Cenni sulle funzioni delle tonsille, delle adenoidi e sulla indicazione alla loro asportazione Le tonsille palatine sono organi del sistema immunitario e possiedono azione prevalentemente immunitaria e antinfettiva. Il contatto tra il tessuto tonsillare e i patogeni avviene a livello dell’epitelio criptico: le sostanze antigeniche che si trovano a transitare nel faringe sono veicolate verso l’interno della tonsilla per mezzo di particolari cellule ad azione simil-fagocitaria localizzate nel fondo delle cripte e, a livello dei follicoli linfoidi, avviene la vera propria risposta immunitaria. Le principali azioni delle tonsille sono come accennato: antinfettiva: la loro localizzazione all’inizio delle vie respiratorie e digerenti le pone a diretto contatto con tutti gli agenti patogeni che arrivano all’istmo delle fauci attraverso l’aria inspirata o ingeriti. immunitaria (è l’azione più rilevante): i linfociti durante lo sviluppo del sistema immunitario possono venire a contatto con numerosi stimoli antigenici, formando così la memoria immunologica; inoltre il precoce contatto con i patogeni, già a livello orofaringeo, garantisce una risposta anticorpale pronta. L'unica vera funzione svolta dalla tonsilla, quindi, sicuramente accertata è quella reattivo-immunitaria. Ha cioè la possibilità indiscussa, tramite un complesso sistema di trasporto degli antigeni nel suo interno, di produrre anticorpi, cioè quei particolari complessi che neutralizzano le sostanze nocive per l'organismo e ne impediscono l'azione. Tale funzione tonsillare si esplica entro i primi dieci anni di vita per poi decadere progressivamente, assieme alla funzione del altri elementi ghiandolari dell' anello del Waldeyer. Questa continua autodifesa dell'organismo, e quindi questo particolare stato di equilibrio funzionale esistente, può essere alterato da diversi fattori, parte dovuti all'organismo stesso e parte agli agenti esterni. Si può avere cioè una reattività poco evidente dell'organismo stesso, con un’ insufficienza di base delle cellule linforeticolari componenti la tonsilla di fronte al proprio compito di sintetizzare anticorpi. Si giunge così all’ iperplasia tonsillare e dei linfonodi dell'organismo, per stabilire una nuova condizione di equilibrio, per cui avremo il bambino «linfatico». Un'altra situazione che conduce questa volta all'ipertrofia della ghiandola è determinata dalla particolare virulenza dell'antigene, di tipo virale, batterico, o una tossina che supera le normali capacità reattive dell'organismo stesso e quindi induce uno stato di malattia. Oppure l'organismo riesce a tamponare solo in parte la capacità aggressiva degli antigeni, giungendo in tal modo ad una situazione di compromesso per cui vi è un continuo tentativo da parte della tonsilla di arginare l'aggressività dell'antigene senza ma raggiungere pienamente l'effetto necessario. Si arriva così all'andamento cronico dell'infiammazione tonsillare, cioè a quella particolare condizione morbosa per cui la tonsilla è diventata un ricettacolo di germi patogeni che tramite le loro tossine, non neutralizzate, possono provocare danni in altri organi e apparati dell'organismo. le tonsille hanno una leggera funzione immunitaria. Il fatto per cui rimuovono le tonsille con tanta facilità deriva dal fatto che altri organi hanno già una funzione immunitaria molto maggiore. Dal punto di vista fisiologico le tonsille svolgono una funzione immunologica più rilevante rispetto al tessuto adenoideo ed il loro ruolo si mantiene importante almeno fino ai 4-5 anni di età. le tonsille e altri aggregati linfatici, come i noduli e le placche di Peyer, proteggono l'apparato respiratorio e digestivo. Quando togliere e quando lasciare tonsille e adenoidi Rispetto al passato, quando bastavano sintomi minimi per decidere la rimozione di tonsille e adenoidi, oggi le indicazioni alla chirurgia sono più ponderate e limitate. Anche se non per tutti i casi gli studi scientifici condotti finora sono sufficienti a confermare o smentire definitivamente i vantaggi dell'intervento. Nei bambini con sindrome dell'apnea ostruttiva (nei quali il flusso respiratorio può ridursi o interrompersi durante il sonno a causa del restringimento dello spazio faringeo) la tonsillectomia è consigliabile sulla base di criteri clinici (sonno molto disturbato, russamento intenso, sonnolenza diurna) e dei risultati di esami strumentali (polisonnografia, fibroendoscopia transnasale) e di laboratorio (percentuale di saturazione dell'emoglobina) che consentono di stabilire la gravità della condizione. Nei bambini e negli adulti con tonsillite batterica acuta ricorrente la tonsillectomia è consigliata solo se gli episodi di tonsillite si ripetono 5 o più volte all'anno, se i sintomi sono di gravità tale da interferire con le normali attività quotidiane (scuola o lavoro) e se perdurano da almeno 12 mesi, e deve comunque essere preceduta da altri 6 mesi di osservazione. L'indicazione all'intervento può essere più elastica in presenza di condizioni patologiche associate (infiammazione persistente dei linfonodi del collo anche dopo terapia antibiotica, ascesso peritonsillare, convulsioni febbrili, malformazioni dell'apparato respiratorio o cardiovascolare, malattie croniche). In presenza di segni o sintomi che inducano il sospetto di una neoplasia maligna (tonsillare oppure del collo o del capo) è consigliabile la tonsillectomia. Per i soggetti (per lo più sono adolescenti o adulti) con ascesso peritonsillare ricorrente mancano prove definitive sull'opportunità di eseguire la tonsillectomia. Si preferisce dunque consigliare il trattamento con drenaggio e antibiotici e riservare l'intervento ai casi in cui l'ascesso si riformi dopo la terapia e in cui siano presenti i criteri considerati per la tonsillite ricorrente. In presenza di infezione da streptococco beta emolitico di gruppo A sintomatica o non sintomatica (purché non associata a tonsillite ricorrente) è efficace la terapia con antibiotici. Qualora si accompagnino altre condizioni patologiche connesse all'infezione, l'opzione della tonsillectomia va valutata caso per caso. Nei bambini affetti da sindrome PFAPA (cioè con episodi periodici di febbre alta accompagnata da stomatite, faringite e infiammazione dei linfonodi del collo) non è consigliata la tonsillectomia, sia per la mancanza di dati scientifici certi sia in considerazione della buona risposta della sindrome ai cortisonici e della sua tendenza a risolversi spontaneamente nel tempo. Nei bambini con otite media acuta ricorrente gli studi consigliano l'adenoidectomia solo dopo il posizionamento del tubo di ventilazione timpanostomico, ma in Italia si preferisce praticarla prima o in combinazione con questa procedura quando le adenoidi determinano un'ostruzione. Nell'otite media cronica effusiva non si consiglia di ricorrere all'adenoidectomia in prima istanza, tranne, ancora una volta, in presenza di adenoidi ostruenti. Nei bambini con sinusite ricorrente o cronica vi è indicazione all'adenoidectomia, associata o meno alla chirurgia endoscopica dei seni nasali, solo dopo il fallimento della terapia antibiotica.