Contributo dell`imaging

Contributo dell'imaging
Roberto Nicoletti
Istituto di Radiologia
Istituto Scientifico San Raffaele
Via Olgettina 60
Milano
E-mail: [email protected]
Nel 1914 Kappis per primo ha dimostrato l’efficacia del blocco del plesso celiaco attraverso la
procedura di neurolisi con alcool.
Uno studio di meta-analisi dei diversi lavori presentati successivamente in letteratura ha
dimostrato che una remissione del dolore da parziale a completa si è ottenuta nel 90% dei
pazienti dopo 3 mesi dal trattamento e nel 70-90 % fino al decesso. Alla luce di questi risultati
[1, 2], la neurolisi del plesso celiaco deve essere considerata la procedura di prima scelta per il
controllo del dolore nel tumore pancreatico non operabile. Per tale ragione, la diagnostica per
immagini ed in questo caso la radiologia interventistica giocano un ruolo essenziale, poiché il
successo di questa strategia terapeutica dipende dal corretto trattamento dell’organo target
(gangli celiaci) e necessita pertanto di una guida precisa come l’imaging.
Le metodiche utilizzate per il blocco neurolitico dei gangli celiaci sono la fluoroscopia,
l’ecografia, la tomografia computerizzata (TC) e l’ecoendoscopia [3-8].
Fluoroscopia. Con paziente in decubito prono ed approccio percutaneo posteriore, 7 cm
lateralmente all’apofisi spinosa da ambo i lati viene posizionato ed avanzato sotto guida
fluoroscopica fino al margine antero-laterale di L1.
Quindi, dopo averne controllato la posizione mediante l’inoculazione di modesta quantità di
mezzo di contrasto, si procede al blocco neurolitico.
Ecografia. Il maggior vantaggio dell’ecografia è quello di utilizzare un approccio anteriore, che
consente al paziente il decubito supino, riduce il tempo di procedura, prevede una singola
puntura ed una quantità minore di alcool e riduce infine i rischi di complicanze neurologiche.
TC. Il blocco neurolitico dei gangli celiaci sotto guida TC è oggi considerata la tecnica più
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affidabile perché consente di raggiungere il target in modo estremamente preciso e di evitare
punture degli organi adiacenti (vasi, pleura, midollo e organi addominali) (Figura 1). Con tale
guida è possibile usare un approccio anteriore unico o posteriore più frequentemente doppio
paravertebrale o in alternativa unico transaortico o transvertebrale, in questi casi con più
elevato rischio di emorragia retroperitoneale o di puntura di midollo spinale.
Ecoendoscopia. Questa procedura è stata descritta per la prima volta da Wiersema nel 1996.
Una volta visualizzati l’aorta ed il tripode celiaco dal lume dell’esofago distale, viene posizionato
l’ago 22 Gauge in tempo reale e si procede alla neurolisi (Figura 2).
Procedura di neurolisi. Si posiziona l’ago 22 Gauge a livello dei gangli celiaci, si procede alla
somministrazione di un anestetico locale (Bupivacaina) diluito con mezzo di contrasto iodato
per confermare la corretta posizione dell’ago e per ridurre il dolore da introduzione dell’alcool e
quindi si procede alla somministrazione dell’alcool stesso (25–50 ml di alcol 50–100%). La
complicanza più frequente della neurolisi del plesso celiaco è l’ipotensione arteriosa ortostatica.
Il trattamento della stessa consiste nella somministrazione di soluzione salina fisiologica
durante e dopo il trattamento per 4-6 ore.
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Conclusioni
Dai risultati presentati nei diversi lavori presenti in letteratura, pur variando gli approcci e le
tecniche di guida, la neurolisi del plesso celiaco in pazienti con tumori pancreatici ha dimostrato
essere eccellente procedura di controllo del dolore.
La neurolisi sotto guida TC è considerata una procedura semplice e sicura con alto successo e
bassa percentuale di complicanze e pertanto potrebbe essere utilizzata in modo più efficace nei
casi di invasione precoce e limitata dei gangli celiaci, oltre che nei casi di tumore avanzato che
non risponde alla analgesia con oppiacei.
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