Indagini non invasive

INDAGINI STRUMENTALI
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SIEROLOGIA
RX TORACE
ECG
ECO TRANSTORACICO / TRANSESOFAGEO
HOLTER
ERGOMETRIA
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA
CATETERISMO CARDIACO:
– INDICAZIONI
– PREPARAZIONE DELL’ASSISTITO
– PROCEDURA
– COMPLICANZE
– ASSISTENZA
• INTERVETI PERCUTANEI (PTCA, STENT, ecc)
• STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
TRANSESOFAGEO/ENDOCAVITARIO
Esami sierologici
• Routine
– Valutazione dei fattori di rischio coronarico
Ædislipidemia (colesterolo, HDL,
trigliceridi, Lp(a)…)
Æipertensione
ÆDiabete
• Urgenti
– danno miocardico (Troponine, enzimi
cardiospecifici…)
– equilibrio idro-elettrolitico
– equilbrio acido-base
– glicemia
– proteina C reattiva, fibrinogeno,...
• Monitoraggio
– terapia anticoagulante, antiaggregante
ECG
Registrazione grafica dell’attività elettrica del cuore.
Attraverso elettrodi di superficie, posti in specifiche
posizioni, consente di rilevare e registrare l’attività
elettrica miocardica che fornisce al clinico informazioni
• di tipo morfologico (struttura, forma, dimensioni,
orientamento e integrità del miocardio)
• di tipo funzionale (modalità e sequenza temporale
con
cui
avvengono
depolarizzazione
e
ripolarizzazione miocardica; lettura del ritmo e
della frequenza cardiaca.)
Nodo del seno
Atrio
destro
Atrio
sinistro
Regione AV
elettricamente
inerte
Branca sinistra
Nodo
atrioventricolare
Ventricolo
destro
Ventricolo
sinistro
Fascicolo anteriore
sinistro
Fascicolo
posteriore sinistro
Branca destra
Onda di depolarizzazione
Onda di ripolarizzazione
30 secondi
Registrazione delle derivazioni
unipolari sul piano frontale
(di Wilson)
Velocità 25 mm/s
Calibrazione: 10 mm/mV
Media Limiti (sec) Eventi cardiaci
(sec)
Onda P
0.08 fino a 0.10 depolarizzazione atriale
Intervallo PR
0.18
0.12÷0.20 depolarizzazione atriale e
conduzione AV
complesso QRS
0.08 fino a 0.10 depolarizzazione ventricolare
segmento ST-onda T 0.32
ripolarizzazione ventricolare
intervallo QT
0.40 fino a 0.43 depolarizzazione e
ripolarizzazione ventricolari
Sede dell'infarto
(Ventricolo sin.)
Derivazioni esploranti
inferiore
DII, DIII, aVF (onda Q)
anteriore o antero-settale
V1, V2, V3 (onda Q o scarsa
progressione onda R)
inferiore + anteriore
DII, DIII, aVF, V1, V2, V3 (come
sopra)
anteriore esteso o
anterolaterale
V1 - V6 (come sopra)
infero-laterale
DII, DIII, aVF, V5, V6 (onda Q)
laterale basso
V5, V6 (onda Q)
laterale alto
DI, aVL (onda Q)
posteriore
V1, V2 (onda R alta)
ECG
• Può essere effettuato presso il Servizio
Cardiologia o al letto del paziente.
• E’ ripetibile e relativamente poco costoso.
• I tempi di esecuzione sono brevi.
• E’ indolore
• Si esegue a paziente supino.
• Non è richiesta alcuna preparazione particolare.
di
Alterazioni qualitative nella registrazione possono
essere causate da movimenti muscolari involontari
o volontari (brivido, temperatura ambientale,
ipercinesia motoria) o da inadeguatezza nella
tecnica di esecuzione.
RX Torace
Consiste nella fissazione su lastra, attraverso i raggi
X delle immagini delle strutture intratoraciche.
Solitamente richiesto in due proiezioni (anteroposteriore e laterale).
Consente di acquisire informazioni rispetto a:
⇒Posizione e morfologia del cuore e delle sue
camere
⇒calcificazioni o anomalie morfologiche dei
grossi vasi
⇒presenza di congestione polmonare di
origine cardiogena, o di patologie interstiziali
concomitanti
(tromboembolia
polmonare,
neoplasia, ecc.)
Arco aortico
Art. polmonare
Auricola Atrio sin.
Curvatura
Ventricolo
sin.
