Contributo della chirurgia Alessandro Zerbi Chirurgia Generale Istituto Scientifico San Raffaele Via Olgettina 60 Milano E-mail: [email protected] La chirurgia svolge un ruolo di secondo piano nel trattamento della sintomatologia dolorosa causata da un carcinoma del pancreas. Conoscenze attuali. Quando é presente dolore di una certa intensità, questo è espressione il più delle volte di una infiltrazione da parte della neoplasia delle strutture nervose peripancreatiche e tale situazione anatomica è quasi sempre sinonimo di un tumore localmente avanzato non suscettibile di resezione radicale. Il tentativo di resezioni palliative in questi casi è da evitare, in quanto non in grado di modificare la sopravvivenza del paziente ed inoltre anche poco efficace nel risolvere la sintomatologia dolorosa. Qualora invece, più raramente e per lo più in caso di neoplasie cefaliche, il dolore fosse secondario non ad una infiltrazione dei plessi nervosi bensì ad una distensione della capsula pancreatica secondaria ad ostruzione duttale, un intervento resettivo potrebbe trovare spazio e risolvere così, collateralmente alla rimozione del tumore, la sintomatologia dolorosa. A parte queste situazioni particolari, solo la chirurgia palliativa e non quella resettiva svolge un ruolo nel controllare il dolore del carcinoma del pancreas. Ciò può essere ottenuto attraverso 2 procedure specifiche: la neurolisi del plesso celiaco e la splancnicectomia toracoscopica. La neurolisi del plesso celiaco può infatti essere eseguita anche intra-operatoriamente. Questo approccio era stato oggetto circa 15 anni fa di uno studio randomizzato da parte della Johns Hopkins University, che ne aveva dimostrato l’efficacia e l’assenza di complicanze [1]. Tuttavia, lo sviluppo di tecniche meno invasive (accesso percutaneo eco o TC guidato ed 1/3 Contributo della chirurgia ecoendoscopico) ha limitato la diffusione dell’approccio intra-operatorio. Resta tuttora la possibilità di un suo utilizzo in caso di intervento eseguito per un carcinoma non resecabile: tale evenienza è però sempre più rara, considerando da un lato la attuale scarsa frequenza di tumori giudicati resecabili all’imaging e che si rivelano invece non asportabili intra-operatoriamente, e dall’altro il sempre più frequente ricorso a palliazioni non chirurgiche dell’ittero e della stenosi duodenale. Diverso è il discorso relativo all’altra metodica rappresentata dalla splancnicectomia toracoscopica. Questa procedura si è diffusa nell’ultimo decennio e diversi lavori ne hanno dimostrato la semplicità di utilizzo, l’assenza di complicanze e l’efficacia [2-4]. Essa consiste nella interruzione del tronco principale del nervo grande splancnico (sinistro o più raramente destro, a seconda della localizzazione del dolore) a livello della parete toracica postero-laterale, ove è facilmente identificabile per via toracoscopica. Un recente studio ha messo a confronto questo intervento con la neurolisi percutanea del plesso celiaco, riscontrando una efficacia sovrapponibile delle due metodiche nel ridurre il dolore e nel migliorare la qualità di vita; le conclusioni degli Autori sono a favore della neurolisi percutanea in considerazione della sua minore invasività [5]. Conclusioni. Nel complesso quindi la chirurgia ha comunque un ruolo, benché minore, nella palliazione del dolore nel carcinoma pancreatico non resecabile. Va tuttavia considerato che i pazienti con questo sintomo sono spesso compromessi nelle loro condizioni generali, e presentano inoltre problematiche cliniche associate: ogni sforzo va fatto per cercare di controllare il loro dolore nel modo più semplice e meno invasivo possibile. Sicuramente la chirurgia non rappresenta da questo punto di vista la prima possibilità terapeutica cui pensare, ma può essere presa in considerazione in situazioni particolari. Bibliografia 1. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, Yeo CJ, Pitt HA, Sauter PK. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 1993; 217: 447-55. 2. 2/3 Contributo della chirurgia Pietrabissa A, Vistoli F, Carobbi A, Boggi U, Bisa M, Mosca F. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain relief in unresectable pancreatic cancer. Arch Surg 2000; 135: 332-5. 3. Saenz A, Kuriansky J, Salvador L, Astudillo E, Cardona V, Shabtai M et al. Thoracoscopic splanchnicectomy for pain control in patients with unresectable carcinoma of the pancreas. Surg Endosc 2000; 14: 717-20. 4. Lekowski K. Thoracoscopic splanchnicectomy for control of intractable pain due to advanced pancreatic cancer. Surg Endosc 2001; 15: 129-31. 5. Stefaniak T, Basinski A, Vingerhoets A, Makarewicz W, Connor S, Kaska L. A comparison of two invasive techniques in the management of intractable pain due to inoperable pancreatic cancer: neurolytic celiac plexus block and videothoracoscopic splanchnicectomy. EJSO 2005; 31: 768-73. 3/3