Strumenti per la valutazione dello stato nutrizionale nel paziente oncologico , Laura Brossa Dietista S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica Direttore Dott.sa A. De Francesco Città della Salute e della Scienza di Torino- Presidio Molinette 13/10/2015 PAZIENTE ONCOLOGICO Deve essere considerato un paziente a rischio nutrizionale Effetti della malattia sullo stato nutrizionale • Psicologici: paura, rabbia, ansia, depressione ecc. • Dolore • Astenia e anoressia • Sintomi gastroenterologici: – Disfagia, pirosi, senso di sazietà precoce, aumento masse addominali, malassorbimento ecc. • Effetti collaterali e sintomi dovuti alle terapie (chemio e radioterapia): - nausea, vomito, diarrea, stipsi, ipertermia - mucositi, odinofagia, xerostomia, ulcere orali, disfagia, disgeusia.. La malnutrizione proteicocalorica E’ la diagnosi secondaria più comune nei pazienti oncologici E’correlata ad un significativo peggioramento della morbilità, della mortalità e della qualità di vita Nei pazienti malnutriti è più frequente l’interruzione, temporanea o definitiva, dei cicli di chemioterapia, e l’insorgere di tossicità dosecorrelata più severa La MCP nel paziente oncologico deve essere considerata una vera e propria “malattia nella malattia” La cachessia neoplastica La presenza del Calo ponderale tumore determina Deplezione ed alterazioni atrofia del tessuto metaboliche Via Barletta, 81, 10136 Torino muscolare ed plurime, in parte adiposo responsabili della Anoressia cachessia Astenia neoplastica Anemia La cachessia neoplastica Linee guida per il paziente oncologico • • • • Linee guida SINPE 2011 Linee guida AIOM 2007 Linee guida ANDID 2002 Linee guida ESPEN 2009/2014 Test di screening • MUST (Malnutrition Universal Screening): raccomandato per pazienti in comunità; successivamente esteso in ambito ospedaliero) • NRS 2002 (Nutritional Risk Screening): specifico per i pazienti ospedalizzati • MNA (Mini Nutritional Assessment): specifico per i pazienti anziani ospedalizzati • SGA: test di assessment specifico per il pz oncologico grado di malnutrizione (assente, lieve o severa) NRS 2002 • Screening iniziale:BMI, calo ponderale, riduzione introito alimentare, patologia acuta grave : se risposta positiva ad almeno 1 delle domande • Screening finale: grado di malnutrizione associato alla gravità della malattia, età > o = 70 anni (se risposta negativa: rivalutazione settimanale) settimanale La valutazione nutrizionale nel paziente oncologico Dettagliato esame delle variabili metaboliche, nutrizionali e funzionali, condotto da personale esperto che individua i fattori eziologici dei pazienti “a rischio” e pianifica l’intervento in maniera personalizzata E’ importante che venga attuata al momento della diagnosi e monitorata nel tempo, durante le terapie in quanto: Il calo ponderale e la malnutrizione interferiscono sulla qualità di vita, sulla possibilità di effettuare o continuare le terapie specifiche (e la risposta alle stesse) La terapia nutrizionale permette una maggior tolleranza ai trattamenti ,un miglior controllo dei sintomi e della qualità di vita. Malnutrizione e durata dei ricoveri/ costi/morbilità e mortalità/frequenza qualità di vita Strumenti per la valutazione nutrizionale Storia completa ed esame fisico Indicatori ematici Misurazioni antropometriche/analisi della composizione corporea/test funzionali Strumenti per la valutazione nutrizionale Storia completa • Recente e involontaria perdita di peso • Riduzione dell’appetito (anamnesi alimentare qualiquantitativa: one day recall, diario alimentare 3-7 giorni); valutazione e definizione dello stato nutrizionale attraverso test di screening validati (NRS) e test di assessment specifici per il pz oncologico (SGA) Esame fisico • • • • • • • Sarcopenia Debolezza muscolare Cheilosi Stomatite Secchezza della cute Edemi Ascite,meteorismo,peris talsi • Presenza di stomie, cateteri ▸ ▸ ▸ Peso, altezza, BMI Circonferenza