Aneurisma aorta toracica
Situs inversus
Destrocardia
Aneurisma ventricolare sinistro inferiore
Rx Torace
• Può essere effettuato presso il Servizio di
Radiologia o al letto del paziente.
• E’ ripetibile ed indolore.
• Non richiede alcuna preparazione.
• Può essere effettuato anche a paziente in
posizione supina obbligata.
ECG Dinamico sec. Holter
Consiste nella registrazione continua su nastro
magnetico o supporto elettronico, dell’attività cardiaca
durante un ciclo completo di sonno- veglia (24 ore).
Indicazioni maggiori:
⇒valutazione e studio delle alterazioni del ritmo
cardiaco, sospette o certe, prima e dopo terapia
antiaritmica
⇒valutazione e studio delle alterazioni del tratto
ST e dell’onda T in soggetti con cardiopatia
sospetta o nota, prima e dopo terapia
antiischemica
⇒valutazione dell’intervallo R-R nei pazienti
ischemici noti
ECG Dinamico sec. Holter
• Al paziente viene applicato un piccolo apparecchio
(peso di circa 200 g) costituito da un registratore ed un
decodificatore di segnali, che vengono trasmessi
attraverso più elettrodi posti sulla cute.
• Per ridurre il rischio di artefatti è consigliata adeguata
preparazione della cute, che va depilata e sgrassata
prima dell’applicazione degli elettrodi.
ECG Dinamico sec. Holter
• Sono da evitare trazioni e dislocazioni dei cavi di
monitoraggio, che vengono fissati alla cute con
cerotto anallergico.
• All’inizio della procedura si sincronizzano gli orologi
del paziente e del rilevatore.
• Il paziente può svolgere le proprie attività di vita
quotidiana, sia in ospedale che a domicilio, ed è
invitato a tenere un “diario” delle principali azioni
svolte, descrivendole e riportando gli eventuali
sintomi avvertiti. Deve, inoltre, evitare bagno o
doccia durante le 24 ore della registrazione.
• L’esame è indolore.
Diario: “vertigine”
Sinusale
TPSV
Sinusale
ABP: caduta della pressione sistolica
Sinusale
TV polimorfa
Seduto
In piedi
Test da Sforzo
• Serve a valutare la risposta cardiovascolare ad un
lavoro muscolare opportunamente graduato.
• Permette di rilevare tempi e modi di insorgenza di
una eventuale ischemia miocardica secondaria.
• Ci sono diversi tipi di test da sforzo, ma il più
frequentemente usato è quello al cicloergometro.
(bicicletta fissa, con pedali regolati da un freno
elettromagnetico che determina il grado di sforzo
da compiere)
Test da Sforzo
E’ indicato :
♥ per diagnosticare la natura del dolore toracico
♥ per valutare la soglia ischemica nei soggetti con
cardiopatia ischemica nota o sospetta
♥ per valutare l’efficacia della terapia antiischemica
♥ per una valutazione prognostica nel paziente con
recente infarto miocardico
♥ nel soggetto con scompenso cardiaco, assieme alla
valutazione della funzione respiratoria, per una
stratificazione prognostica e per la valutazione
dell’efficacia della terapia
Diversi aspetti di sottoslivellamento del tratto ST
ascendente
orizzontale
discendente
Test da Sforzo
Possibili complicanze:
• crisi anginose
• aritmie cardiache (anche gravi)
• lipotimie
Il test viene interrotto:
[ per comparsa di angor e/o alterazioni
elettrocardiografiche o della pressione
arteriosa e/o dispnea
[ per esaurimento muscolare
Criteri di sospensione della
prova da sforzo
• Raggiungimento della FC massimale
• Angina progressiva
• Altri sintomi limitanti (dispnea, astenia, vertigine,
claudicatio)
• Sopraslivellamento del tratto ST >2 mm (in derivazioni
senza un’onda Q a riposo)
• Grave sottoslivellamento del tratto ST
• Tachicardia Ventricolare non sostenuta (≥ 3 BPV
consecutivi)
• Insorgenza di FA, Flutter Ariale, o TPSV
• Blocco AV II o III grado
• Nuovo BBS
• Riduzione della pressione sistolica di 10 mm Hg
• Ipertensione grave sistolica o diastolica
• Caduta progressiva della FC
Test da Sforzo
• Si effettua presso il Laboratorio di Ergometria.
Durante la procedura sono costantemente
monitorizzati ritmo e frequenza cardiaca,
elettrocardiogramma del paziente e pressione
arteriosa.
