Strumenti per la
valutazione dello stato
nutrizionale nel paziente
oncologico
,
Laura Brossa Dietista S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica
Direttore Dott.sa A. De Francesco
Città della Salute e della Scienza di Torino- Presidio
Molinette
13/10/2015
PAZIENTE ONCOLOGICO
Deve essere considerato un
paziente a rischio nutrizionale
Effetti della malattia sullo stato
nutrizionale
•
Psicologici: paura, rabbia, ansia, depressione ecc.
•
Dolore
•
Astenia e anoressia
•
Sintomi gastroenterologici:
– Disfagia, pirosi, senso di sazietà precoce, aumento masse
addominali, malassorbimento ecc.
•
Effetti collaterali e sintomi dovuti alle terapie (chemio e
radioterapia):
- nausea, vomito, diarrea, stipsi, ipertermia
- mucositi, odinofagia, xerostomia, ulcere orali, disfagia,
disgeusia..
La malnutrizione proteicocalorica
E’ la diagnosi secondaria
più comune nei pazienti
oncologici
E’correlata ad un
significativo
peggioramento della
morbilità, della mortalità
e della qualità di vita
Nei pazienti malnutriti è
più frequente l’interruzione,
temporanea o definitiva, dei
cicli di chemioterapia, e
l’insorgere di tossicità dosecorrelata più severa
La MCP nel paziente oncologico deve
essere considerata una vera e propria
“malattia nella malattia”
La cachessia neoplastica
La presenza del
Calo ponderale
tumore determina
Deplezione ed
alterazioni
atrofia del tessuto
metaboliche Via Barletta, 81, 10136
Torino
muscolare
ed
plurime, in parte
adiposo
responsabili della
Anoressia
cachessia
Astenia
neoplastica
Anemia
La cachessia neoplastica
Linee guida per il paziente
oncologico
•
•
•
•
Linee guida SINPE 2011
Linee guida AIOM 2007
Linee guida ANDID 2002
Linee guida ESPEN 2009/2014
Test di screening
• MUST (Malnutrition Universal
Screening): raccomandato per
pazienti in comunità;
successivamente esteso in ambito
ospedaliero)
• NRS 2002 (Nutritional Risk
Screening): specifico per i
pazienti ospedalizzati
• MNA (Mini Nutritional
Assessment): specifico per i
pazienti anziani ospedalizzati
• SGA: test di
assessment
specifico per il
pz oncologico
grado di
malnutrizione
(assente, lieve
o severa)
NRS 2002
• Screening iniziale:BMI, calo
ponderale, riduzione introito alimentare,
patologia acuta grave : se risposta
positiva ad almeno 1 delle domande
• Screening finale: grado di
malnutrizione associato alla gravità
della malattia, età > o = 70 anni
(se risposta negativa: rivalutazione
settimanale)
settimanale
La valutazione nutrizionale nel
paziente oncologico
Dettagliato esame delle variabili metaboliche,
nutrizionali e funzionali, condotto da personale
esperto che individua i fattori eziologici dei pazienti
“a rischio” e pianifica l’intervento in maniera
personalizzata
E’ importante che venga attuata al momento della diagnosi
e monitorata nel tempo, durante le terapie in quanto:
Il calo ponderale e la malnutrizione interferiscono sulla
qualità di vita, sulla possibilità di effettuare o continuare
le terapie specifiche (e la risposta alle stesse)
La terapia nutrizionale permette una maggior tolleranza
ai trattamenti ,un miglior controllo dei sintomi e della
qualità di vita.
