pro e contro. - Società Triveneta di Chirurgia

Tecniche mini-invasive
in chirurgia della tiroide:
pro e contro.
Dott.A.Sanna Ulss 17 U.O.Chirurgia Generale
Un po’ di storia
operazione segnalata da Albucasis (954)
tiroidectomia
1646 Wilhelm Fabricius a Ginevra.
tiroidectomia parziale 1789, Dessault a Paris.
1808, Guillance Dupuytren tiroidectomia totale
per neoplasia
1880 Ludwig Rehn tiroidectomia per gozzo in
Un po’ di storia
Jacques-Louis Reverdin
(28 August 1842 – 9 January
1929)
Emil Theodor Kocher
(25 agosto 1841 –27
luglio 1917)
Chirurgia minivasiva
Professor Harold Hopkins (1918-1994)
Linder TE, Simmem D, Stool SE. Revolutionary inventions in the 20th century: The history of
endoscopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 123:1161-3.
L’uso delle metodiche minivasive è
agevolato dai nuovi dissettori
Miccoli et al. Impact of harmonic scalpel on operative time during video-assisted
thyroidectomy. Surg Endosc. 2002; 16:663-6.
I possibili vantaggi del trattamento minivasivo
per
effettuare la stessa tipologia di intervento
tiroidectomia convenzionale
• RISULTATO ESTETICO
• Riduzione del dolore post operatorio
• Riduzione della degenza
• Rapida ripresa funzionale
Considerazione da fare di un
trattamento minivasivo
• Risultati come la chirurgia tradizionale
• Complicanze almeno sovrapponibili
• Costi
Minimal Access Thyroid Surgery
MATS
Mini-incision open
thyroidectomy
MIT
Tiroidectomia viedo
assistita (MIVAT,VANS)
Totalmente
endoscopica
Minimal Access Thyroid Surgery
Approcci cervicali
Approcci extracervicali
Gli accessi extracervicali totalmente endoscopici
Trans-ascellare (TA)
Ikeda et al. 2000
Lo scopo
prevalente
estetico
Breast Approach "BA“
Ohgami et al. 2000
RATT (Chung
et al. 2009)
Anterior chest approach
(Takami et al. 2002)
Bilateral-Axillo-Breast approach
"BABA" (Shimazu et al. 2003
accesso cervicale totalmente endoscopico
• Chirurgia mini-invasiva non è solo la
dimensione dell’incisione
• Vantaggio nella cosmesi e nel dolore
postoperatorio
• Approccio extracervicale implica una ampia
dissezione di altre strutture e quindi non è
minivasivo
Minimal Incision for open Thyroidectomy
Incisione che dovrebbe essere max 3cm (Brunaud)
Incisioni mediani o laterali laterali cervicali
Reduced incidence of postoperative symptoms
following a novel bilateral supraclavicular approach to
open thyroidectomy: a randomized clinical trial in a
Chinese population
Int J Clin Exp Med
2015;8(5):7359-7366
Metodiche video assistite
Senza skin
flap
MIVAT
Miccoli (1998)
Con skin
flap
Endoscopy-assisted thyroid surgery via a
subclavian approach.
Cai Q, 2013;
Axillary approach (Ikeda et al. 2000)
A 12-mm and a 5-mm ports are inserted through the 30-mm
skin incision in the axilla, and one more 5-mm port is
inserted near the incision. It involves the use of a flexible
endoscope and CO2 insuffilation (4 mmHg).
Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, Niimi M. Endoscopic neck surgery by the axillary
approach. J Am Coll Surg. 2000;191:336-40.
Breast approach "BA"(Ohgami et al. 2000)
2 periareolar ports and a parasternal one. CO2
insuffilation.
Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000;10:1-4.
Lateral neck approach
(Inabnet and Gagner 2001)
Neck slightly extended and rotated to the contralateral side. 5 mm sternal notch port.
CO2 insuffilation initially 15 mmHg to achieve an adequate working space that is the
maintained with 8-10 mmHg. 2mm midline port, 2mm port in midportion of ipsilateral
SCM muscle and a 5-10 mm port superiolaterally. The latter port, positioned in a
cosmetically favorable position, is used for the extraction of the specimen at the
conclusion of the procedure.
Inabnet WB, Gagner M. Endoscopic thyroidectomy. J Otolaryngol. 2001; 30:41-2.
Anterior chest approach
(Takami et al. 2002)
Takami H, Ikeda Y. Minimally invasive thyroidectomy. Aust NZ J Surg. 2002;72:841-2.
Bilateral-Axillo-breast approach "BABA"
(Shimazu et al. 2003)
Shimazu K, Shiba E,Tamaki Y, Takiguchi S, Taniguchi E, Ohashi S, Noguchi S. Endoscopic
thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surg Laparosc Endosc
Percutan Tech. 2003. 13:196-201.
Robotic Thyroidectomy
Robotic Facelift Thyroidectomy
RATT (Chung et al. 2009)
Terris & Singer (2012)
Endoscopy-assisted thyroid surgery via a
subclavian approach (Cai et al. 2013)
Gasless. A 4-6 cm incision is made on the side of the (larger) pathology at the
lower edge of the clavicle 3-5 cm beside the midline. An L-shaped retractor is
used to suspend the flap.
Cai Q,. Endoscopy-assisted thyroid surgery via a subclavian approach. Surg Today. 2013;
43:479-84.
MIVAT in its therapeutic completeness (oncologic radicality) was equivalent to
conventional thyroidectomy, evident by a similar mean I131 uptake of the
thyroid bed and mean serum thyroglobulin level on postoperative follow up.
Advantages of transaxillary approach?
svantaggi della TA
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
disvanatge TA
0,15
0,1
0,05
0
tir tot
invasiva
dip.ass WS dific. non good
vis.
Svantaggi della Bilateral Axillo Breast
Approch
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
disvantage BABA
0,15
0,1
0,05
0
invasiva
dip.ass
insuff.CO2
PRO MIVAT
• Non insufflazione CO2
• Non flap cutaneo
• MIGLIORAMENTO DELLA COMESI e del dolore
rispetto alla CT
• Tempo operatori uguali alla CT
• Riduzione delle perdite ematiche
MIT
• Effetto estetico
• Minor dolore rispetto alla titoridectomia
cervicale (CT)
• Tempi operatori uguali alla CT
metanalisi condotta MIVAT vs CT
Pro
• Complicanze :ipocalcemia, sanguinamento RLN palsy, peridete ematiche
intraoperatorie sovrapponibili
• Riduzione del dolore nelle prime 24h (anche se non tutti i lavori utilizzano
la stessa rilevazione del dolore e lo stesso farmaco come antidolorifico)
• Dimensioni della cicatrice e soddisfazione delle pazienti
• Risultato oncologico sovrapponibile
CONS
• Selezione dei pazienti
• Curva di apprendimento
Peter D. Radford, et al The Laryngoscope 2011
Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: Operative time
distribution during the learning curve
M.G.Copponi et al J Minim Access Surg. 2015 Apr-Jun; 11(2): 119–122.
Conclusioni
Al passo con i tempi sono metodiche fattibili
in termini di:
• sicurezza,
• riproducibilità,
• tipologia di complicanze
• risultato
Conclusioni
Conclusione
Metodiche fattibili in centri in cui
si effettua chirurgia tiroidea
(considerando che solo il 10-15% dei
pazienti può beneficiare di questa
metodica)
Conclusioni
I pazienti sono soddisfatti del risultato
estetico
…e ricordati che George Clooney senza capelli è Pieluigi Bersani !
Conclusioni
Conclusione
Selezione dei pazienti
Curva di apprendimento