• Durante l’esame sono presenti un operatore medico
ed un infermiere professionale opportunamente
preparati a far fronte alle possibili complicanze. Nel
laboratorio sono sempre presenti e facilmente
accessibili le risorse atte ad affrontare le emergenze.
• Tempo di esecuzione dell’esame: non standadizzabile
Test da Sforzo
E’ richiesto:
Êconsenso informato
Êrimozione delle protesi dentali mobili
Êabbigliamento e calzature adeguate
Êcolazione leggera
A prova ultimata:
♥ controllo dei parametri vitali
♥ osservazione del paziente (in caso di test
positivo o complicato)
NB: su indicazione medica specifica, prima o dopo
l’esame, può essere interrotta o modificata la
terapia.
Ecocardiogramma Transtoracico
• Consiste nella visualizzazione diretta dell’immagine e
dell’attività cardiaca, ottenuta attraverso l’utilizzo di
una fonte di ultrasuoni, i cui echi rifrangenti vengono
indirizzati in tempo reale su un monitor.
• E’ effettuabile presso il Servizio di Cardiologia od al
letto del paziente (se l’impianto elettrico è adeguato).
• E’ ripetibile e registrabile.
• E’ indolore.
• Non richiede alcuna preparazione particolare.
• E’
chiesta
la
collaborazione
del
paziente
nell’assumere e mantenere la posizione laterale e
nell’effettuare, al bisogno, profonde inspirazioni.
Ecocardiogramma Transtoracico
Consente al clinico di valutare:
< le dimensioni delle camere cardiache (volumetrie)
< la morfologia ed il movimento delle valvole cardiache
< la morfologia ed il movimento delle strutture muscolari
(cinetica segmentaria)
< la presenza di trombi/masse endocavitarie/aneurismi di
parete
< il flusso ematico endocavitario
< la presenza di versamento pericardico
< la misurazione delle dimensioni delle varie strutture,
dei gradienti di pressione, della frazione di eiezione
< l’esplorazione dell’aorta nella parte ascendente e
nell’arco
Ecocardiogramma Transesofageo
Metodica ecocardiografica dotata di maggiore
“sensibilità” rispetto all’eco transtoracico.
Consiste nell’introduzione per via orale di una
sonda ad ultrasuoni (diametro 0.7 - 0.8 mm),
opportunamente lubrificata, che una volta
raggiunto l’esofago, consente una migliore analisi
delle strutture cardiache, proprio grazie alla
particolare posizione anatomica, che bypassa
l’eventuale impedenza che le strutture anatomiche
toraciche e l’aria possono provocare nella tecnica
transtoracica.
Esofago
Esofago
Trachea
Tronco
anonimo
Aorta
ascend.
Aorta
discend.
Ecocardiogramma Transesofageo
E’ indicato:
• qualora l’eco transtoracico risulti di pessima qualità
tecnica o non sia chiaramente diagnostico.
• qualora si desideri valutare con accuratezza l’aorta
toracica (ricerca di flap intimali), le cavità interne
(ricerca di trombosi endocavitarie), la presenza di
endocardite valvolare.
• qualora si voglia quantificare con esattezza il grado
dell’insufficienza mitralica
Complicanze possibili:
•perforazione esofagea (rara)
•aritmie cardiache
•reazioni vasovagali
•broncospasmo
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Ecocardiogramma Transesofageo
Si effettua presso il laboratorio di eco o, in casi
eccezionali, al letto del paziente critico.
Durante l’esame, sono sempre presenti: 1 operatore
medico ed 1 infermiere di Cardiologia e sono sempre
attivate le risorse materiali necessarie ad affrontare le
eventuali complicanze.
Viene effettuata anestesia locale con xilocaina spray.
La procedura è spesso poco tollerata dal paziente
che riferisce sensazione di soffocamento, nausea o
conati di vomito.
Solitamente si effettua a paziente in decubito laterale
sinistro.
Prima dell’inizio e’ utile approntare una pervietà
venosa periferica stabile.
Il tempo di esecuzione dell’indagine non è
standardizzabile.
Ecocardiogramma Transesofageo
Sono richiesti:
consenso informato
digiuno da almeno 6 ore
rimozione e conservazione delle protesi dentali
mobili
profilassi antibiotica su indicazione medica
blanda sedazione con Benzodiazepine os.
cartella clinica, termografica e radiografia del
torace
A procedura ultimata
digiuno per almeno 1 ora anche per i liquidi
controllo dei parametri vitali
Eco-Stress
E’ un indagine che serve a valutare le variazioni della
funzione ventricolare sinistra, associate o meno alle
variazioni
ischemiche
dell’elettrocardiogramma,
durante un aumento del lavoro cardiaco provocato in
vario modo.
