16/05/2013
Semeiotica medica
Lez.27
1 a ora
Priscilla Baldussu
Quando facciamo la descrizione delle immagini rilevate, queste devono essere riferite topograficamente:
per quanto riguarda gli elementi polmonari, al campo polmonare superiore, al campo polmonare medio e al
campo polmonare inferiore. Il campo polmonare superiore và ad interessare le porzioni apicali polmonari, il
campo medio si proietta dal piano clavicolare fino alla terza costa, il campo inferiore si proietta dalla terza
costa al diaframma. Per quanto riguarda la descrizione e l’interpretazione della silhouette cardiaca,
abbiamo la possibilità di valutare la descrizione dei margini dell’area cardiaca e abbiamo la possibilità di
verificare quali sono la condizione e il profilo cardiaco per quanto riguarda la proiezione postero-anteriore,
quindi i margini laterali destro e sinistro e, nel caso in cui ci sia una variazione della normale silhouette
cardiaca, significa che siamo di fronte ad una determinata patologia di carattere ad esempio cardiaco.
Per quanto riguarda l’interpretazione dell’rx torace standard abbiamo delle immagini della struttura
scheletrica, delle informazioni per la situazione polmonare, la situazione cardiaca e quindi la silhouette, e
l’immagine dei grossi vasi (aorta e arteria polmonare), la situazione degli ili polmonari e la situazione del
diaframma, quindi il profilo delle basi e la possibilità di verificare se l’angolo costo-frenico è libero oppure
no, perchè nell’ambito della radiografia del torace, nel caso in cui ci sia per esempio un versamento
pleurico noi abbiamo la possibilità di identificarlo grazie alla modificazione e alla scomparsa dell’angolo
costo-frenico. Quindi per quanto riguarda la valutazione dello scheletro toracico, avremo la possibilità di
verificare se ci sono alterazioni e quindi deformazioni della struttura scheletrica, come nel caso di un petto
scavato o di un petto carenato.
Nella valutazone dell’immagine data dal parenchima polmonare su una rx standard del torace, in condizioni
fisiologiche, la struttura parenchimale normale appare come se avesse una piccola reticolazione; ci possono
essere poi delle immagini tipo piccoli anelli nel caso in cui il bronco venga rappresentato in una sezione
trasversale rispetto alla lastra radiografica. Per quanto riguarda le donne ci può essere una proiezione, in
corrispondenza del parenchima polmonare, della proiezione delle areole mammarie, che devono essere
attentamente valutate al fine di non confondere una proiezione areolare con un’immagine di tipo nodulare.
Per evitare questo errore nella valutazione, potremo verificare andando a seguire la proiezione di tutta la
ghiandola mammaria e la proiezione delle areole mammarie bilateralmente, e quindi la proiezione
assolutamente più o meno simmetrica tra un emitorace e l’altro.
Tornando alla valutazione della silhouette cardiaca, come vedete riportato in questa immagine la
descrizione che possiamo fare riguarda solamente il profilo, perchè dando un’immagine di tutta la struttura
cardiaca e dei grossi vasi che dipartono dal cuore, non abbiamo la possibilità di distinguere all’interno
dell’immagone radiopaca quali e come sono le strutture che vanno a determinare nell’insieme la forma
(quindi l’immagine radiopaca) data dalla struttura cardiovascolare. Dobbiamo descrivere la periferia di
queste immagini, quindi i bordi dell’area cardiaca vista nella lastra, la silhouette.
Nella diapositiva, per quanto riguarda il profilo destro, è un profilo costituito da due componenti, una
superiore abbastanza rettilinea determinata dalla vena cava superiore, e una inferiore curva, con una
convessità rivolta lateralmente determinata dall’atrio destro.
Nel margine sinistro, invece, abbiamo tre archi, superiore, medio e inferiore di cui due convessi (superiore e
inferiore) e uno concavo (medio). L’arco superiore (primo arco) è dato dalla convessità dell’arco aortico; il
secondo arco è dato dalla concavità del tronco polmonare e dalla porzione del ramo sinistro; il terzo arco,
quello maggiore, è determinato dalla parete anteriore laterale del ventricolo sinistro, quindi se ad esempio
dovessimo trovarci di fronte ad un aumento del ventricolo sinistro, avremmo un’accentuazione del terzo
arco sinistro, quello inferiore che determina per la maggior parte il profilo sinistro essendo molto più
ampio.
