno cosa succederà durante il ricovero, quali interventi potranno rendersi necessari e per quali motivi. Sapere ciò che può accadere durante il travaglio l’aiuterà a rilassarsi e a controllare meglio la situazione. Per lo stesso motivo sarà utile che lei visiti l’ospedale. Durante la gravidanza i fisioterapisti e le ostetriche le insegneranno a controllare il respiro e ad affrontare le contrazioni. Le insegneranno a muoversi meglio, ad assumere posizioni corrette nel lavoro e anche a rilassarsi, alleviando i possibili dolori di schiena che accompagnano e seguono la gravidanza. Durante i corsi le verranno descritte le tecniche oggi disponibili per alleviare o abolire il dolore. Se vorrà saperne di più, o conoscere le tecniche più adatte a lei, chieda di parlare con l’anestesista. Gli anestesisti sono i medici che fanno l’anestesia (anche l’epidurale) e che sapranno consigliarla sulle altre tecniche disponibili per alleviare il dolore. In alcuni ospedali gli anestesisti tengono lezioni alle mamme e ai papà in attesa. Quali sono le tecniche usate per alleviare il dolore? Ci sono diversi metodi che possono aiutarla ad affrontare il dolore. Il sostegno di un compagno comprensivo è prezioso. Il rilassamento è importante; a volte anche tenersi in movimento è utile. Bagni caldi e massaggi, particolarmente alla schiena, aiuteranno a rilassarsi e a ridurre il dolore. Anche la musica può essere utile. È difficile conoscere in anticipo la tecnica più adatta al suo caso. L’ostetrica che la seguirà durante il travaglio è la persona più idonea per darle un consiglio. Qui sotto troverà la descrizione di alcune tecniche che le potrebbero venire proposte Tecniche alternative Ci sono diversi modi per aiutarla ad affrontare il dolore, specialmente nelle prime fasi del travaglio. Il suo compagno le potrà essere di aiuto con alcuni di questi metodi. Per quanto il loro effetto antidolorifico non sia del tutto certo, per alcune persone queste tecniche sono di grande aiuto. Potrà chiedere se il suo ospedale mette a disposizione uno di questi metodi: • Aromaterapia • Ipnosi • Omeopatia • Fitoterapia • Riflessologia • Agopuntura. Stimolazione Nervosa Elettrica Transcutanea (TENS) • • • Una lieve corrente elettrica viene fatta passare attraverso quattro placche adesive poste sulla schiena, provocando un senso di pizzicore. Lei stessa potrà controllare l’intensità della corrente. Questa tecnica è talvolta utile all’inizio del travaglio, specialmente per attenuare il mal di schiena. Procurandosi uno di questi apparecchi, le sarà possibile usarlo già a casa. Alcuni ospedali li affittano. Non hanno effetti dannosi sul bambino. Per quanto sia possibile controllare il dolore del travaglio con il solo aiuto della TENS, è molto probabile che nelle fasi successive sia necessario ricorrere ad altri metodi. Entonox (Miscela di gas: 50% Protossido d’azoto e 50% Ossigeno. Chiamato anche “gas”) • • • • • • Si respira la miscela di gas attraverso una maschera o un boccaglio. È semplice da usare; agisce rapidamente e l’effetto scompare in pochi minuti. A volte provoca un po’ di stordimento o nausea di breve durata. Non danneggia il bambino; inoltre la miscela contiene più ossigeno dell’aria, il che può essere vantaggioso per lei e il suo bambino. Non elimina completamente il dolore, ma è di aiuto. Può essere usata in ogni momento durante il travaglio. Lei controlla la quantità di gas che respira, ma l’effetto massimo si ottiene usandolo nei momenti giusti. Dovrà iniziare a respirare il gas non appena si accorge che la contrazione sta arrivando; in questo modo otterrà il massimo effetto quando il dolore è maggiore. Non dovrà usare il gas negli intervalli fra una contrazione e l’altra né per lunghi periodi, perché questo potrebbe darle un certo stordimento o un senso di calore sgradevole. In alcuni ospedali vengono dati insieme al gas altri farmaci antidolorifici, che però possono provocare sonnolenza. Petidina • • • • • • • Viene di solito somministrata con un’iniezione intramuscolare. Può dare sonnolenza, ma allo stesso tempo le farà sentire meno il dolore. Può provocare nausea, ma in tal caso le verrà dato qualcosa per attenuarla. Può provocare sonnolenza