L’ECG
NORMALE
L’elettrocardiogramma e’ la registrazione grafica dell’attività elettrica del cuore trasmessa
attraverso i tessuti fino alla cute.
La morfologia fondamentale dell’ECG e’costituita
da un’onda elettrocardiografica che consiste in tre
Fig 1
diverse deflessioni riconoscibili
L’ONDA P :rappresenta la diffusione elettrica nel
miocardio atriale a partenza dal nodo seno atriale
IL COMPLESSO QRS: rappresenta la
diffusione dello stimolo elettrico nel miocardio
ventricolare (dx e sn) a partenza dal nodo atrio
ventricolare L’ONDA T rappresenta la
ripolarizzazione ventricolare cioe’ il recupero
elettrico dopo la depolarizzazione. L’onda T
segue ogni complesso QRS ed e’ separata da
questo da un intervallo : SEGMENTO S-T che
rappresenta un momento di neutralita’ elettrica tra
la depolarizzazione e la ripolarizzazione.
ONDA P
Origine e diffusione dell’attivita’ elettrica del cuore:
Il nodo seno atriale:e’ situato nella parte alta dell’atrio
dx, e’ qui che origina l’attivazione del miocardio atriale
in condizioni normali
Il nodo atrio ventricolare e’ situato nella parte bassa
dell’atrio dx .Da qui l’impulso viene trasmesso al fascio
di His che rappresenta l’unica connessione tra gli atri
ed i ventricoli.La branca dx e sn originano dalla
divisione del fascio di His e decorrono sotto la
superficie endocardica dei ventricoli.La rete di
Purkinje e’ costituita da una fine arborizzazione del
tessuto di conduzione e diffonde sulle superfici
endocardiche dei due ventricoli
La depolarizzazione del miocardio avviene in ogni direzione
Tuttavia la somma di tutte le direzioni si produrra’ in una
direzione predominante sia nella depolarizzazione atriale
che in quella ventricolare che daranno origine al vettore
atriale ( o dell’onda P) ed al vettore ventricolare ( o del
QRS) la cui direzione e’ variabile ma sostanzialmente quella
raffigurata nelle figura 3. La direzione verso sn del vettore
ventricolare e’ data dal fatto che la massa del ventricolo sn
e’ maggiore del ventricolo dx
Fig 2
Fig 3
QRS S-T ONDA T
NOMENCLATURA DELLE DEFLESSIONI QRS
La presenza e la relativa ampiezza delle diverse possibili
componenti del complesso QRS possono essere descritte
secondo una convenzione usando combinazioni delle
lettere q,r,s,Q,R,S
LE REGOLE SONO LE SEGUENTI ( FIG 4):
La prima deflessione positiva verso l’alto viene
contrassegnata con r o R
Ogni
seconda
deflessione
positiva
e’
contrassegnata con r’ o R’
Un’onda negativa e’ contrassegnata con s o S se
segue un’onda r o R
Un’ onda negativa e’ contrassegnata con q o Q se
precede un’onda r o R (in questo caso non puo’
che essere la prima deflessione di un complesso
QRS)
Ogni complesso interamente negativo e’
contrassegnato con qs o QS
Le deflessione ampie sono maiuscole , le
deflessioni di piccola ampiezza sono minuscole
Fig 4
SIGNIFICATO DI VETTORE E SUA DETERMINAZIONE
Il vettore e’ semplicemente un qualcosa che ha una direzione ed una grandezza , il vento e’ un
vettore e la corrente elettrica e’ un vettore. Per capire come un tracciato elettrocardiografico
presenti onde cosi’ diverse nelle varie derivazioni ( punti di rilevazione delle forze vettoriali)
nello stesso paziente si osservi la figura 5:
La figura mostra la rappresentazione
vettoriale del vento con una lunghezza pari
a 10 unita’. Si noti come una vela posta
nelle tre diverse direzioni ( 1, 2, 3)
subisca una deflessione diversa a parita’ di
direzione e forza del vento. La grandezza
apparente di un vettore variera’ col
variare dell’orientamento dell’apparato di
misura. (cioe’ dalla direzione dalla quale
viene rilevata)
Fig 5
IL COMPLESSO QRS: per comprendere la morfologia del complesso QRS nelle diverse
derivazioni ECG e’ opportuno semplificare l’argomento prendendo in considerazione qualcosa
di piu’ semplice della complicata architettura del miocardio e cioe’ una striscia di miocardio in
cui la direzione della corrente elettrica sia diretta in basso e a sn con degli elettrodi sistemati in
cerchio attorno ad essa ( Fig 6)
Un elettrodo situato in posizione 1
registrera’
un’ampia
deflessione
positiva. Un elettrodo situato in
posizione 2 registrera’ una deflessione
di uguale ampiezza ma negativa. Gli
elettrodi in posizione 3 e 4 non
registreranno alcuna deflessione.Gli
elettrodi in posizione 5 e 6 avranno
identiche deflessioni positive. Gli
elettrodi in posizione 7 e 8 avranno
identiche deflessioni negative di entita’
intermedia. A dispetto del fatto che
tutti gli elettrodi esaminino lo stesso
vettore , registreranno deflessioni
molto diverse a causa del loro
differente orientamento spaziale.