Malnutrizione
e durata dei ricoveri/
costi/morbilità e mortalità/frequenza
qualità di vita
Strumenti per la
valutazione nutrizionale
Storia
completa
ed esame
fisico
Indicatori
ematici
Misurazioni
antropometriche/analisi
della composizione
corporea/test funzionali
Strumenti per la valutazione
nutrizionale
Storia completa
• Recente e involontaria
perdita di peso
• Riduzione dell’appetito
(anamnesi alimentare qualiquantitativa: one day recall,
diario alimentare 3-7 giorni);
valutazione e definizione
dello stato nutrizionale
attraverso test di screening
validati (NRS) e test di
assessment specifici per il pz
oncologico (SGA)
Esame fisico
•
•
•
•
•
•
•
Sarcopenia
Debolezza muscolare
Cheilosi
Stomatite
Secchezza della cute
Edemi
Ascite,meteorismo,peris
talsi
• Presenza di stomie,
cateteri
▸
▸
▸
Peso, altezza, BMI
Circonferenza braccio (massa
muscolare)
SARCOPENIA(Espen)
▸
•Riduzione massa
muscolare
•Riduzione funzionalità
muscolare
▸
BIA (bioimpedenziometro): analisi
della composizione corporea(si base
sulle diverse proprietà conduttrici e
resistive dei vari tessuti corporei);
consente di distinguere la massa
grassa dalla massa magra e
quest’ultima a sua volta in massa
cellulare e massa extracellulare (la
componente principale della massa
extracellulare è rappresentata
dall’acqua extracellulare)
Hand grip (dinamometro):
indicatore della forza muscolare
Entrambe andrebbero effettuate
alla diagnosi e ripetute nel tempo
Esami diagnostici
Parametri di laboratorio generici:
• Proteine totali
rappresentano un indicatore
• Prealbumina
• Transferrina
affidabile del contenuto
proteico corporeo
• Albumina
• Conta linfocitaria
correlano con la probabilità di
• Proteina C
cachessia non solo di origine
• Fibrinogeno
neoplastica
Parametri di laboratorio specifici:
• Citochine (marcatori infiammatori)
Ripeterli periodicamente
Inquadramento clinico ed esame
obiettivo/valutazione e definizione
stato nutrizionale(NRS-SGA)anamnesi
ponderale e anamnesi alimentare
Monitoraggio:
rivalutazione
nel tempo del
programma
nutrizionale
Valutazione
Scelta della via
e del tipo di
nutrizione
(orale,enterale,
parenterale)
nutrizionale
Formulazione
dell’obiettivo
dell’intervento
Definizione dei
fabbisogni
nutrizionali teorici :
energia(BEE X 1,31,5oppure peso x2535; proteine (1,21,5g/kg/die)
Performance
status
(Karnofsky
Index)
Ruolo del dietista nella nutrizione artificiale
(ANDID 2006/SINPE 2007)
L’identificazione di un paziente a rischio
nutrizionale deve essere seguita dalla valutazione
dello stato nutrizionale, dalla definizione di un
piano di trattamento nutrizionale personalizzato,
dall’implementazione, dal monitoraggio e dalla
valutazione dell’efficacia del piano stesso. Il
dietista valuta l’introito utilizzando la storia
dietetica, che viene condotta con un intento
quali-quantitativo, bio-psico-sociale e pedagogico
e stima il dispendio energetico.
Ruolo del dietista nella nutrizione artificiale
Il dietista impegnato nel trattamento integrato della
nutrizione artificiale deve:
-porre al centro del proprio intervento il paziente e le sue
esigenze
-collaborare attivamente con gli altri membri del team
nutrizionale per attuare il suo ruolo specifico
-possedere specifica formazione ed esperienza ed
aggiornarsi continuamente
-valutare costantemente l’efficacia della sua prestazione
professionale
La nutrizione nel paziente neoplastico
in fase terapeutica:
mantenimento di adeguato stato di nutrizione (prevenzione del calo
ponderale ed adeguamento degli introiti ai fabbisogni, attraverso il
counselling nutrizionale) per favorire
l’efficacia delle terapie attraverso:
Prevenzione o correzione dei deficit nutrizionali
Miglioramento della tolleranza alle terapie
Riduzione del rischio delle complicanze chirurgiche
Miglioramento della qualità di vita
in fase avanzata:( esaurimento di possibilità terapeutica/aspettativa di
vita variabile da poche settimane ad alcuni mesi):
miglioramento della qualità di vita (evitare l’exitus per malnutrizione) e
dello stato funzionale, utilizzando strategie di intervento poco interferenti
con la vita di relazione
(“…nutritional support in the terminally ill patient has be an individual
decision between clinician and patient” R. Barrera, 2002)
Algoritmos de evaluación y tratamiento nutricional en el paciente adulto con
cáncer
C. Gómez Candela
Intervento nutrizionale nel pz oncologico adulto
Pz oncologico adulto
Possibilità di
terapia
oncologica
SI
Valutazione nutrizionale
NO
Algoritmo terapia
palliativa
Terapia
basso rischio
Terapia rischio
moderato
Educazione
nutrizionale,
raccomandazioni
dietetiche generali e
controllo sintomi
Terapia
alto rischio
Raccomandazioni
dietetiche generali e
controllo sintomi
Peggiora
Terapia basso
rischio
Rivalutazione a 15 gg
Migliora
Peggiora
Controllo
periodico
Integratori
Terapia rischio
moderato
Raccomandazioni dietetiche
generali, controllo sintomi, dieta
iperproteica e supplementi
nutrizionali
Stabile
Controllo
periodico
•Malnutrizione grave
Terapia alto rischio
Nutrizione enterale o
parenterale
Raccomandazioni dietetiche generali,
controllo sintomi e dieta iperproteica
Rivalutazione a 15 gg
Stabile
Malnutrizione
moderata
Ben nutrito
Nutrizione enterale o
parenterale
Integratori
Rivalutazione a 15 gg
Migliora
Integratori
Stabile
Nutrizione enterale o
parenterale
PAZIENTE
ONCOLOGIVO IN
AREA PALLIATIVA
SI
SPERANZA DI
VITA 3-6 MESI
VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
BEN NUTRITO
MALNUTRIZIO
NE GRAVE
NO
PZ
TERMINALE
POSSIBILITA’ DI
ALIMENTAZIONE
ORALE?
