IMPOSSIBILITATO / A PRESENZIARE ALLA VISITA MEDICA PER L’ATTIVITÀ SPORTIVA
AGONISTICA DI MIO FIGLIO/A
, fornisco le seguenti
notizie anamnestiche a lui/lei relative:
-Parenti cardiopatici, che hanno avuto infarto al cuore, che sono stati operati al cuore, che sono deceduti
per malattie di cuore
SI
NO
-Se si quali parenti? (genitori, fratelli, zii, cugini, nonni) e quale malattia?
-Perdita di coscienza
(svenimenti, convulsioni, traumi cranici con coma)
-Ricoveri in ospedale
Se si per quale motivo
SI
NO
SI
NO
-malattie importanti tipo: epatite meningite, diabete, malattie ai reni, asma o altro
-oppure interventi chirurgici tipo: tonsille, adenoidi, appendicite, ernia, varicocele o altro.
-oppure infortuni: fratture, distorsioni, rottura di legamenti, lesione dei menischi o altro.
-Assunzione di farmaci in modo continuativo
Se si, quali e per quale motivo?
Data
FIRMA DEL GENITORE O DI CHI NE FA LE VECI
SI
NO