Fig 6
E’ ormai chiaro che la posizione dell'elettrodo di rilevazione esercita una profonda influenza sul
tipo di registrazione ottenuta. Tuttavia, prima che questa certezza si possa applicare nella
interpretazione dei tracciati ottenuti nelle dodici derivazioni di un ECG convenzionale, è necessario
chiarire la differenza fra un volume conduttore ed un conduttore lineare, La differenza principale
consiste nel fatto che un conduttore lineare ha virtualmente lo stesso voltaggio in tutti i punti della
sua lunghezza, mentre il voltaggio può variare considerevolmente in zone diverse di un volume
conduttore. Il torace si comporta come un volume conduttore, e la posizione degli elettrodi sul
torace influenza di fatto la registrazione elettrocardiografica. Di conseguenza una posizione
corretta degli elettrodi toracici è essenziale per ottenere un tracciato significativo.
L'esempio più comune di un conduttore lineare è rappresentato da un cavo. Un impulso elettrico
applicato ad una delle estremità viene trasmesso senza modificazioni apprezzabili lungo il cavo.
L'impulso può essere registrato in prossimità o a distanza dalla sua origine senza che vari in
maniera apprezzabile. Entro limiti ragionevoli, la lunghezza del cavo è irrilevante. Gli arti si
comportano come conduttori lineari perciò possono essere considerati semplici estensioni dei
cavi delle derivazioni. La stessa registrazione si otterrà applicando l'elettrodo al polso,
all'avambraccio, al gomito, al braccio o alla spalla. L'arto superiore sinistro del paziente può essere
considerato una estensione della derivazione "braccio sinistro" dell’' ECG, ed il collegamento
all'arto può essere considerato come funzionante a livello dell'articolazione con il tronco (cioè
alla spalla sinistra), indifferentemente dalla posizione dell'elettrodo sull'arto.
Analogamente, la derivazione "braccio destro" registra dalla spalla destra, e la 'gamba sinistra'
dall'inguine sinistro.
Fig 7
Possiamo ora conoscere le prime 3 derivazioni
degli arti (unipolari) che chiameremo aVR (dx)
AVL (sn) aVF( piede sn) che, collegate al polso
dx, polso sn e caviglia sn “guardano” il cuore
dalla spalla dx, spalla sn e inguine sn
circoscrivendo un triangolo equilatero al centro
del quale e’ posizionato il cuore (fig 7)
Possiamo ora ritornare a quel concetto semplificato dei ventricoli come semplice striscia di tessuto
miocardico, ed analizzare quali deflessioni provocherà in R, L ed F la depolarizzazione di questa
striscia.
Se il suo orientamento è quello della Figura
8 L è ad angolo retto rispetto al vettore di
Fig 8
depolarizzazione e percio’ non registrerà
nulla. R vede il vettore da dietro, e registra
una deflessione negativa. F vede il vettore
di fronte e registra una deflessione positiva.
Se ci fosse un'altra derivazione, "X', il cui
orientamento coincidesse esattamente con la
direzione dell'onda di depolarizzazione,
registrerebbe una deflessione positiva
maggiore di quella vista in F.
Le derivazioni bipolari ( fig 9) sono ottenute
connettendo il polo + del galvanometro al
braccio sn ( L ) e il polo – al braccio dx ( R )
= DI. Il polo – al braccio dx ( R ) e il polo
+ al piede sn ( F ) = DII. Il polo + al piede
sn ( F ) ed il polo – al braccio sn ( L ) = DIII
QUINDI:
I=L–R
II = F – R
III = F – L
Fig 9
Abbiamo conosciuto l’orientamento delle derivazioni unipolari ( aVR, aVL, aVF ) rispetto al
cuore ;e’ ora opportuno conoscere quello delle derivazioni bipolari ( DI DII DIII).
Poiche’ DI = L-R si puo’ manipolare questa
relazione nel seguente modo: DI = L +
“inverso” di R
Quindi la derivazione DI guarda il cuore da sn,
in un posizione anatomicamente piu’ bassa di
aVL
Fig 10
Inverso
di R
Analogamente: DII = F – R
DII = F + “inverso” di R
DII guarda il cuore da una posizione alla
sn di F
DIII = F – L
DIII = F + “inverso” di L
DIII guarda il cuore da una posizione a
dx di F
Fig 11
Fig 12
Possiamo ora capire l’orientamento delle sei derivazioni degli arti
Fig 13
Se ritorniamo ancora una volta alla
striscia di miocardio come modello
semplificato dei ventricoli possiamo
vedere quali deflessioni registreranno le
sei derivazioni degli arti durante la
depolarizzazione. La striscia miocardica
e’ orientata in maniera da risultare
parallela a DII e per questa ragione in
DII si registra un’ampia deflessione
positiva
La depolarizzazione quindi si diffonde verso
DII.