Per capire meglio quello che possiamo osservare nell’ambito della valutazione della silhouette cardiaca, dei
profili cardiaci, nella rx standard del torace, abbiamo che nel caso in cui ci sia ad esempio un aumento del
ventricolo destro (come ad esempio nel cuore polmonare cronico, patologia cardiaca con un impegno della
sezione destra cardiaca secondaria per esempio ad una patologia polmonare -di tipo fibrotico, primitiva o
secondaria- che determina un aumento delle resistenze polmonari e conseguentemente la necessità di
immettere il sangue dal ventricolo destro all’arteria polmonare con un’aumentata pressione), l’aumento
della pressione porta inesorabilmente ad un maggiore impegno funzionale di questa camera cardiaca, che
porterà ad ipertrofia del ventricolo destro.
L’aumento delle dimensioni del ventricolo destro, nonostante il ventricolo stesso non entri a far parte degli
archi che detereminano il profilo dell’area cardiaca, può essere ipotizzato osservando la silhouette cardiaca
perchè si avrà un arrotondamento del profilo superiore dell’arco medio di sinistra, in virtù dell’aumento
dell’arteria polmonare ,e l’innalzamento della punta cardiaca, perchè c’è un sollevamento secondario
all’ipertrofia del ventricolo destro; poi che sia un aumento per la semplice ipertrofia ventricolare destra o
se c’è un’ipertrofia e una dilatazione dello stesso ventricolo, questo non può essere osservato con la
semplice valutazione della silhouette cardiaca: quelle sono informazioni che potranno scaturire solamente
dall’immagine ecocardiografica, che ci consente non solo di verificare le dimensioni della struttura cardiaca,
ma anche di verificare la funzionalità cardiaca dal punto di vista emodinamico grazie all’esecuzione
dell’ecocolordoppler cardiaco che ci consente di valutare i flussi e la funzionalità delle valvole
atrioventricolari, semilunari aortiche e polmonari.
In ogni caso, prima di procedere a qualunque indagine, se abbiamo il sospetto per esempio di una patologia
che può essere ricondotta al sistema respiratorio e in particolare all’albero bronchiale e parenchimale,
dobbiamo effettuare sempre prima una rx torace standard e nell’ambito della stessa dobbiamo valutare
tutte le strutture esplorabili con questa metodica.
Oltre alla proiezione standard (postero-anteriore) possiamo effettuare una proiezione latero-laterale e una
proiezione obliqua. Sia nella proiezione latero-laterale che in quella obliqua, per completare l’immagine
relativa all’ombra cardiaca, abbiamo che tra la proiezione sternale e quindi l’immagine data dalla
proiezione dello sterno, l’area cardiaca sarà data dalla proiezione del ventricolo destro, cosa che invece non
possiamo osservare direttamente come abbiamo appena visto nella proiezione postero-anteriore.
Quindi nella proiezione latero-laterale e in quella obliqua avremo tra lo sterno e l’ombra cardiaca il margine
dato inferiormente dal ventricolo sinistro e superiormente sia dall’arco aortico che dalla parte inizale
dell’arteria polmonare. Il margine posteriore invece, che è compreso tra la colonna vertebrale e l’ombra
cardiaca, è formato inferiormente dal ventricolo sinistro, mentre nella porzione superiore è dato dall’atrio
sinistro.
Nell’ambito della valutazione dell’ombra cardiaca possiamo avere importanti informazioni sulle dimensioni
dell’ombra cardiaca effettuando un rapporto tra il diametro cardiaco e la linea retto-orizzontale che passa
attraverso l’ombra cardiaca. Normalmente il rapporto cardio-toracico non deve essere superiore al 50%.
Per poter stabilire il diametro cardiaco dobbiamo valutare l’emidiametro destro e quello sinistro.