braccio (massa muscolare) SARCOPENIA(Espen) ▸ •Riduzione massa muscolare •Riduzione funzionalità muscolare ▸ BIA (bioimpedenziometro): analisi della composizione corporea(si base sulle diverse proprietà conduttrici e resistive dei vari tessuti corporei); consente di distinguere la massa grassa dalla massa magra e quest’ultima a sua volta in massa cellulare e massa extracellulare (la componente principale della massa extracellulare è rappresentata dall’acqua extracellulare) Hand grip (dinamometro): indicatore della forza muscolare Entrambe andrebbero effettuate alla diagnosi e ripetute nel tempo Esami diagnostici Parametri di laboratorio generici: • Proteine totali rappresentano un indicatore • Prealbumina • Transferrina affidabile del contenuto proteico corporeo • Albumina • Conta linfocitaria correlano con la probabilità di • Proteina C cachessia non solo di origine • Fibrinogeno neoplastica Parametri di laboratorio specifici: • Citochine (marcatori infiammatori) Ripeterli periodicamente Inquadramento clinico ed esame obiettivo/valutazione e definizione stato nutrizionale(NRS-SGA)anamnesi ponderale e anamnesi alimentare Monitoraggio: rivalutazione nel tempo del programma nutrizionale Valutazione Scelta della via e del tipo di nutrizione (orale,enterale, parenterale) nutrizionale Formulazione dell’obiettivo dell’intervento Definizione dei fabbisogni nutrizionali teorici : energia(BEE X 1,31,5oppure peso x2535; proteine (1,21,5g/kg/die) Performance status (Karnofsky Index) Ruolo del dietista nella nutrizione artificiale (ANDID 2006/SINPE 2007) L’identificazione di un paziente a rischio nutrizionale deve essere seguita dalla valutazione dello stato nutrizionale, dalla definizione di un piano di trattamento nutrizionale personalizzato, dall’implementazione, dal monitoraggio e dalla valutazione dell’efficacia del piano stesso. Il dietista valuta l’introito utilizzando la storia dietetica, che viene condotta con un intento quali-quantitativo, bio-psico-sociale e pedagogico e stima il dispendio energetico. Ruolo del dietista nella nutrizione artificiale Il dietista impegnato nel trattamento integrato della nutrizione artificiale deve: -porre al centro del proprio intervento il paziente e le sue esigenze -collaborare attivamente con gli altri membri del team nutrizionale per attuare il suo ruolo specifico -possedere specifica formazione ed esperienza ed aggiornarsi continuamente -valutare costantemente l’efficacia della sua prestazione professionale La nutrizione nel paziente neoplastico in fase terapeutica: mantenimento di adeguato stato di nutrizione (prevenzione del calo ponderale ed adeguamento degli introiti ai fabbisogni, attraverso il counselling nutrizionale) per favorire l’efficacia delle terapie attraverso: Prevenzione o correzione dei deficit nutrizionali Miglioramento della tolleranza alle terapie Riduzione del rischio delle complicanze chirurgiche Miglioramento della qualità di vita in fase avanzata:( esaurimento di possibilità terapeutica/aspettativa di vita variabile da poche settimane ad alcuni mesi): miglioramento della qualità di vita (evitare l’exitus per malnutrizione) e dello stato funzionale, utilizzando strategie di intervento poco interferenti con la vita di relazione (“…nutritional support in the terminally ill patient has be an individual decision between clinician and patient” R. Barrera, 2002) Algoritmos de evaluación y tratamiento nutricional en el paciente adulto con cáncer C. Gómez Candela Intervento nutrizionale nel pz oncologico adulto Pz oncologico adulto Possibilità di terapia oncologica SI Valutazione nutrizionale NO Algoritmo terapia palliativa Terapia basso rischio Terapia rischio moderato Educazione nutrizionale, raccomandazioni dietetiche generali e controllo sintomi Terapia alto rischio Raccomandazioni dietetiche generali e controllo sintomi Peggiora Terapia basso rischio Rivalutazione a 15 gg Migliora Peggiora Controllo periodico