Per questa ragione la derivazione registra un'ampia
deflessione positiva. Anche F vede arrivare l'onda di
depolarizzazione e quindi registra una deflessione
positiva; poichè F non è esattamente parallela alla
depolarizzazìone, la deflessione registrata è di
ampiezza
inferiore a quella vista in DII.
Analogamente, DI e DIII sono orientate in modo da
vedere arrivare la depolarizzazione, ma in maniera
meno favorevole ed avranno deflessioni positive
ancora inferiori. Poichè la depolarizzazione si dirige
verso DI DIII con il medesimo angolo, in queste
derivazioni le deflessioni sono identiche. L è ad
angolo retto rispetto alla striscia e quindi non
registrerà alcuna deflessione. R vede l'onda di
depolarizzazione allontanarsi e quindi registra una
deflessione negativa.
Fig 13
Consideriamo ora il complesso QRS come epifenomeno della depolarizzazione del V.Sn
Fig 14
L'attivazíone ventricolare (depolarizzazione) inizia nella parte alta e sinistra del setto
interventricolare Il setto interventricolare è depolarizzato da sinistra a destra [fase 1, Figura 14 (a)].
La depolarizzazione si diffonde poi nel setto verso l'apice del cuore [fase 2, Figura 14 (a)] e quindi
lungo la parete libera dei ventricolo sinistro, ma sempre dall'endocardio verso il pericardio [fasi 3,
4, 5, Figura 14 (a)].
La Figura 14 (a) mostra la direzione (solamente) di ciascuna fase della depolarizzazione (cioè le
frecce in questo caso non sono vettori). Le Figure 14 (b) e (c) mostrano la direzione e la grandezza
(cioè i vettori) di ognuna di queste cinque fasi della depolarizzazione
Quindi, invece di una sola freccia che indica la depolarizzazione di una semplice striscia muscolare,
ora abbiamo cinque frecce che rappresentano (una semplificazione della) la sequenza di
depolarizzazione ventricolare [Figura 14 (b)]. In realtà, poichè la direzione della depolarizzazione
ventricolare cambia in maniera continua, vi è un numero infinito di queste frecce istantanee (come
c'è un infinito numero di punti fra due tacche di un regolo) e l'orientamento di questa infinita serie
di vettori istantanei può essere visualizzata come nella Figura 14 (c). Qui si è data ai vettori una
origine comune, ed i trattini della linea curva indicano le sedi delle punte della serie di frecce man
mano che si procede in senso antiorario.
Le cinque frecce riportate sono una semplificazione.
La linea interrotta rappresenta l’ansa vettoriale. Essa indica semplicemente il continuo variare della
grandezza e della direzione dell'onda di depolarizzazione ventricolare sinistra. Quest'ansa, che
include l'infinito numero di vettori istantanei di depolarizzazione che compaiono in una singola
attivazione ventricolare, è una rappresentazione molto più realistica di questo processo di quanto
non siano le singole frecce. In questo modello si deduce che le deflessioni reali sono più complesse
di quelle viste nella Figura 13. La Figura 15 mostra le deflessioni prodotte nelle sei derivazioni
degli arti da un'ansa vettoriale come quella della Figura 14.
Fig 15
E’ possibile che non risulti immediatamente chiaro come l’ansa vettoriale dia origine a
deflessioni QRS come quelle indicate.Potrebbe quindi essere utile analizzare in dettaglio in che
modo l’ansa vettoriale della figura 15 dia origine alla morfologia del QRS osservata in due
derivazioni degli arti ad esempio L ( fig 16) e DII (fig 17)
Fig 16
Fig 17
La direzione verso cui dirige l’ansa e’ detta ASSE ELETTRICO: L’asse elettrico e’
importante per due ragioni:
Ha significato clinico di per se’; alcune sindromi hanno un asse elettrico caratteristico
La comprensione dell’asse elettrico serve ad interpretare le diverse morfologie osservabili
in tracciati normali nelle derivazioni degli arti
IL SISTEMA DI RIFERIMENTO ESASSIALE
Il sistema esassiale nasce dalla necessita’ di indicare con precisione la direzione dell’ansa
vettoriale soprattutto quando non si diriga esattamente verso una derivazione.In questo sistema
le derivazioni sono prolungate oltre il loro punto d’incrocio e le bipolari sono anch’esse
riportate al punto di incrocio comune..Ne risultano sei linee ( per meta’ tratteggiate e per meta’
continue) che dividono il cerchio in 12 angoli di 30°Questo schema viene usato nel
determinare la direzione dell’asse elettrico
Fig 18
Nella Figura 18 l'esempio (a) mostra un'ansa vettoriale identica a quella delle Figure 14 - 16. L'asse
elettrico è in DII, cioè a dire, l'ansa vettoriale "si dirige” in DII. Usando il sistema di riferimento
esassiale, possiamo ora dire con più precisione ed eleganza che "l'asse elettrico è +60”. La parte
destra della Figura 18 (a) mostra l'aspetto dei QRS nelle derivazioni degli arti. Il QRS più ampio
(più positivo) si verifica nella derivazione verso cui si dirige l'asse elettrico (DII).Nell'esempio (b)
l'ansa vettoriale"si dirige” verso L, e quindi l'asse elettrico è in direzione di L. Potremo dire:” L'asse
è a -30". La parte destra della figura 18 (b) mostra l'aspetto dei QRS nelle derivazioni degli arti.