SI
NO
IDRATAZIONE
Algoritmos de evaluación y tratamiento
nutricional en el paciente adulto con cáncer
C. Gómez Candela
MALNUTRIZIO
NE
MODERATA
RACCOMA
NDAZIONI
DIETETIC
HE
RIVALUT
AZIONE A
30 GG
DISFAGI
A
SI
NO
RACCOMANDAZIONI
DIETETICHE E
CONTROLLO SINTOMI
RACCOMAN
DAZIONI
DIETETICHE
O
INTEGRATO
RI O
VALUTARE
NE
Linee guida SINPE per la Nutrizione
Artificiale Ospedaliera 2011 (1)
Raccomandazioni pratiche
•
1) La NE rappresenta la metodica di prima scelta tutti i pazienti che presentino
un’indicazione alla NA e abbiano un intestino funzionante.
•
2) La NPT deve essere utilizzata quando vi sia una controindicazione alla NE o
quando quest’ultima si sia rivelata impraticabile (B).
•
3) Quando la NE non è sufficiente a coprire i fabbisogni del paziente è
comunque indicata una nutrizione mista (NE + NP) piuttosto che una NPT (C).
Raccomandazioni pratiche
•
L’elaborazione di un piano terapeutico con la NA prevede:
1) L’identificazione del soggetto malnutrito od a rischio di diventarlo
(valutazione nutrizionale) (A).
2) L’identificazione degli obiettivi (“goals”) che ci si propone di raggiungere
con il supporto nutrizionale (B).
3) L’identificazione dei fabbisogni che devono essere soddisfatti per ottenere i
risultati nutrizionali programmati.
4) La definizione della via di somministrazione da utilizzare (B).
5) La stesura del programma nutrizionale (B) con la scelta dei parametri da
utilizzare per il monitoraggio del paziente.
Linee guida SINPE per la Nutrizione
Artificiale Ospedaliera 2011 (2)
Raccomandazioni pratiche
1) Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere valutato all’esordio della
malattia e regolarmente monitorizzato durante l’iter terapeutico, per identificare i
pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione,che necessitano di un supporto
nutrizionale(B).
2) Il supporto nutrizionale NON deve essere effettuato di routine in pazienti candidati a chirurgia
addominale, a chemioterapia o a radioterapia (A).
3) Il supporto nutrizionale deve essere effettuato:
a) In pazienti con calo ponderale ≥ 10% negli ultimi 6 mesi, candidati a chirurgia addominale
maggiore (A).
b) In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di malnutrizione o
ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto (B).
c) In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo esaurito ogni possibilità
terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50% ed una
prognosi di sopravvivenza maggiore di due mesi (C).
d) In pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello
delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico, tali da limitare l’autonomia nutrizionale (B).
