lez 7 DCA - Dipartimento di Salute della Donna e del

Sviluppo
comportamentale e
disordini della condotta
•DISTURBI DEL COMPORTAMENTO
ALIMENTARE
NEUROPSICHIATRIA INFANTILE
Dip. Salute Donna e Bambino
Università degli Studi di Padova
Disturbi del comportamento alimentare
(DCA)
nell’adolescente
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
La pubertà è il periodo di transizione tra l’infanzia
e l’età adulta in cui si realizzano cambiamenti
biologici, fisiologici nonché comportamentali che
si concludono con l’acquisizione delle capacità
riproduttive.
Tali cambiamenti si verificano prevalentemente
grazie all’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisigonadi.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
L’adolescenza è la fase evolutiva della vita che
l’individuo attraversa nel passaggio dal mondo
infantile a quello adulto:
è caratterizzata da molteplici sentimenti, spesso
ambivalenti, tra nostalgia per ciò che si è stati ed
avventurosa curiosità per il nuovo, tra la paura
della perdita della sicurezza dell’infanzia e
l’esigenza di una nuova definizione di sé.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
La pubertà è un atto della natura, l’adolescenza è
un atto creativo dell’essere umano in relazione con
i suoi percorsi:
Relazionali: familiari ed extra familiari.
Socio-economici.
Culturali.
Somatici in relazione alla pubertà.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Disturbi del comportamento alimentare (DCA):
classificazione
Anoressia nervosa. (F/M = 10:1)
Bulimia nervosa. (F/M = 10:1)
Binge-Eating Disorder (BED) o Disturbo da alimentazione
incontrollata (F/M = 3:2)
Disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Anoressia nervosa
Rifiuto a mantenere il peso corporeo al peso minimo normale per
l’età e l’altezza, o peso ≤ dell’85% del normale BMI (< 17.5).
Intensa paura di ingrassare anche quando si è sottopeso.
Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del
corpo, o eccessiva influenza del peso e/o della forma corporea sui
livelli di autostima, o rifiuto ad ammettere la gravità della condizione
di sottopeso.
Amenorrea per almeno tre cicli consecutivi.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Sottotipi di anoressia
Con restrizione (digiuno).
Con abbuffate e/o condotte di eliminazione (vomito
autoindotto, abuso di lassativi e diuretici, esercizio fisico
eccessivo).
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Anoressia nervosa – segni precoci (1)
Rapida e costante perdita di peso ottenuta con la restrizione
alimentare
Ossessione per la dieta
Eccessiva preoccupazione per peso e forme corporee
Depressione, irritabilità, isolamento sociale, preoccupazione per il
cibo, comportamenti ossessivi (rituali), riduzione della capacità di
concentrazione
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Anoressia nervosa – segni precoci (2)
Paura intensa di diventare grassi
Perdita di interessi
Eccessiva attività fisica
Assenza (precoce) di mestruazioni (amenorrea)
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Ricorda che:
L’anoressia nervosa esprime l’incapacità di assumere un ruolo
sessuale maturo, genitale, integrando a livello mentale (Immagine
del Sé) le trasformazioni somatiche portate dallo sviluppo
puberale.
Il conflitto principale si colloca a livello del corpo e non a livello
della funzione alimentare.
L’anoressia nervosa è comunque diversa dalle classiche nevrosi.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Anoressia nervosa – rischi
L’associazione Amenorrea-Anoressia comporta un rilevante rischio
di Osteoporosi e in tale situazione la terapia estro-progestinica non è
in grado di contrastare (se non parzialmente) la perdita di tessuto
osseo
Mortalità per suicidio o per complicanze somatiche :
10% a 10aa dall’esordio
20% a 20aa dall’esordio
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Bulimia nervosa
Abbuffate ricorrenti.
Ricorrenti condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso.
Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano in media 2
volte la settimana o più, per tre-sei mesi.
I livelli di autostima sono indebitamente dipendenti dal peso e dalle
forme del corpo.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Bulimia nervosa – segni precoci (1)
Assunzione di grandi quantità di cibo non associata ad aumento di
peso
Acquisto di grandi quantità di cibo o scorte alimentari nascoste
Bere molti liquidi soprattutto durante i pasti
Alzarsi durante il pasto o subito dopo aver mangiato per recarsi in
bagno
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Binge-eating disorder (BED) o disturbo del controllo alimentare
Abbuffate ricorrenti e sensazione di perdita del controllo nel
mangiare durante l’episodio.
L’alimentazione incontrollata NON SI ASSOCIA a condotte
compensatorie.
Le abbuffate si verificano in media 2 volte la settimana o più, per
tre-sei mesi.