Come sempre avviene, la derivazione cui maggiormente si avvicina l’asse elettrico avrà il
complesso QRS più alto (più positivo) - in questo caso L. Notare che l'asse è in L, e cioè a -30, ed
il QRS è positivo in L. I segni + e - del sistema di riferimento esassiale sono solo etichette che non
implicano positivita’ o negatività del complesso QRS in alcuna derivazione.
LE DERIVAZIONI PRECORDIALI
La sede anatomica delle sei derivazioni precordiali e’ la seguente:
Fig 19
La figura 20 mostra le importanti corrispondenze fra le derivazioni precordiali e le camere
cardiache
Fig 20
Si tenga nota dei seguenti punti:
I. DI, DII e DIII sono derivazioni bipolari. Il loro effettivo orientamento rispetto al cuore non è
intuitivo ma corrisponde a quello descritto
II. aVR, aVL, aVF e V1 - V6 sono derivazioni bipolari ed il loro orientamento anatomico è
assolutamente evidente.
IlI. DI, DII, DIII, aVR, aVL ed aVF esplorano tutte il piano frontale [danno informazioni sugli
spostamenti dell'ansa vettoriale in senso verticale (su e giù) e in senso laterale (destra e sinistra)] e
sono tutte molto lontane dal cuore. Per quest’ultima ragione esse di solito sono in grado di fornire
informazioni sull’andamento dominante delle manifestazioni elettriche del cuore, piuttosto che sul
comportamento di aree specifiche, come il ventricolo destro o sinistro.
IV. V1 – V6 esplorano tutte il piano orizzontale Ognuna di queste derivazioni sovrasta una certa
zona di miocardio ventricolare, ed è in grado di fornire informazioni dettagliate su di esse.
V.aVL, DI, V5 e V6 vedono tutte il versante anterolaterale del cuore; spesso hanno un aspetto
simile tra loro.
VI. DII, aVF e DIII vedono tutto il versante inferiore del cuore; spesso hanno un aspetto simile fra
loro.
QUADRI ELETTROCARDIOGRAFICI NORMALI
L’intera sequenza della depolarizzazione ventricolare
e’ un fenomeno complesso che e’ possibile
semplificare in
tre stadi per facilitare la
comprensione. 1) depolarizzazione del setto
interventricolare 2)
depolarizzazione
del
ventricolo dx 3) depolarizzazione del ventricolo
sn. (Fig 21). Si noti che mentre nelle derivazioni degli
arti ( molto lontane dal cuore ) il ventricolo destro ( di
minor massa muscolare) viene ignorato, nelle
derivazioni precordiali ad esso prospicienti se ne
registra l’ attivita’ e quindi il vettore di
depolarizzazione Tutte le derivazioni precordiali
poiche’ sono in prossimita’ del cuore ne analizzano
le diverse zone , contrariamente alle derivazioni
degli arti che danno informazioni piuttosto
generiche sulla attivita’ elettrica e l’asse cardiaco.
Fig 22
Fig 21
Fig 23
Nelle figg 22 e 23 sono raffigurati i vettori di depolarizzazione del setto, ventricolo dx e ventricolo
sn e l’origine delle deflessioni del QRS in V1 e V6.
V1 mostra tipicamente un complesso
QRS di tipo rS
V6 mostra tipicamente un complesso QRS
di tipo qR
Prendiamo in considerazione la morfologia del QRS in tutte le derivazioni precordiali
Fig 24
1. Gli aspetti salienti di questa morfologia sono i seguenti: In generale, l'ampiezza dell'onda
positiva iniziale [onde r (o R)] cresce progressivamente da V1 a V6. Tuttavia, rientra nella norma
che l'onda R in V6 sia più piccola che in V5. Ed è anche normale che la R in V5 sia più piccola che
in V4, purchè anche la R di V6 sia più piccola che in V5.
2.
L'ampiezza dell'onda negativa che segue l'onda r [cioè l'onda s (o S)] può crescere o non
crescere da V1 a V2, ma poi decresce progressivamente.
3.
La direzione della parte iniziale dei QRS è verso l'alto (cioè
positiva) in V1, V2 e V3, ma verso il basso (cioè negativa) in V4 - Fig 25
V6. In altri termini, V1 - V3 mostrano delle onde r iniziali, e V4 V6 delle onde q iniziali. (impareremo in seguito che questo aspetto
può essere modificato dalla rotazione del cuore
L’ incremento di r da V1 a V6 e’ dovuto allo spessore del
miocardio sottostante ( la depolarizzazione procede
dall’epicardio all’endocardio.
