POLIMIALGIA REUMATICA

POLIMIALGIA REUMATICA
La polimialgia è una condizione infiammatoria
muscoloscheletrica di incerta eziologia, ad
elevata incidenza e spesso a carattere
stagionale. In particolare alcuni autori
descrivono, per mezzo di studi ecografici o di
risonanza magnetica, la presenza in tali
pazienti (70-100% dei casi) di flogosi articolare
(sinovite) di spalle ed anche, e nelle borse
(borsite) subacromiale e trocanterica.
L' età media di insorgenza è di 70 anni (range
50-90 anni), con un rapporto femmine/ maschi
di 2/1 ed esordio acuto o insidioso.
Sono riportati alcuni fattori eziologici quali una
predisposizione genetica; alterazioni della
secrezione endocrina (es. cortisolo); verosimili
infezioni predisponenti, il cui agente però non
è ancora ben identificato.
Inoltre studi bioptici dimostrano che i pazienti
polimialgici variabilmente presentano processi
infiammatori di origine vascolare, è infatti ben
nota l'associazione con l'arterire di Horton
(vedi oltre).
La polimialgia reumatica si presenta con
febbre e perdita di peso in più della metà dei
casi. Inoltre comuni all’esordio sono: malessere
generale, astenia ed umore depresso.
Le algie muscoloscheletriche diffuse possono
essere acute o insidiose per settimane o mesi.
Sono colpite maggiormente le spalle, le anche
ed il collo. La rigidità mattutina dopo il riposo
è marcata. Il dolore muscolare è spesso diffuso
e si accentua al movimento, inoltre è più
marcato di notte, per cui spesso sveglia il
paziente.
La forza muscolare è di norma conservata. Il
dolore al movimento costringe all’immobilità
con possibile atrofia muscolare, retrazione
Polimialgia Reumatica / 03.06.13
della capsula gleno-omerale, con risultante
limitazione attiva e passiva.
Il “fastidio” tende a divenire simmetrico (es
spalle, cosce) e può estenderti al terzo
prossimale di gamba, alla muscolatura del
tronco, alle terminazioni tendinee, alle borse
sinoviali e capsule articolari.
Sono descritti casi con dolore articolare distale e
tumefazione alle ginocchia, ai polsi, in regione
sternale ed infine comparsa di sindrome del
tunnel carpale.
La sinovite è modesta e transitoria, di solito
asimmetrica, non porta a erosioni ossee, anche
se in alcuni casi tale condizione nasconde una
“sottostante” artrite reumatoide.
In vari studi la polimialgia reumatica si
manifesta nel 40-60% dei casi di un'
infiammazione vascolare nota come Arterite di
Horton, mentre al contrario quest'ultima
compare nel 10-15% dei casi di polimialgia.
La polimialgia può precedere, essere simultanea
o seguire l’arterite.
L'Arterite di Horton è un' infiammazione
vascolare ad esordio di solito acuto, che si
manifesta con cefalea, più spesso in regione
temporale bilaterale, meno frequentemente
occipitale. Il dolore è di solito lancinante lungo
la diramazione delle arterie temporali, occipitali
oppure diffuso. È possibile osservare vasi
dilatati, con evidente eritema nel loro decorso e
palpare noduli dolenti in ogni parte del capo
che disturbano il riposo.
Più della metà dei casi vi è febbre di basso
grado. A questi sintomi possono associarsi
difetti della vista fino alla cecità transitoria o
permanente e parziale o completa.
I difetti della masticazione sono un segno molto
importante e predittivo di biopsia positiva. Si
descrivono anche un formicolio alla lingua,
perdita del gusto, algie al cavo orale o alla
faringe, sordità ed eventi ischemici (es TIA,
1
Strokes, emiparesi). Nel 10% dei casi occorrono
disturbi respiratori come tosse secca,
faringodinia e raucedine.
La diagnosi di polimialgia reumatica si basa
sul riscontro dei più comuni segni e sintomi già
elencati, e pertanto designati anche come
criteri classificativi. Solo in caso di sospetta
arterite è indicata la biopsia sull’arteria
temporale.
Tabella I: Criteri classificativi della Polimialgia Reumatica
-Dolore per almeno 1 mese ad almeno 2 siti: spalle, anche,
rachide cervicale;
-Rigidità mattutina>1h;
-Età >50anni;
-VES >40mm;
-Escludere altre diagnosi;
-Rapida risposta alla terapia steroidea (dose <20mg/die)
NB per la classificazione tutti i criteri devono essere presenti
Recentemente sono stati proposti nuovi criteri
classificativi (EULAR 2012), che hanno
perfezionato l'approccio clinico in vista di
futuri trials terapeutici, in particolare
chiarendo la scarsa sensibilità del criterio di
rapida risposta agli steroidi (es 15mg/die entro
3 settimane) ed al contrario incentivando il più
specifico utilizzo dell'ecografia di spalla ed
anca per la ricerca della sinovite/borsite.
In particolare la nuova classificazione* in
presenza di adeguato sospetto clinico (età
>50anni; comparsa di recenti/indefenite algie
scapolomerali bilaterali (<12 settimane);
elevazione di VES/PCR) riguarda la presenza
di:
Criteri clinici
Score
Durata rigidità mattutina >45 minuti
2
Dolore all'anca o sua limitazione funzionale
1
Assenza di positività del Fattore Reumatoide o antiCCP
2
Assenza di ulteriori sedi articolari
1
Criteri Ecografici
Coinvolta almeno 1 spalla ed almeno 1 anca
1
(es borsite SAD; tenosinovite bicipitale; sinovite articolare)
(es sinovite articolare; borsite trocanterica)
Coinvolte entrambe le spalle
1
(es borsite SAD; tenosinovite bicipitale; sinovite articolare)
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*E' necessario uno score ≥4 nell'uso dei soli criteri clinici; ≥5 nell'
integrazione ecografica.
La polimialgia deve essere distinta da varie
forme artritiche (es. artrite reumatoide
dell’anziano,
spondiloartrti
dell'anziano,
condrocalcinosi), sindrome paraneoplastica,
vasculiti, connettiviti, amiloidosi, disturbi
endocrini, uso di farmaci, endocardite batterica,
fibromialgia.
Gli steroidi sono la terapia di prima scelta e la
risposta clinica è spesso immediata, di solito
entro 5 giorni. Tuttavia studi dimostrano che il
50% dei pazienti ha bisogno di una terapia
continuativa con steroide per almeno 2 anni. In
particolare le recidive si osservano soprattutto
nei primi 18 mesi di malattia, per cui la
risposta immediata alla terapia non deve
incoraggiare il paziente a sospendere la cura
fino ad espressa decisione dello specialistacurante.
Boli ev di steroide sono usati soprattutto nei casi
di cecità incombente.
I parametri indispensabili nella valutazione
della terapia sono la normalizzazione della
clinica e del laboratorio (es VES, PCR).
Nel caso in cui non si riesca a scalare la dose di
steroide fino alla sospensione, occorre
aggiungere altro farmaco antinfiammatorio (es
methotrexate).
L’aggiunta dell’aspirina a basse-dosi allo
steroide riduce l’incidenza di complicazioni
ischemiche.
Infine è raccomandata la valutazione del
metabolismo osseo e dell'esame MOC
(densitometria ossea), al fine di prevenire ed
opportunamente curare l' osteoporosi, che
spesso si associa a tale condizione.
Dr Domenico Malesci
Specialista in Reumatologia,
Dottore di Ricerca in Immunologia Clinica
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