nel bambino, ma alla nascita gli può venir dato un antidoto. Se la petidina viene somministrata poco prima del parto, l’effetto sul bambino è molto lieve. Ritarda lo svuotamento dello stomaco, e questo può essere un rischio se per qualche motivo diventasse necessaria un’anestesia generale. Se le è stata somministrata petidina non dovrà mangiare ed è meglio non partorire “in acqua”, cioè nella vasca da parto. Può ritardare l’inizio dell’allattamento al seno. Ha meno effetto sul dolore dell’Entonox. Sebbene la petidina sia meno efficace del gas, molte mamme dicono che si sentono più rilassate e in grado di affrontare meglio il dolore. Alcune mamme invece la trovano insoddisfacente. Per ottenere un effetto più rapido si può somministrare anche direttamente in vena. Alcuni ospedali usano un piccolo apparecchio (chiamato Patient Controlled Analgesia, PCA, cioè Analgesia Controllata dal Paziente) che permette alla mamma di somministrarsi da sola piccole dosi di farmaco quando ne sente il bisogno. Altri farmaci per iniezione Le ostetriche sono autorizzate ad usare la petidina, ma altri farmaci simili sono stati usati per alleviare il dolore del travaglio. Vale la pena di menzionare la diamorfina, il fentanile e il metamizolo, che secondo alcuni danno un miglior controllo del dolore. Agiscono in maniera simile alla petidina. L’ epidurale • • • • • • E' praticata attraverso una cannula sottilissima inserita nella schiena. È il metodo più complesso ed è messa in atto da un medico anestesista. Ha minimi effetti sul bambino. Esiste un modesto rischio di mal di testa. Può provocare una caduta della pressione del sangue. È un metodo estremamente efficace di sollievo dal dolore. Quando si può fare l’epidurale? La maggior parte delle persone può sottoporsi tranquillamente all’epidurale, ma in qualche caso (alcune complicazioni della gravidanza e i disturbi della coagulazione del sangue) non può essere praticata. Se il travaglio è lungo o complicato, la sua ostetrica o il suo medico ostetrico possono consigliarle l’epidurale. In queste circostanze può essere di aiuto sia per lei che per il bambino. In cosa consiste? Per prima cosa è necessaria una fleboclisi, cioè un’infusione di liquidi in una vena del braccio. La fleboclisi è spesso necessaria nel corso del travaglio anche per altri motivi. Poi le sarà chiesto di curvare la schiena stando stesa su un fianco o seduta. La schiena verrà disinfettata e le verrà fatta una piccola iniezione di anestetico locale nella pelle: in questo modo non sentirà dolore quando verrà fatta l’epidurale. Nella schiena verrà inserito un tubicino morbido, vicino ai nervi che portano il dolore proveniente dall’utero. L’anestesista avrà cura di non pungere la membrana che avvolge il midollo spinale, perché in questo caso lei potrebbe avere mal di testa dopo il parto. È perciò importante che lei stia ferma mentre l’anestesista fa l’epidurale; quando però il tubicino sarà a posto lei potrà muoversi liberamente. Attraverso il tubicino sarà possibile iniettare farmaci antidolorifici quando necessario, oppure in continuazione con una pompa. Mentre l’epidurale comincia a fare effetto, l’ostetrica controllerà a intervalli regolari la pressione del sangue. L’anestesista e l’ostetrica controlleranno anche il regolare funzionamento dell’epidurale. Di solito ci vogliono circa 20 minuti perché faccia effetto; a volte però non funziona subito perfettamente e richiede qualche aggiustamento. Quali sono gli effetti? • • • • • • • • • • Oggi è di solito possibile alleviare il dolore senza provocare né perdita di sensibilità né pesantezza alle gambe. In altre parole, lei potrà muoversi e camminare anche con l’epidurale. L’epidurale non dovrebbe provocarle né nausea né sonnolenza, in genere non ritarda lo svuotamento dello stomaco. A volte può provocare una caduta della pressione del sangue; questo è il motivo per cui viene messa una fleboclisi. È possibile che lei avverta un brivido all’inizio, che di solito cessa rapidamente. Può prolungare il secondo stadio del travaglio e diminuire il suo bisogno di “spingere”, ma un po’ alla volta l’utero spingerà comunque fuori il bambino. Diminuisce molto lo stress del travaglio, e