V6 e in minor misura V5 sono piu’ distanti dal cuore degli
altri elettrodi: l’onda r in V6 puo’ pertanto essere piu’
piccola di quella in V5
Le onde positive nelle precordiali sn traggono origine dalla
depolarizzazione del V. Sn. Simile processo da’ origine alle
profonde S delle precordiali dx ( sono speculari) ( Fig 25)
Nel soggetto normale con posizione intermedia del cuore V1 V2 e V3 sovrastano il ventricolo
destro e V4, V5 e V6 il ventricolo sinistro. La direzione della depolarizzazione nel setto
interventrícolare è da sinistra a destra, e perciò in direzione di V1 V2 e V3, allontanandosi da V4
V5 e V6 [Figura 22 (a), 23 (a)]. Le prime tre derivazioni hanno perciò un'onda iniziale positiva (r),
e le seconde tre un'onda iniziale negativa (q). Inoltre, le prime tre derivazioni registrano la
deflessione principale come negativa (S), e le altre tre come positiva (R). La zona di cambiamento
fra i due tipi di deflessione (in questo caso o fra V3 e V4) è detta zona di transizione. La zona di
transizione segue la sede del setto interventricolare Procedendo da V1 a V6 la sua sede può essere
riconosciuta o dal passaggio da una deflessione prevalentemente negativa ad una prevalentemente
positiva, oppure dalla sostituzione dell'onda positiva iniziale con una negativa.
Le zone di transizione indicate nelle due definizioni possono non coincidere, ma di solito la
concordanza è buona. D'altra parte, una identificazione precisa non ha molto senso, poichè la
transizione avviene in una zona e non in un punto. Quando non si ha concordanza, di solito si
osserva, procedendo da V1 a V6, il complesso QRS divenire prevalentemente positivo prima che la
deflessione iniziale sì faccia negativa. Bisogna anche notare che l'onda q delle precordiali sinistre è,
non raramente, così piccola da essere difficilmente apprezzabile. Se quest'onda non è visibile, la
zona di transizione potrà essere determinata solo dal variare della deflessione dominante, da
negativa (nelle precordiali destre) a positiva (nelle precordiali sinistre).
La rotazione oraria porta una quota maggiore del ventricolo destro al di sotto delle derivazioni
precordiali, e la zona di transizione si sposta da una posizione intermedia (tra V3 e V4) verso una
posizione più a sinistra del torace [V5 e V6]. ,
Per contro, la rotazione antioraria sposta la zona di transizione più a destra nel torace (V1 e V2 )
Fig 26
I.
La Figura 26 mostra solo le derivazioni precordiali e solo i complessi QRS. I termini
'rotazione oraria o antioraria' del cuore si riferiscono solo a variazioni morfologiche dei complessi
QRS precordiali.
II. Gli aspetti osservati nelle Figure 26 (a), 26 (b), 26 (c) sono normali. I primi due aspetti salienti
della morfologia normale dei QRS precordiali sono ancora validi: a) l'ampiezza dell'onda positiva
iniziale aumenta progressivamente da V1 a V6 (con l'eccezione che può ridursi fra V5 e V6, o tra
V4 e V5 e fra V5 e V6).
b)
l'ampiezza dell'onda negativa che segue l'onda r può crescere o no da V1 a V2, ma poi si
riduce progressivamente da V2 a V6.
Il terzo elemento del QRS precordiale tipico normale che fu sottolineato in precedenza può invece
essere alterato dalla rotazione: c) la direzione della parte iniziale dei QRS è positiva solo in V1 nella
rotazione antioraria, ma da V1 a V5 nella rotazione oraria.
Analogamente, un'onda negativa iniziale può essere normalmente presente da V2 a V6 nella
rotazione antioraria, ma è presente solo in V6 nella rotazione oraria. Il terzo aspetto saliente deve
dunque essere modificato nel modo seguente: la deflessione iniziale del complesso QRS è verso
l'alto nelle derivazioni precordiali destre (una o più) e verso il basso nelle precordiali sinistre (una o
più).
III. In casi eccezionali, la rotazione può essere così estrema che tutte le derivazioni registrano da un
solo lato del setto interventricolare (Figura 27).
Fig 27
E’ da sottolineare che, in presenza di una estrema rotazione oraria, un complesso interamente
negativo (complesso QS) in V1 non è anormale. Analogamente, in presenza di una estrema
rotazione antioraria, può mancare l'onda q iniziale in V6.
Le dimensioni dei complessi QRS
In ogni tracciato elettrocardiografico deve comparire un segnale di calibrazione di 1 millivolt La
possibilìtà di amplificazione del registratore (guadagno) viene regolata in modo che questo segnale
di calibrazione raggiunga una ampiezza dì 10 mm. Tutte le valutazioni della ampiezza delle
deflessioni elettrocardiografiche dipendono da una corretta calibrazione dell’amplificazione. Tutte
le valutazioni devono essere effettuate con una velocità di scorrimento standard della carta, pari a
25 mm al secondo.