Integratori Terapia rischio moderato Raccomandazioni dietetiche generali, controllo sintomi, dieta iperproteica e supplementi nutrizionali Stabile Controllo periodico •Malnutrizione grave Terapia alto rischio Nutrizione enterale o parenterale Raccomandazioni dietetiche generali, controllo sintomi e dieta iperproteica Rivalutazione a 15 gg Stabile Malnutrizione moderata Ben nutrito Nutrizione enterale o parenterale Integratori Rivalutazione a 15 gg Migliora Integratori Stabile Nutrizione enterale o parenterale PAZIENTE ONCOLOGIVO IN AREA PALLIATIVA SI SPERANZA DI VITA 3-6 MESI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE BEN NUTRITO MALNUTRIZIO NE GRAVE NO PZ TERMINALE POSSIBILITA’ DI ALIMENTAZIONE ORALE? SI NO IDRATAZIONE Algoritmos de evaluación y tratamiento nutricional en el paciente adulto con cáncer C. Gómez Candela MALNUTRIZIO NE MODERATA RACCOMA NDAZIONI DIETETIC HE RIVALUT AZIONE A 30 GG DISFAGI A SI NO RACCOMANDAZIONI DIETETICHE E CONTROLLO SINTOMI RACCOMAN DAZIONI DIETETICHE O INTEGRATO RI O VALUTARE NE Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2011 (1) Raccomandazioni pratiche • 1) La NE rappresenta la metodica di prima scelta tutti i pazienti che presentino un’indicazione alla NA e abbiano un intestino funzionante. • 2) La NPT deve essere utilizzata quando vi sia una controindicazione alla NE o quando quest’ultima si sia rivelata impraticabile (B). • 3) Quando la NE non è sufficiente a coprire i fabbisogni del paziente è comunque indicata una nutrizione mista (NE + NP) piuttosto che una NPT (C). Raccomandazioni pratiche • L’elaborazione di un piano terapeutico con la NA prevede: 1) L’identificazione del soggetto malnutrito od a rischio di diventarlo (valutazione nutrizionale) (A). 2) L’identificazione degli obiettivi (“goals”) che ci si propone di raggiungere con il supporto nutrizionale (B). 3) L’identificazione dei fabbisogni che devono essere soddisfatti per ottenere i risultati nutrizionali programmati. 4) La definizione della via di somministrazione da utilizzare (B). 5) La stesura del programma nutrizionale (B) con la scelta dei parametri da utilizzare per il monitoraggio del paziente. Linee guida SINPE per la Nutrizione Artificiale Ospedaliera 2011 (2) Raccomandazioni pratiche 1) Lo stato nutrizionale del paziente oncologico deve essere valutato all’esordio della malattia e regolarmente monitorizzato durante l’iter terapeutico, per identificare i pazienti malnutriti o a rischio di malnutrizione,che necessitano di un supporto nutrizionale(B). 2) Il supporto nutrizionale NON deve essere effettuato di routine in pazienti candidati a chirurgia addominale, a chemioterapia o a radioterapia (A). 3) Il supporto nutrizionale deve essere effettuato: a) In pazienti con calo ponderale ≥ 10% negli ultimi 6 mesi, candidati a chirurgia addominale maggiore (A). b) In pazienti candidati a trattamento chemio/radioterapico, in cui uno stato di malnutrizione o ipofagia precludono l’esecuzione di un trattamento oncologico corretto (B). c) In pazienti afagici o con subocclusione intestinale che, pur avendo esaurito ogni possibilità terapeutica oncologica, abbiano un Karnofsky performance status superiore a 50% ed una prognosi di sopravvivenza maggiore di due mesi (C). d) In pazienti liberi da malattia, ma con esiti dei trattamenti chirurgici o chemioterapici a livello delle prime vie digestive o del tratto gastroenterico, tali da limitare l’autonomia nutrizionale (B). 