L’emidametro destro è quello rappresentato dalla linea retto-orizzontale che congiunge il punto di
maggiore convessità dell’arco inferiore destro con la linea mediana ortogonale (abbiamo detto che il profilo
destro cardiaco è costituito da due archi, uno superiore che è dato dalla vena cava inferiore, e uno inferiore
dato dall’atrio destro). L’emidiametro sinistro è quella linea retta che va dalla linea mediana ortogonale al
punto di massima convessità del terzo arco nel profilo sinistro (l’arco che riguarda il ventricolo sinistro). Nel
caso in cui ci sia un aumento del rapporto, si tratterà di un aumento della parte destra o sinistra, e quindi
del diametro trasverso destro o sinistro. L’aumento del diametro sinistro si può avere o per un aumento
volumetrico del ventricolo sinistro, oppure ci può essere un versamento pericardico. Se c’è un ampliamento
dell’ombra cardiaca per un versamento pericardico, ovviamente non abbiamo la possibilità di verificare se
sia determinato dalla presenza di versamento pericardico o da un aumento volumetrico.
Per completare i diametri esplorabili con la valutazione delll’ombra cardiaca, abbiamo il diametro
longitudinale, che è contrassegnato dalla retta AB, che è il diametro massimo in senso longitudinale che ha
dimensioni lievemente maggiori nel sesso maschile e che in condizioni fisiologiche varia nel maschio tra i 13
e i 15 cm e nel sesso femminile tra i 12 e i 14 cm.
Abbiamo visto il diametro trasverso massimo, dato dall’emidiametro trasverso destro e sinistro, che
nell’insieme è di circa 13 cm;
poi abbiamo un diametro basale o larghezza massima (linea DC) che ha una lunghezza media di 10 cm;
infine, la corda sinistra e la corda destra, la linea CB per la sinistra che è di circa 7 cm, e la corda destra
(linea AD) che è di circa 5 cm.
Sono tutte informazioni che scaturiscono dalla valutazione dell’ombra cardiaca, che attualmente non viene
più utilizzata come una volta perchè non ci si sofferma più ad analizzare in maniera appropriata le
informazioni che provvengono dalla semplice analisi di una rx torace in quanto tutte queste informazioni ci
vengono fornite in maniera più dettagliata da un ecocardiogramma. Tuttavia l’ecocardiogramma dev’essere
necessariamente eseguito da personale medico specialistico, in particolare da un cardiologo, quindi se non
abbiamo l’attività assistenziale di tipo internistico, già dalla valutazione adeguata dell’immagine
radiografica relativa all’ombra cardiaca possiamo avere preziose informazioni e da qui guidare la richiesta
stessa dell’ecocardiogramma. Tenete presente che l’ecocardiogramma consente di evidenziare importanti
alterazioni della cinetica cardiaca che possono non aver dato alcuna alterazione della silhouette cardiaca.
In una rx del torace standard, anche se il motivo che ha condotto a far eseguire l’indagine è il sospetto di
una patologia di tipo polmonare, è assolutamente indispensabile fare una valutazione completa di tutte le
strutture evidenziabili con questa indagine radiologica, quindi dovete valutare non solo l’immagine
radiografica del sistema tracheo-bronco-polmonare, ma anche la struttura scheletrica toracica e l’attenta
valutazione dell’ombra cardiaca.
Prima di passare alle altre metodiche e indagini di imaging che possiamo utilizzare per lo studio del torace,
bisogna ricordare che nell’interpretazione delle rx del torace vanno osservati attentamente il profilo
diaframmatico e i seni costo-frenici destro e sinistro; inoltre bisogna valutare attentamente la presenza di
asimmetrie tra l’emidiaframma destro e quello sinistro, ricordando che in condizioni fisiologiche
l’emidiaframma destro è più sollevato di quello sinistro (questo superamento non deve superare i 2,5 cm),
e al di sotto dell’emidiaframma sinistro bisogna valutare la bolla gastrica e i seni costo-frenici, perchè nel
caso in cui ci sia un versamento pleurico (rx normale: la proiezione del parenchima polmonare costituisce
l’angolo costo-frenico), la struttura polmonare non completerà l’angolo ma si avrà la presenza di
un’immagine radiopaca. Quindi è abbastanza riconoscibile un versamento pleurico evidenziabile nella lastra
senza avere il dato obiettivo (segno evidenziato nell’esame obiettivo), che è presente solo se il versamento
è di una certa entità (almeno 200 cL), altrimenti non avremo l’evidenza obiettiva ma potrà essere
documentato solo con la rx oppure con un’altra metodica di imaging, l’ecografia.