Fig 28
I criteri di normalità delle dimensioni dei complessi ORS precordiali sono i
seguenti:
1) Voltaggío minimo: almeno un'onda R nelle derivazioni precordiali deve essere più alta di 8 mm.
2) Voltaggio massimo: (a) l'onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 mm (b) l'onda
S più profonda delle precordiali destre non deve superare i 30 mm (c) la somma tra la R più alta
precordiale sinistra e la S più profonda precordiale destra non deve superare i 40 mm.
3) Durata massima: la durata massima dei QRS in qualsiasi derivazione precordiale non deve
superare 0,10 secondi (2 quadratini e mezzo).
4) Dimensioni dell'onda q: (a) la durata di un'onda q precordiale è patologica se uguale o
superiore a 0,04 secondi (un quadratino). (b) le q precordiali non devono avere una profondità
superiore a 1/4 dell'altezza dell'onda R della stessa derivazione.
5)Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni sovrastanti il ventricolo sinistro (cioè con
complessi qR) non deve superare la durata di 0,04 secondi (un quadratino).
Fig 29
I criteri di normalità delle onde T precordiali nell'adulto sono i seguenti:
V1 L'80% degli adulti normali ha un'onda T positiva, ed il 20% un'onda piatta o negativa.
Di conseguenza, un'onda T negativa in V1 non è patologica (a meno che non fosse positiva in
precedenti ECG dello stesso soggetto).
V2 Il 95% degli adulti normali mostra un'onda T positiva, ed il 5% un'onda piatta o negativa. Di
conseguenza, un'onda T negativa in V2 ha 1/20 di probabilità di essere normale. Sarà invece
certamente patologica se in precedenza era positiva nello stesso soggetto.,Inoltre, se c'è una
inversione dell'onda T in V2 con T positiva in V1 (ove più spesso la T è negativa nel normale) il
quadro è senz'altro patologico.
V3-V6. L'onda T è positiva in queste derivazioni. L'inversione dell'onda T in V4, V5. o V6 è
sempre anormale. Si può osservare qualche volta (raramente) in giovani adulti normali un'onda T
negativa in V3, oltre che in V1 e V2.
Non vi sono criteri precisi per valutare l'ampiezza dell'onda T. L'onda T precordiale più alta si
osserva di norma in V3 o V4 e la più piccola in V1 e V2. In generale si può dire che la T dovrebbe
essere non inferiore a 1/8 e non superiore a 2/3 dell'onda R che la precede, nelle precordiali da V3 a
V6.
Il segmento S-T non deve deviare piu’ di 1 mm al di sopra o al di sotto della
linea isoelettrica
Fig 30
Si deve usare molta cautela nel definire anormale un sopraslivellamento S-T nelle precordiali destre
ove il QRS passa direttamente nella branca ascendente dell’onda T.
Fig 31
Il segmento S-T e’ ben definito nelle derivazioni V4 V5 V6 e mal individuabile in V2 V3. La sua
morfologia e’ normale (Fig 31)
Le onde P
Fig 32
Le derivazioni V1 e V2 vedono il vettore atriale destro giungere verso di loro e registrano un’onda
positiva durante la depolarizzazione atriale destra.Il vettore atriale sn si allontana da queste
derivazioni e quindi registrano una deflessione negativa. L’onda P in V1 V2 e’ spesso difasica e
l’area della (seconda) componente negativa non deve essere maggiore della (prima)
componente positiva. L’onda P in V3 – V6 e’ una piccola deflessione positiva
Fig 33
LE DERIVAZIONI DEGLI ARTI
I COMPLESSI QRS:
Solo tre criteri sono necessari per giudicare la normalita’ o meno dei complessi QRS nelle
derivazioni degli arti:
1) L’ampiezza di qualsiasi onda q in aVL,DI,DII,aVF
2) L’ampiezza delle onde R in aVL ed aVF
3) L’asse elettrico del cuore
1) L’ampiezza di qualsiasi onda q presente in aVL, DI, DIl o aVF Qualsiasi onda q presente in
aVL DI, DIl o aVF deve avere una profondità non superiore ad un quarto della altezza della R che la
segue, e deve avere una durata inferiore a 0,04 secondi. (Gli stessi criteri adottati nelle derivazioni
precordiali).
Qualsiasi onda q presente in aVR o DIII deve essere ignorata.
