Ischemia miocardica acuta: valore delle Linee Guida
Quali sono i quadri clinici con cui si manifesta?
L’ischemia miocardica acuta presenta tre quadri clinici: 1) l’infarto miocardico con ST elevato
(STEMI); 2) infarto miocardico senza ST elevato (NSTEMI); 3) angina instabile.
Richiedono sempre il ricovero del paziente?
La risposta è affermativa. Si tratta di condizioni cliniche che, pur nella loro diversità, mettono a
repentaglio la vita del paziente.
Quali sono gli elementi che possono portare ad una diagnosi corretta o perlomeno di
sospetto in Pronto Soccorso?
Sostanzialmente tre: 1) il dolore toracico; 2) l’elettrocardiogramma; 3) i marcatori di citonecrosi
miocardica, come la mioglobina, le CK-MB
e in particolare la Troponina I, dotata di un’alta
sensibilità e di una altrettanto alta specificità.
Quali sono le caratteristiche del dolore toracico nell’ischemia miocardica acuta?
Il dolore toracico è, in genere, retrosternale, non precordiale. Il paziente lo descrive come
un’oppressione, un peso, talvolta un dolore urente che può essere irradiato alla base del collo, alla
mandibola, in sede interscapolovertebrale, ad entrambe le braccia, ai gomiti o solo al braccio
sinistro fino alla mano. Esso è sovente accompagnato da sudorazione fredda e da sintomi
neurovegetativi, come nausea e vomito. Il dolore, nei casi di ischemia della parete inferiore del
cuore, può essere descritto come “costrittivo” in sede epigastrica e scambiato dal paziente, dai
parenti, non infrequentemente dai medici, per una gastrite acuta. In questo caso gli esiti sono
spesso fatali.
Esistono casi con dolore atipico?
In alcuni pazienti, soprattutto anziani, l’ischemia miocardica acuta si presenta non con dolore
toracico, bensì con dispnea, con astenia intensa, nausea e vomito. Nei diabetici, invece, è tutt’altro
che infrequente l’infarto miocardico senza dolore a causa della concomitante presenza di una
neuropatia autonomica, che altera la percezione della sintomatologia dolorosa.
Quali sono le alterazioni dell’elettrocardiogramma nell’ischemia miocardica acuta?
Ischemia miocardica acuta: valore delle Linee Guida
Le alterazioni possono essere direttamente “diagnostiche” o “non diagnostiche”, nel caso in cui si
presentino alterazioni “minori” dell’elettrocardiogramma che richiedono una valutazione integrata e
ripetuta a distanza di alcune ore.
Esistono norme di comportamento che, in Pronto Soccorso, consentano di limitare in modo
significativo la soggettività e la non uniformità di comportamento dei sanitari? Come si
evitano, o quantomeno si riducono, gli incongrui rinvii al domicilio, che hanno spesso esiti
disastrosi?
Negli ospedali sono in vigore protocolli per la gestione del dolore toracico in Pronto Soccorso;
riassumono in una forma idonea agli operatori medici e paramedici i dettami delle Linee Guida
Internazionali.
Quale è lo scopo delle Linee Guida?
E’ quello di aiutare gli addetti a formarsi un giudizio clinico, da conformare sempre al caso singolo.
Le Linee Guida hanno rilevanza medico-legale?
Ci sono argomenti a sostegno della non rilevanza medico-legale delle Linee Guida, che possono
non essere necessariamente applicabili in un caso singolo e che devono essere applicate con
intelligenza e con adeguato giudizio.
La semplice esistenza di una Linea Guida significa che l’aderenza è sempre ragionevole e
l’inosservanza sempre negligente?
Evidentemente no. Una Linea Guida non può e non deve rappresentare un “vulnus“ per la
flessibilità, che resta fondamentale per lo sviluppo professionale del medico. La finalità delle Linee
Guida resta quella di lasciare il massimo di libertà di azione, sostenuta però da un’informazione
completa ed espressa con chiarezza.
Umberto Piccone
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