Contributo della chirurgia

Contributo della chirurgia
Alessandro Zerbi
Chirurgia Generale
Istituto Scientifico San Raffaele
Via Olgettina 60
Milano
E-mail: [email protected]
La chirurgia svolge un ruolo di secondo piano nel trattamento della sintomatologia dolorosa
causata da un carcinoma del pancreas.
Conoscenze attuali.
Quando é presente dolore di una certa intensità, questo è espressione il più delle volte di una
infiltrazione da parte della neoplasia delle strutture nervose peripancreatiche e tale situazione
anatomica è quasi sempre sinonimo di un tumore localmente avanzato non suscettibile di
resezione radicale. Il tentativo di resezioni palliative in questi casi è da evitare, in quanto non in
grado di modificare la sopravvivenza del paziente ed inoltre anche poco efficace nel risolvere la
sintomatologia dolorosa.
Qualora invece, più raramente e per lo più in caso di neoplasie cefaliche, il dolore fosse
secondario non ad una infiltrazione dei plessi nervosi bensì ad una distensione della capsula
pancreatica secondaria ad ostruzione duttale, un intervento resettivo potrebbe trovare spazio e
risolvere così, collateralmente alla rimozione del tumore, la sintomatologia dolorosa.
A parte queste situazioni particolari, solo la chirurgia palliativa e non quella resettiva svolge un
ruolo nel controllare il dolore del carcinoma del pancreas. Ciò può essere ottenuto attraverso 2
procedure specifiche: la neurolisi del plesso celiaco e la splancnicectomia toracoscopica.
La neurolisi del plesso celiaco può infatti essere eseguita anche intra-operatoriamente. Questo
approccio era stato oggetto circa 15 anni fa di uno studio randomizzato da parte della Johns
Hopkins University, che ne aveva dimostrato l’efficacia e l’assenza di complicanze [1]. Tuttavia,
lo sviluppo di tecniche meno invasive (accesso percutaneo eco o TC guidato ed
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ecoendoscopico) ha limitato la diffusione dell’approccio intra-operatorio. Resta tuttora la
possibilità di un suo utilizzo in caso di intervento eseguito per un carcinoma non resecabile: tale
evenienza è però sempre più rara, considerando da un lato la attuale scarsa frequenza di
tumori giudicati resecabili all’imaging e che si rivelano invece non asportabili
intra-operatoriamente, e dall’altro il sempre più frequente ricorso a palliazioni non chirurgiche
dell’ittero e della stenosi duodenale.
Diverso è il discorso relativo all’altra metodica rappresentata dalla splancnicectomia
toracoscopica. Questa procedura si è diffusa nell’ultimo decennio e diversi lavori ne hanno
dimostrato la semplicità di utilizzo, l’assenza di complicanze e l’efficacia [2-4]. Essa consiste
nella interruzione del tronco principale del nervo grande splancnico (sinistro o più raramente
destro, a seconda della localizzazione del dolore) a livello della parete toracica postero-laterale,
ove è facilmente identificabile per via toracoscopica. Un recente studio ha messo a confronto
questo intervento con la neurolisi percutanea del plesso celiaco, riscontrando una efficacia
sovrapponibile delle due metodiche nel ridurre il dolore e nel migliorare la qualità di vita; le
conclusioni degli Autori sono a favore della neurolisi percutanea in considerazione della sua
minore invasività [5].
Conclusioni.
Nel complesso quindi la chirurgia ha comunque un ruolo, benché minore, nella palliazione del
dolore nel carcinoma pancreatico non resecabile. Va tuttavia considerato che i pazienti con
questo sintomo sono spesso compromessi nelle loro condizioni generali, e presentano inoltre
problematiche cliniche associate: ogni sforzo va fatto per cercare di controllare il loro dolore nel
modo più semplice e meno invasivo possibile. Sicuramente la chirurgia non rappresenta da
questo punto di vista la prima possibilità terapeutica cui pensare, ma può essere presa in
considerazione in situazioni particolari.
Bibliografia
1.
Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, Yeo CJ, Pitt HA, Sauter PK. Chemical splanchnicectomy in
patients with unresectable pancreatic cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 1993; 217:
447-55.
2.
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Pietrabissa A, Vistoli F, Carobbi A, Boggi U, Bisa M, Mosca F. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain
relief in unresectable pancreatic cancer. Arch Surg 2000; 135: 332-5.
3.
Saenz A, Kuriansky J, Salvador L, Astudillo E, Cardona V, Shabtai M et al. Thoracoscopic
splanchnicectomy for pain control in patients with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg Endosc
2000; 14: 717-20.
4.
Lekowski K. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic
cancer. Surg Endosc 2001; 15: 129-31.
5.
Stefaniak T, Basinski A, Vingerhoets A, Makarewicz W, Connor S, Kaska L. A comparison of two
invasive techniques in the management of intractable pain due to inoperable pancreatic cancer:
neurolytic celiac plexus block and videothoracoscopic splanchnicectomy. EJSO 2005; 31: 768-73.
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