E’ presente marcato disagio riguardo al mangiare incontrollato.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Binge-eating disorder (BED) o disturbo del controllo alimentare
Frequente tra gli obesi (19-70%)
Incerto se il BED causi l’obesità o viceversa; nel 2/3 dei casi il BED
precede l’obesità.
Maggiore presenza di patologie mentali : Depressione Maggiore,.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Caratteristiche psicologiche dei DCA
COGNITIVE
Paura di ingrassare.
Insoddisfazione per le
forme corporee e il peso.
Attenzione selettiva per
alcune parti del corpo.
Percezione alterata di parti
del corpo.
Pensiero ossessivo su cibo,
calorie, peso e forme del
corpo.
Isolamento sociale.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Caratteristiche psicologiche dei DCA
COMPORTAMENTALI
Consumo eccessivo di
bevande bollenti.
Estrema lentezza nel
consumare i pasti.
Incremento dell’uso di
sale, spezie, farmaci
diuretici.
Mix inusuali di cibi diversi.
Iperattività motoria.
Spiccato interesse per libri
di cucina e ricettari.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Interventi terapeutici
LE CURE PSICHIATRICHE sono il fondamento del trattamento.
Hanno il compito di:
Stabilire e mantenere un’alleanza terapeutica.
Coordinare la collaborazione con altri operatori.
Valutare e monitorare i sintomi ed i comportamenti del disturbo alimentare.
Valutare e monitorare le condizioni mediche e psichiatriche dei pazienti.
Sollecitare la collaborazione delle famiglie.
LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
Aiuta i pazienti a confrontarsi con le proprie preoccupazioni riguardo
l’aumento di peso ed i cambiamenti dell’immagine corporea (anoressia).
Minimizza la restrizione alimentare e corregge i deficit nutrizionali (bulimia).
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Terapie possibili – obbiettivi e strumenti
Cura dei disturbi psichici sottostanti.
Attenta valutazione delle terapie farmacologiche che favoriscono l’obesità.
Psicoeducazione.
Terapie di gruppo.
Farmacoterapia (antidepressivi, antipsicotici).
Utilizzo delle risorse dell’ambiente di vita.
Terapie integrate.
Gruppi di auto-aiuto.
Psicoterapia individuale in casi molto selezionati.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Trattamento dei DCA - sede
Ambulatoriale
Calo ponderale moderato.
Breve durata del disturbo.
Condizioni mediche stabili.
Motivazione al cambiamento.
Ambiente familiare collaborante.
Day Hospital
Possibilità di gestione extra ospedaliera delle
problematiche.
Ricovero
ospedaliero
(internistico o
psichiatrico)
Severo o rapido calo ponderale.
Problemi medici non gestibili ambulatoriamente.
Comorbilità psichiatrica (suicidalità, abuso sostanze).
Complicazioni mediche severe.
Necessità di separare il paziente dalla famiglia.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
NELL’ADOLESCENTE
Raccomandazioni
Quando un giovane e/o i suoi familiari chiedono aiuto, la richiesta va presa in
considerazione.
Saper prestare ascolto può essere l’inizio di una relazione d’aiuto anche molto
breve ma spesso sorprendentemente utile, dove dobbiamo ricordare il punto
di vista evolutivo e il funzionamento globale del giovane e del suo entourage
nel valutare un disagio adolescenziale.
L’urgenza di ascolto è un fattore preventivo importante, soprattutto negli
adolescenti dove il tempo ha scansioni diverse da quello di noi adulti.
Ricordate che nelle situazioni di crisi è più facile utilizzare le risorse positive
di un sistema relazionale e la naturale tendenza all’alleanza terapeutica.
Sono utili allora interventi brevi e focalizzati su poche questioni emergenti.