questo è un bene per il bambino. L’allattamento al seno non è alterato; anzi a volte è avvantaggiato. La probabilità di avere mal di testa dopo l’epidurale è di un caso ogni 100; le statistiche però variano da ospedale a ospedale e quindi lei farà bene a informarsi. Il mal di testa può essere curato. Il mal di schiena è comune durante la gravidanza e spesso continua anche dopo, quando la madre accudisce il bambino. Oggi sappiamo che l’epiduralei non provoca mal di schiena di lunga durata, anche se è possibile che persista una dolore locale per uno o due giorni. Circa una madre su 2000 avverte pizzicore o formicolii lungo una gamba dopo aver avuto il bambino. Questi problemi sono probabilmente dovuti al parto stesso, piuttosto che all’epidurale. Altri, più seri problemi capitano ancor più raramente. Cosa succede se diventa necessario un intervento? Se si rende necessario un intervento, come un parto cesareo oppure un parto con la ventosa, sarà possibile evitare l’anestesia generale, dal momento che spesso può essere usata l’epidurale. Nel tubicino si può iniettare un anestetico locale più forte o altri farmaci antidolorifici, così da ottenere un’anestesia adeguata. Questa tecnica è più sicura per lei e per il bambino. Che cos’è la spinale? L’epidurale agisce piuttosto lentamente, soprattutto nella fase avanzata del travaglio. Se invece i farmaci antidolorifici vengono iniettati direttamente nel liquido che circonda i nervi del midollo spinale, l’effetto è molto più rapido. Questa è chiamata “anestesia spinale”. Per la spinale si usa un ago molto più sottile che per l’epidurale, così il rischio del mal di testa è modesto. In alcuni ospedali la spinale, da sola o insieme all’epidurale, viene usata per alleviare il dolore del parto e l’anestesia spinale è comunemente impiegata per il taglio cesareo. Bibliografia Vantaggi e svantaggi dei diversi metodi di riduzione del dolore • • • • • • • • • • • Chamberlain G, Wraight A, Steer P, eds. Pain and its relief in childbirth:The results of a national survey conducted by the National Birthday Trust. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1993:pp49-67. Melzack R, Taenzer P, Feldman P, Kinch RA. Labour is still painful after prepared childbirth training. Can Med Assoc J 1981;125:357-63. Keirse MJNC, Enkin M, Lumley J. Support from caregivers during childbirth. In: The Cochrane Pregnancy and Childbirth Database. The Cochrane Collaboration and Update Software, 1995; issue 1. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmén A, Jouppila R. Parturients’ assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. International Journal of Obstetric Anesthesia 1994;3:193-8. Carrol D, Tramer M, McQuay H et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systemic review. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:169-75. Nikkola EM, Ulla UE, Penti OK et al. Intravenous fentanyl PCA during labour. Can J Anaesth 1997;44:1248-55. Holdcroft A, Morgan M. An assessment of the analgesic effect in labour of pethidine and 50 per cent nitrous oxide in oxygen (Entonox).J Obstet Gynaecol Br Commonw 1974;81:603-7. Ross JA, Tunstall ME, Campbell D et al. The use of 0.25% isoflurane premixed in 50% nitrous oxide and oxygen for pain relief in labour. Anaesthesia 1999;54:1166-72. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:968-72. Harrison RF, Shore M, Woods T, Mathews G, Gardiner J, Unwin A. A comparative study of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), Entonox, pethidine + promazine and lumbar epidural for pain relief in labour. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66:9-14. Wee MYK, Hasan MA, Thomas TA, Isoflurane in labour. Anaesthesia 1993;48:369-72. Effetti dell’ epidurale sul travaglio e sul parto. • • Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JFR, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labour. (A meta-analysis of 9 randomised trials.) JAMA 1998;280:2105-10. Zhang J, Klebanoff MA, DerSimonian R. Epidural analgesia in association with duration of labor and mode of delivery: A quantitative review. Am J Obstet Gynecol 1999;180:970-7. Effetti sul bambino • • • • Reynolds F. ed: Effects on the baby of maternal analgesia and anaesthesia. London, WB Saunders 1993. Huch A, Huch R, Schneider H, Rooth G. Continuous transcutaneous monitoring of fetal oxygen tension during labour. Br J Obstet Gynaecol 1977;84(Suppl. 