La derivazione aVR "guarda" nelle cavità cardiache e quindi 'vede" la superficie endocardica
ventricolare. Poichè la depolarizzazione ventricolare procede dall'endocardio all'epicardio in ogni
settore delle pareti libere dei ventricoli, l'attivazione si allontana da aVR, che mostra sempre un
complesso completamente negativo (complesso QS). La presenza di profonde onde Q o di
complessi QS non è quindi mai anormale in aVR. La derivazione DIII è bipolare, e misura la
differenza di potenziale fra due connessioni unipolari degli arti: DIII= F - L :e’ perfettamente
possibile che in un ECG normale il QRS sia positivo sia in aVL che in aVF, o che l'ampiezza della
deflessione positiva in aVL sia maggiore di quella in aVF. Quando ciò si verifica, la differenza F L darà un risultato negativo e comparirà un'onda Q dominante. Questa deflessione negativa risulta
dalla sottrazione di un potenziale normale (in L) da un altro potenziale normale (in F); l'onda Q che
ne risulta è quindi normale, qualunque sia il suo voltaggio. Ne consegue che profonde onde Q o
complessi QS in DIII possono essere del tutto normali
Sfortunatamente, in DIII possono comparire anche onde Q o complessi QS anormali. Quando ciò
avviene, però, si devono trovare onde Q o complessi QS patologici anche in aVF. Ciò non è strano,
poichè aVF ha un orientamento prossimo a quello di DIII, pur non essendo esposta allo stesso
rischio di produrre un quadro anormale per differenza tra altri due quadri normali, per la semplice
ragione che è una derivazione unipolare. Non può accadere mai che onde Q o complessi QS in DIII
abbiano un significato patologico in assenza di quadri analoghi in aVF. Il metodo più semplice e
sicuro consiste nell'ignorare del tutto la derivazione DIII quando si considera la presenza di
onde Q anormali.
Si possono avere in aVL onde Q di durata superiore a 0,04 secondi e di profondità superiore a 1/4
dell'onda R successiva, quando l'asse medio del QRS nel piano frontale è situato fra +75° e +90°
(asse normale), o ancora più a destra (asse anormale) - quando cioè il cuore è verticale. La ragione
di ciò sta nel fatto che quando il cuore è verticale aVL .guarda nelle cavità del cuore. Le
derivazioni che vedono le cavità del cuore ('derivazioni di cavità) hanno complessi QS poichè in
ogni parte del miocardio ventricolare la depolarizzazione procede dall'endocardio all'epicardio,
allontanandosi quindi da qualsiasi derivazione di cavità.
La dimostrazione di ciò si ha nella Figura 34.
Fig 34
Quindi si possono avere nel normale complessi QS od onde Q dominanti in aVL ma solo se il cuore
e’ verticale.
2) Ampiezza delle onde R in aVL e aVF:L’onda R in aVL non deve superare i 13 mm ed in aVF
non deve superare i 20 mm
3) Asse elettrico del cuore:L’asse elettrico medio del QRS nel piano frontale deve essere dentro i
limiti –30 e + 90.
E’ importante ribadire che le derivazioni degli arti rilevano la direzione dell’asse elettrico in senso
frontale. In realta’ l’asse si dirige anche in senso antero posteriore (orizzontale) come illustrato nella
figura seguente. La misurazione della direzione in senso antero posteriore non e’ comunque utile ai
fini clinici.
FIG 35
6
1
5
2
4
3
1) METODO PER DETERMINARE L’ASSE ELETTRICO
A) Cercare quale tra le derivazioni degli arti presenta una somma algebrica delle deflessioni
QRS piu’ vicina allo zero ( sara’ quella piu’ perpendicolare all’asse)
B) Cercare la derivazione situata a 90° rispetto a quella precedentemente individuata
C) Se in questa derivazione la deflessione sara’ positiva l’asse sara’ diretto in quella
derivazione , altrimenti in direzione esattamente opposta
D) Tornare al punto A) e verificare se la somma algebrica da’ un risultato piu’ positivo o piu’
negativo.
E) Se il risultato sara’ piu’ positivo l’asse si avvicinera’ di 15° alla derivazione individuata
precedentemente al punto C
F) Se il risultato sara’ piu’ negativo l’asse si allonanera’ di 15° alla derivazione individuata
precedentemente al punto C
FIG
36
Se in tutte le derivazioni del piano frontale la somma algebrica delle deflessioni e’ vicina allo
zero l’asse e’ indeterminabile, cio’ avviene quando il vettore si dirige prevalentemente
all’avanti o all’indietro e sottende solo un piccolo angolo nel piano frontale.
Significato dell’asse elettrico:
Nell’adulto normale l’asse medio del QRS nel piano frontale sta fra –30° e + 90°
L'asse elettrico è importante per due ragioni:
I. E’ di per sè un indice di normalità. Infatti, in un adulto, un asse di +120° o –45° è certamente
patologico.
II. L’ampio intervallo di normalità dell'asse del piano frontale rende ragione della enorme
variabilità dei quadri elettrocardiografici normali nelle derivazioni degli arti. Si ricordi che il
ventricolo sinistro domina l'attività elettrica del cuore e determina la posizione del vettore medio del
QRS, Quando l'asse del QRS è 0°, DI mostrerà un complesso di tipo ventricolare sinistro (cioè un
qR, come normalmente si osserva in V6). Perciò quando l'asse è 0° si osserveranno in DI
morfologie simili a quelle di V6- Quando l'asse è –30° queste morfologie si ritroveranno in aVL;
quando è +90° si ritroveranno in aVF, ecc. E’ a causa della enorme variabilità della morfologia dei
QRS nelle derivazioni degli arti che non può essere usato lo stesso metodo descrittivo impiegato per
le precordiali. Invece di riconoscere un quadro tipico normale, nelle derivazioni degli arti si
deve determinare l'asse elettrico.