DCA: COMPLICANZE MEDICHE
o Interessano tutti gli organi e apparati
o Cause:
o malnutrizione
o comportamenti di eliminazione
o Evoluzione:
o La maggior parte si risolve con la guarigione
o Alcune complicanze possono essere rischiose
alterazioni del ritmo cardiaco
o Altre possono comportare sequele anche dopo
guarigione
deficit di massa ossea, deficit staturale, alterazioni del neurosviluppo
Apparato cardiovascolare ipotensione arteriosa, bradicardia, qT lungo, dispersione qT,  variabilità
FC, aritmie, prolasso mitralico,  volume cardiaco, versamento pericardico,  funzione sistolica, miocardiopatia
ampollare Takotsubo-like
Sistema emopoietico e immunitario anemia, leucopenia, piastrinopenia, alterazioni immunità
Anoressia
nervosa
cellulare,  risposta febbrile e flogistica
Fluidi ed elettroliti disidratazione, emoconcentrazione, iposodiemia, ipocloremia, ipopotassiemia,
ipomagnesemia, ipofosfatemia, ipocalcemia
Apparato muscolo-scheletrico ipotrofia muscolare, osteopenia, osteoporosi, fratture, alterata
microarchitettura ossea, deficit staturale
Apparato gastroenterico Reflusso GE, esofagiti, rallentato svuotamento gastrico. Stipsi funzionale,
dissinergia ano-rettale, prolasso rettale, melanosi colica. Danno epatico e pancreatico. S. Mesenterica Superiore
Apparato urinario insufficienza renale pre-renale, nefropatia da carenza di K, urolitiasi
Apparato endocrino ipogonadismo ipotalamico, amenorea,  fT3 e fT4,  IGF-1,  insulina e leptina,
ipercortisolemia,
Sistema nervoso centrale e periferico deficit cognitivi, pseudoatrofia cerebrale, alterazioni
EEGrafiche, neuropatie carenziali alterazioni del neurosviluppo
Cute, annessi cutanei, denti, parotidi acrocianosi, cute secca e distrofica, segno di Russell, lanugo,
caduta capelli, unghie fragili, erosioni dello smalto dentale, ipertrofia delle parotidi
Fluidi ed elettroliti
Disidratazione, iposodiemia, ipopotassiemia, ipomagnesemia, s. pseudo-Bartter
Bulimia
nervosa
Esofago e stomaco
Reflusso GE, esofagiti,
rallentato svuotamento gastrico, gastrectasia
Apparato cardiovascolare Ipotensione
arteriosa, aritmie
Sistema emopoietico
Anemia
Intestino
Stipsi, melanosi colica
Apparato endocrino Alterazioni del
ciclo mestruale
Cavo orale
Erosione dello smalto dei denti, gengiviti, ipertrofia delle parotidi
Cute
cutanee da autolesinismo
Segno di Russell, lesioni
Anoressia nervosa
COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI
• Ipotensione arteriosa
• Alterazioni del ritmo cardiaco: bradicardia, QT lungo,
 dispersione QT,  variabilità FC, aritmie
•  Volume cardiaco
• Prolasso della mitrale
• Dolore toracico
• Versamento pericardico
• Alterazioni della funzione sistolica
ALTERAZIONI DEL RITMO CARDIACO
BRADICARDIA
ALLUNGAMENTO QT
COMPLICANZE EMATOLOGICHE
ANEMIA
di solito iporigenerativa
(normocromica-normocitica)
complicanza frequente
LEUCOPENIA (linfo e neutropenia)
indicatore dello stato di malnutrizione
PIASTRINOPENIA
complicanza rara
associata a malnutrizione grave
Si risolvono con il recupero di un adeguato
stato nutrizionale
COMPLICANZE GASTROENTERICHE
• Reflusso gastroesofageo, erosioni esofagee (nei
soggetti che vomitano)
• Rallentato svuotamento gastrico
• Rallentato transito intestinale, dissinergia anorettale (stipsi funzionale)
• Alterazioni epatiche e pancreatiche
• Disfunzione multiorgano
ALTERAZIONI EPATICHE E PANCREATICHE
Steatosi epatica
FEGATO
• Ipertransaminasemia (di
solito lieve)
• Steatosi epatica
• Danno epatico grave (raro)
PANCREAS
• Aumento degli enzimi
pancreatici (di solito lieve)
• Pancreatite
DISFUNZIONE MULTIORGANO
• Grave danno epatico e pancreatico, insufficienza
renale prerenale
• Insorgenza acuta
• Risponde rapidamente all’espansione del volume
circolante
• Probabile causa emodinamica: riduzione critica della
perfusione di vari organi per ipotensione grave o
aritmie
OSTEOPENIA E OSTEPOROSI
• PREVALENZA elevata
• PATOGENESI multifattoriale
• deficit estrogenico
• fattori correlati alla malnutrizione (perdita di peso,  introiti di calcio, vitamina D e
proteine,  IGF-1,  leptina e  PYY,  adiponectina, resistenza al GH, ipercortisolemia)
• altri fattori: genetica, alcol, fumo
• EVOLUZIONE  picco massa ossea, recupero non completo
dopo guarigione,  rischio di fratture
• PREVENZIONE E TERAPIA
• estroprogestinici: efficacia non dimostrata
• difosfonati: controindicati in adolescenza ed età fertile
PREVALENZA DI OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI NELLA
Anoressia Nervosa
n = 269 anoressiche, durata media di malattia = 4.2 anni
Normale
Osteoporosi
Osteopenia
Centro Regionale DCA, Padova (2002-2012)
INTERVENTO NUTRIZONALE
nell’anoressia nervosa
STEPS
Graduale riabilitazione nutrizionale con alimenti naturali
Supplementi nutrizionali orali
Nutrizione artificiale
 Enterale prima scelta
 Parenterale solo in caso di compromissione della
funzione intestinale (rara)
Rischi: infezioni da catetere, pneumotorace
APA Guidelines, 2012