1):1-39. Belfrage P, Boreus LO, Hartvig P et al. Neonatal depression after obstetrical analgesia with pethidine: the role of the injection-delivery time interval and of the plasma concentrations of pethidine and norpethidine. Acta Obstet Gynecol Scand 1981;60:43-9. Hamza J, Benlabed M, Orhant E, Escourrou P, Curzi-Dascalova L, Gaultier C. Neonatal pattern of breathing during active and quiet sleep after maternal administration of meperidine. Pediatr Res 1992;32:412-6. • Weiner PC, Hogg MJ, Rosen M. Effects of naloxone on pethidine induced neonatal depression. BMJ 1977;2:228-31. Crowell MK, Hill PD, Humerick SS. Relationship between obstetric analgesia and time of effective breast feeding. Journal of Nurse-Midwifery 1994;39:150-6. Kotelko DM, Faulk DL, Rottman RL, et al. A controlled comparison of maternal analgesia: effects on neonatal nutritional sucking behavior. Anesthesiology 1995;83:A927. Hirose M, Hara Y, Hosokawa T, Tanaka Y. The effect of postoperative analgesia with continuous epidural bupivacaine after cesarean section on the amount of breast feeding and infant weight gain. Anesth Analg 1996;82:1166-9. • • • Effetti sul tratto gastro intestinale • Petring OU, Adelhof B, Erinmadsen J, Angelo H, Jelert H. Epidural anaesthesia does not delay early postoperative gastric emptying in man. Acta Anaesthesiol Scand 1984;28:393-5. Nimmo WS, Wilson J, Prescott LF. Narcotic analgesia and delayed gastric emptying during labour. Lancet 1975;i:890-3. • Incidenza di complicazioni i. • Effetti sulla mobilità Russell R, Reynolds F. Epidural infusion of low-dose bupivacaine and opioid in labour. Does reducing motor block increase the spontaneous delivery rate? Anaesthesia 1996;51:266-73. Collis RE, Davies DWL, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural with standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995;345:1413-6. • ii. • Cefalea Gleeson C, Reynolds F. Accidental dural puncture rates in UK obstetric practice. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998;67:242-6. Paech MJ, Godkin R, Webster S. Complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective analysis of 10995 cases. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998;7:5-11. • iii. • • • • L’epidurale non è causa di mal di schiena Russell R, Dundas R, Reynolds F. Long term backache after childbirth: prospective search for causative factors. BMJ 1996;312:1384-8. Breen TW, Ransil BJ, Groves P, Oriol NE. Factors associated with back pain after childbirth. Anesthesiology 1994;81:29-34. Macarthur A, Macarthur C, Weeks S. Epidural anesthesia and long term back pain after delivery: a prospective cohort study. BMJ 1995;311:1336-9. Loughnan BA, Carli F, Romney M, Dore C, Gordon H. The influence of epidural analgesia on the development of new backache in primiparous women: report of a randomized controlled trial. International Journal of Obstetric Anesthesia 1997;6:203-4. Complicazioni neurologiche del parto. • • Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI. Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995;75:522-6. Paech MJ, Godkin R, Webster S. Complications of obstetric epidural analgesia and anaesthesia: a prospective analysis of 10995 cases. International Journal of Obstetric Anesthesia 1998;7:5-11. • Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L. Neurological complications in obstetric regional anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 2000;9:99-124. Le informazioni contenute in questo opuscolo si basano su evidenze scientifiche; alcune delle pubblicazioni scientifiche sono elencate alle pagine 10 e 11. Ulteriori informazioni sono contenute in una video-cassetta dal titolo Coping with Labour Pain, prodotta dalla Obstetric Anaesthetists’ Association. Le ostetriche o l’anestesista possono dirle come ottenerla. Esiste anche un opuscolo dal titolo Deciding to have an Epidural, edito dalla Portex, che contiene informazioni più dettagliate sulla peridurale e sulla spinale.