4) I regimi nutrizionali e le vie di somministrazione rispondono ai tradizionali criteri (B): a) Calorie non proteiche: 20-30 Kcal/kg peso corporeo. b) Ripartizione glucosio:lipidi (%) = 70:30 o 60:40. c) 0.2-0.35 g Azoto/kg peso corporeo. d) Privilegiare la via enterale Linee Guida ANDID sulla nutrizione artificiale (2002) • La Nutrizione Artificiale (NA), "Enterale" o "Parenterale“ 1 è uno strumento terapeutico essenziale in quanto permette di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione dei soggetti in cui la alimentazione orale è controindicata, impraticabile o non sufficiente La Nutrizione Artificiale (NA) è una procedura terapeutica mediante la quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi sufficientemente per la via naturale . I soggetti per i quali è indispensabile il trattamento NA sono: a) pazienti malnutriti che non possono soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazioneorale (DGPP); b) pazienti a rischio di malnutrizione, cioè pazienti ben nutriti che già da 5 giorni non riescono a soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione orale (DGPP); c) pazienti a rischio di malnutrizione, cioè pazienti ben nutriti che nei prossimi 5 giorni non potranno soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione orale (DGPP); d) pazienti, da sottoporre a chirurgia maggiore elettiva, malnutriti o a rischio di malnutrizione, come trattamento pre-operatorio (B); e) l'età e la patologia di base non possono rappresentare un limite per la NAD (DGPP). Infatti la terapia nutrizionale, consentendo il trattamento della malnutrizione, migliora stabilmente il decorso clinico2, la qualità di vita3, la prognosi di numerose patologie, influenzandone significativamente morbilità e mortalità4,5. Non vi è consenso su una definizione universalmente accettata • • • Una misura soggettiva Complessa e multidimensionale Correlata ad un ambito temporale e richiede periodiche rivalutazioni • • DOMINI DA ANALIZZARE Salute Funzionalità sociale ed econimica A partire da diversi modelli concettuali sono stati elaborati test volti a misurare la QoL . Nessuno di essi è considerabile superiore agli altri, ma la scelta del questionario più idoneo a ciascuno studio, varia a seconda della tipologia dei pazienti e della loro situazione clinica Il counselling dietetico migliora la qualità di vita del paziente oncologico perché: • • • • Fa parte della quotidianità del paziente e contribuisce alla sua autonomia Rappresenta tempo che si passa in famiglia evitando l’isolamento Aumenta la sensazione di controllo del paziente senza essere impositivo Un adeguato intake calorico aiuta a mantenere le abitudini del paziente e le sue capacità funzionali • • RAVASCO 2015 Metodologia di lavoro nei reparti di oncologia richiesta di consulenza dietistica sulla base dei parametri dello screening iniziale del NRS 2002 BMI < 20,5 perdita peso negli ultimi 3 mesi riduzione alimentazione nell’ultima settimana severità malattia • screening finale a carico del dietista • SGA per grado di malnutrizione a carico del dietista parametri utilizzati: -andamento peso, altezza, -sintomi legati alla malattia: anoressia, disgeusia, disfagia (solidi o liquidi), nausea, vomito, stato dell’alvo, deglutizione, masticazione, sazietà precoce, mucosite, autonomia nell’ assumere alimenti, dolore. -anamnesi alimentare quali-quantitativa • Modalità di lavoro: counselling dietistico FOGLIO LAVORO REPARTI ONCOLOGIA APPROCCIO NEI REPARTI DI ONCOLOGIA SCREENING INIZIALE E PRESA IN CARICO Il pz viene rivalutato a distanza di due giorni Il pz assume 100-75% del fabbisogno fabbisogno calorico proteico Nuovo counselling dietistico Il pz assume 75-50% del fabbisogno Il pz assume <50% del calorico proteico Proposta di integratore orale Gradito calorico- proteico Necessità di richiedere la consulenza nutrizionale NON gradito Alla dimissione si consegna schema dietetico Valutazione per eventuale NE, NP in reparto o NPD Alla dimissione si prescrive Alla dimissione si fornisce appuntamento di controllo CONCLUSIONI • Il paziente oncologico è frequentemente malnutrito • La malnutrizione è un fattore prognostico negativo • Il paziente oncologico deve essere sottoposto a screening nutrizionale • L’iter terapeutico oncologico deve essere affiancato da un Programma Nutrizionale • La Nutrizione Artificiale è un trattamento medico da effettuarsi nel rispetto delle Linee Guida Nazionali ed Internazionali