4) I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri (B):
a) Calorie non proteiche: 20-30 Kcal/kg peso corporeo.
b) Ripartizione glucosio:lipidi (%) = 70:30 o 60:40.
c) 0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo.
d) Privilegiare la via enterale
Linee Guida ANDID sulla nutrizione
artificiale (2002)
•
La Nutrizione Artificiale
(NA), "Enterale" o
"Parenterale“ 1 è uno
strumento terapeutico
essenziale in quanto
permette di mantenere o
reintegrare lo stato di
nutrizione dei soggetti in
cui la alimentazione orale
è controindicata,
impraticabile o non
sufficiente
La Nutrizione Artificiale
(NA) è una procedura
terapeutica mediante la
quale è possibile
soddisfare i fabbisogni
nutrizionali di pazienti
non in grado di
alimentarsi
sufficientemente per la
via naturale
. I soggetti per i quali è indispensabile il trattamento
NA sono:
a) pazienti malnutriti che non possono soddisfare le proprie
richieste energetiche attraverso l'alimentazioneorale
(DGPP);
b) pazienti a rischio di malnutrizione, cioè pazienti ben
nutriti che già da 5 giorni non riescono a soddisfare le
proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione orale
(DGPP);
c) pazienti a rischio di malnutrizione, cioè pazienti ben
nutriti che nei prossimi 5 giorni non potranno soddisfare le
proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione orale
(DGPP);
d) pazienti, da sottoporre a chirurgia maggiore elettiva,
malnutriti o a rischio di malnutrizione, come trattamento
pre-operatorio (B);
e) l'età e la patologia di base non possono rappresentare
un limite per la NAD (DGPP).
Infatti la terapia nutrizionale, consentendo il
trattamento della malnutrizione, migliora stabilmente
il decorso clinico2, la qualità di vita3, la prognosi di
numerose patologie, influenzandone
significativamente morbilità e mortalità4,5.
Non vi è consenso su una definizione universalmente
accettata
•
•
•
Una misura
soggettiva
Complessa e
multidimensionale
Correlata ad un
ambito temporale
e richiede
periodiche
rivalutazioni
•
•
DOMINI DA
ANALIZZARE
Salute
Funzionalità
sociale ed
econimica
A partire da diversi modelli concettuali sono stati elaborati test volti a
misurare la QoL . Nessuno di essi è considerabile superiore agli altri, ma
la scelta del questionario più idoneo a ciascuno studio, varia a seconda
della tipologia dei pazienti e della loro situazione clinica
Il counselling dietetico migliora la qualità di vita
del paziente oncologico perché:
•
•
•
•
Fa parte della quotidianità del paziente e contribuisce alla sua
autonomia
Rappresenta tempo che si passa in famiglia evitando
l’isolamento
Aumenta la sensazione di controllo del paziente senza essere
impositivo
Un adeguato intake calorico aiuta a mantenere le abitudini del
paziente e le sue capacità funzionali
•
•
RAVASCO 2015
Metodologia di lavoro nei reparti di oncologia
richiesta di consulenza dietistica sulla base dei parametri dello
screening iniziale del NRS 2002
BMI < 20,5
perdita peso negli ultimi 3 mesi
riduzione alimentazione nell’ultima settimana
severità malattia
• screening finale a carico del dietista
• SGA per grado di malnutrizione a carico del dietista
parametri utilizzati:
-andamento peso, altezza,
-sintomi legati alla malattia: anoressia, disgeusia, disfagia (solidi o
liquidi), nausea, vomito, stato dell’alvo, deglutizione, masticazione,
sazietà precoce, mucosite, autonomia nell’ assumere alimenti, dolore.
-anamnesi alimentare quali-quantitativa
•
Modalità di lavoro: counselling dietistico
FOGLIO LAVORO REPARTI ONCOLOGIA
APPROCCIO NEI REPARTI DI ONCOLOGIA
SCREENING INIZIALE E PRESA IN CARICO
Il pz viene rivalutato a distanza di due giorni
Il pz assume 100-75% del fabbisogno
fabbisogno
calorico proteico
Nuovo counselling
dietistico
Il pz assume 75-50% del fabbisogno Il pz assume <50% del
calorico proteico
Proposta di integratore orale
Gradito
calorico- proteico
Necessità di richiedere la consulenza
nutrizionale
NON gradito
Alla dimissione si
consegna
schema dietetico
Valutazione per eventuale NE, NP in
reparto o NPD
Alla dimissione si prescrive
Alla dimissione si fornisce appuntamento di controllo
CONCLUSIONI
• Il paziente oncologico è frequentemente malnutrito
• La malnutrizione è un fattore prognostico negativo
• Il paziente oncologico deve essere sottoposto a screening
nutrizionale
• L’iter terapeutico oncologico deve essere affiancato da un
Programma Nutrizionale
• La Nutrizione Artificiale è un trattamento medico da
effettuarsi nel rispetto delle Linee Guida Nazionali ed
Internazionali