Eco-Stress
Esistono vari tipi di eco-stress:
♥ durante test da sforzo al
cicloergometro
(monitoraggio ecocardiografico in corso di normale test al
cicloergometro, è spesso invalidato dalla presenza di
artefatti, non viene praticato presso il Servizio di
Cardiologia)
♥ eco-pacing. L’aumento del lavoro cardiaco viene
indotto aumentando la frequenza cardiaca
attraverso una stimolazione elettrica guidata,
che si ottiene posizionando in sottile sondino (3
mm), per via nasale, in esofago (attualmente non
viene eseguito presso il Servizio di Cardiologia)
♥ eco-dobutamina (ad alti dosaggi) ed ecodipiridamolo. La dobutamina ad alti dosaggi e il
dipiridamolo aumentano il lavoro del muscolo
cardiaco, permettendo di svelare possibili aree
ischemiche del ventricolo sinistro.
Eco-Stress
L’eco-stress richiede il monitoraggio
della
frequenza cardiaca e della pressione arteriosa.
Viene eseguito presso il laboratorio di
ecocardiografia e richiede la presenza di un
operatore
medico
e
di
un
infermiere
professionale. Prima della procedura viene
incannulata una vena periferica.
Nel
laboratorio sono sempre presenti e facilmente
accessibili le risorse atte ad affrontare le
emergenze.
Eco-Stress
Indicazioni:
• in presenza di controindicazioni al test da sforzo
al cicloergometro (impossibilità o incapacità a
pedalare, presenza di un blocco di branca sinistra
all’ECG di base, ecc.)
• per valutare la sede dell’ischemia miocardica e
correlarla all’anatomia coronarica
Le possibili complicazioni dipendono dal tipo di test
eseguito.
Comprendono angor, aritmie, brusche
variazioni
della
pressione
arteriosa,
cefalea,
cardiopalmo, sudorazione, brividi, ecc. (effetti collaterali
farmaco dipendenti: es. Dipiridamolo + Atropina)
Eco-Stress
Sono richiesti:
digiuno per l’eco-pacing e pasto leggero per i
test farmacologici
consenso informato scritto
rimozione delle protesi dentali mobili
Al termine dell’esame è consigliabile riposo a letto
per 1 ora, controllo dei parametri vitali,
osservazione del paziente
Eco-dobutamina a bassi dosaggi
E’ un’indagine che serve a svelare la possibile esistenza
di aree di muscolo cardiaco ischemico, ma ancora vitale,
all’interno di aree necrotiche.
E’ di fondamentale importanza per la strategia
terapeutica da scegliere in pazienti con infarto
miocardico di notevoli dimensioni, solitamente a sede
anteriore e complicato spesso da scompenso cardiaco.
Le modalità di esecuzione dell’esame sono le stesse
dell’eco-stress.
Eco-dobutamina a basse dosi
Aumento progressivo della risposta contrattile della parete inferiore
Cine-NMR
telediastole
telesistole
Aumento della intensità miocardica nell’infarto
miocardico acuto
Scintigrafia miocardica
E’ un indagine in passato utilizzata prevalentemente
per lo studio dell’estensione dell’area infartuale;
attualmente viene utilizzata anche per la valutazione
della funzione contrattile del ventricolo sinistro, del
flusso e del metabolismo miocardico, della
perfusione polmonare, delle disfunzioni valvolari e
degli shunt intracavitari.
La scintigrafia può essere associata all’esecuzione
di un test da sforzo convenzionale.
Modalità di cardiologia nucleare
• Tecniche di perfusione miocardica
– Thallium-201 chloride
– Tc-99m sestamibi
– PET (nitrogen-13 NH3, oxygen-15 H2O, rubidium82)
• Angiografia nucleare
– First-pass
– Blood pool (multiple-uptake gated acquisition)
• Infarct-avid imaging (“hot spot”)
– Tc-99m pyrophosphate
– Indium-111 antimyosin antibody
• Metabolic imaging
– Fatty acids (iodine-123 IPPA, iodine-123 BMIPP)
– Fluorine-18 (PET or SPECT)
– Carbon-11 acetate (PET)
SPECT
Orizzontale asse lungo
Proiezioni
Asse corto
Verticale asse lungo
SPECT
Stress
Riposo
Diastole
Asse
corto
Asse
corto
Lungo
vertic
Lungo
vertic
Sistole
Lungo
Orizz.
Lungo
Orizz.
Perfusione
Funzione