Segmenti S-T
Il criterio di normalità è il medesimo adottato per le derivazioni precordiali: il segmento S-T non
deve slivellare al di sopra o al di sotto della linea isoelettrica più di 1 mm.
Onde T
In generale, le onde T ed i complessi QRS nelle derivazioni degli arti sono concordati, cioè hanno
una direzione positiva o negativa concordante. Ciò implica che l'onda T normale sia sempre
negativa in aVR, e sempre positiva in DI e DII. Sfortunatamente, l'onda T normale può essere sia
positiva che negativa in aVL, aVF e DIII senza essere anormale.
Un criterio grossolano per stabilire la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti è il
seguente:
In ogni derivazione in cui il QRS sia prevalentemente positivo, l'onda T deve essere chiaramente
positiva. In ogni derivazione in cui il QRS sia prevalentemente negativo, l'onda T deve essere
chiaramente negativa. In ogni derivazione in cui la somma algebrica delle deflessioni dei QRS sia
prossima allo zero, l'onda T può essere positiva o negativa (di basso voltaggio in entrambi i casi) o
isoelettrica (piatta). L'onda T normale è sempre positiva nelle derivazioni DI e DII.
La sola maniera, però, di stabilire con certezza se l'onda T è normale o no nelle derivazioni degli
arti, è la determinazione dell'angolo fra l'asse medio dei QRS nel piano frontale e l'asse medio della
T nello stesso piano.
Sappiamo già misurare l'asse medio del QRS nel piano frontale. L'asse medio della T si determina
esattamente nello stesso modo, prendendo in considerazione le onde T invece che le deflessioni
QRS. (Va aggiunto che l'espressione “somma algebrica di" non è più necessaria, poichè le onde T
sono solitamente monofasiche). L'asse normale dell'onda T non deve allontanarsi dall'asse del
QRS nel piano frontale più di 45°
Con una sola eccezione (vedi oltre ), questo è il solo criterio che deve essere applicato per
determinare la normalità o meno delle onde T nelle derivazioni degli arti.
Nota
l. Considerando le derivazioni degli arti, ci si può chiedere: “Sono normali le onde T ?”; ma non ci
si chiederà mai: 'E’ normale l'onda T dì questa derivazione?'.
In ciò, le derivazioni degli arti sono sostanzialmente differenti dalle precordiali. La ragione della
differenza sta nel fatto che le precordiali analizzano zone ben definite del cuore, e danno
informazioni riguardanti queste zone. Ciò rende pertinente chiedersi se la ripolarizzazione
(l'evento che dà origine alle onde T) è normale o meno in una certa derivazione. Al contrario, le
derivazioni degli arti sono lontane dal cuore, e danno quindi informazioni di carattere generale. Ci
si può dunque chiedere se la ripolarizzazione ventricolare è normale o meno, in rapporto alla
depolarizzazione. Ma non si possono usare le derivazioni degli arti per avere informazioni su zone
molto delimitate del cuore.
2. In un solo caso le onde T nelle derivazioni degli arti si devono considerare anormali anche se
hanno un asse identico o prossimo (certamente nell'ambito di 45°) a quello dei QRS. Questa
situazione si verifica quando si hanno onde Q patologiche (da infarto miocardico) nelle derivazioni
inferiori, e sarà trattata nel capitolo dedicato alla cardiopatia ischemica.
3. Se l'asse del QRS è determinabile e quello della T è indeterminabile, o viceversa, le onde T delle
derivazioni degli arti si devono considerare anormali.
Possiamo ora riassumere i due aspetti che possono decretare la normalità o meno delle onde T nelle
derivazioni degli arti:
1)a. Criteri grossolani
Quando il QRS è positivo, la T dovrebbe essere positiva. Quando il QRS è negativo la T dovrebbe
essere negativa. Quando il QRS è prossimo a zero, la T dovrebbe essere di ampiezza ridotta, ma
può essere sia positiva che negativa.
b. Criteri attendibili
L'angolo fra l'asse medio del QRS e l'asse medio della T nel piano frontale non deve essere
superiore a 45°.
2.
In presenza di complessi QS o di onde Q patologiche in DII, DIII e aVF, delle onde T
negative nelle stesse derivazioni sono patologiche, anche se soddisfano í criteri grossolani e
attendibili esposti prima.
ONDA P
L’onda P elettrocardiografica
risultante dalla sovrapposizione
delle depolarizzazioni atriali
destra e sinistra e’ una piccola
onda lenta ed arrotondata (fig
38).La sua durata totale
normalmente non supera i 0,12
secondi (tre quadratini) e la sua
ampiezza non supera i 2,5 mm
( questi valori valgono per
qualsiasi derivazione degli arti,
ma la lettura viene di solito
effettuata in DII ove le
deflessioni sono piu’ ampie)
FIG 37
Fig 38