La stratigrafia è una metodica ormai quasi in disuso, perchè è sostituita nella maggior parte dei casi dalla
TAC. È una metodica radiografica messa in atto nel caso in cui vogliamo valutare una lesione cavitaria o un
nodulo polmonare effettuando una radiografia che metta a fuoco la struttura polmonare a strati e
selezionando lo strato che ci interessa; l’immagine può essere osservata molto più chiaramente senza avere
la proiezione di immagini radiografiche che stanno sopra la regione di nostro interesse. In prima istanza si
richiede sempre una rx torace standard, se c’è il sospetto di una qualche patologia allora si richiede una
TAC o una stratigrafia.
L’informazione data dalla stratigrafia ci consente sicuramente di avere un’immagine migliore rispetto a
quella ottenuta da una rx stadard, ma la valutazione dell’immagine sarà inferiore rispetto a quella ottenuta
da una TAC. Ci possono essere delle condizioni in cui la TAC non può essere eseguita, e in questi casi si
effettua la stratigrafia. Una volta superato l’esame di primo livello, è utile eventualmete discutere col
radiologo su quale debba essere la seconda tappa, perchè il radiologo può scrivere nel referto ad esempio
che un’immagne nodulare è di non univoca interpretazione, ed è opportuno un approfondimento
diagnostico con eventuale TC. Se per qualunque motivo il paziente non può effettuare il mezzo di contrasto
(es. grave insufficienza renale, che ne preclude l’utilizzo), la TAC può essere effettuata ma ovviamente
l’immagine senza il mezzo di contrasto non sarà abbastanza dettagliata; a quel punto è opportuno discutere
se si debba fare una TC senza il metodo di contrasto oppure una lastra con metodica di stratigrafia per
identificare l’aspetto della lesone in questione.
Nel referto di una rx normale, ci sarà sempre scritto che “non c’è l’evidenza di alterazioni a carico della
struttura scheletrica, non evidenti alterazioni bronco-parenchimali in atto, ombra cardiaca nella norma”:
nella descrizione di una rx standard dell’immagine, il radiologo che referta l’immagine dovrà fare una
descrizione di tutte le strutture esplorabili con questa metodica, quindi la struttura scheletrica, polmonare,
ilare e cardiaca. Il medico dovrà tener conto del referto radiologico, ma dovrà anche essere in grado di
interpretare autonomamente l’immagine, anche perchè il radiologo si limita a descrivere ciò che vede, e la
descrizione deve essere ovviamente collocata nel contesto clinico del paziente. Quindi nell’effettuare la
richiesta dell’esame, dovrete circostanziare in maniera appropriata il motivo dell’esecuzione dell’esame,
quindi dare informazioni il più possibile dettagliate al radiologo (es: in una rx di un paziente che ha uno
scompenso cardiaco, che quindi avrà una congestione polmonare, ci sarà un’immagine relativa ai polmoni
abbastanza peculiare), per consentirgli di dare una lettura più raffinata all’immagine, correlando le
immagini con le informazioni cliniche.
Non necessariamente la lastra sarà accompagnata da una refertazione specialistica; può capitare che
avendo necessità di una rx immediata, il radiologo non sia presente ma ci sia solo il tecnico, quindi bisogna
saper effettuare una lettura delle alterazioni più eclatanti e perciò abituarsi a valutare le immagini senza
guardare il referto e andare a verificare se l’immagine fissata nella lastra radiografica presenta o meno
alterazioni. In un secondo momento si verificherà se l’interpretazione da voi effettuata è vicina a quella
dello specialista o no.
In ogni caso nella fase delle due esercitazioni avrete modo di vedere delle lastre del torace e quindi di
cominciare ad allenarvi nell’interpretazione delle immagini.
