SIPLA Servizi Integrati Prevenzione Lavoro Ambiente S

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SCHEDA AUDIOMETRICA del __________________
SIG.:________________________________________________________ NATO IL: _____________________
MANSIONE: ______________________________ AZIENDA: _______________________________________
 NO
SONO STATI FORNITI IDONEI MEZZI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE?
 SI
ANAMNESI EXTRALAVORATIVA (riferita al rischio rumore):

frequenta discoteche e/o ascolta spesso musica ad alto volume

pratica immersioni marine a profondità superiori ai 5 m

guida una moto da cross o rumorosa

utilizza mezzi agricoli (es. trattore)

è cacciatore
 SI
 NO
 NO
 NO
 NO
 SI
 SI
per n.______ volte a_____________
 SI
 SI
 NO
 A VOLTE
 A VOLTE
 A VOLTE
 A VOLTE
 A VOLTE
EVENTUALI DENUNCE DI INVALIDITÀ DA IPOACUSIA

denuncia ASL

denuncia INAIL
 NO
 NO
 SI
 SI
Ricorda quale? ______________________________ anno _______
Riconosciuta?
 NON ANCORA
 SI ______% anno _____
ANAMNESI OTOLOGICA:

soffre o ha sofferto di otiti

operazioni alle orecchie

malattie delle vie nasali

traumi cranici

fa uso di farmaci ototossici:
 NO
 SI
 NO
 SI
 RINITI  SINUSITI
 NO
 SI
 NO
 SI
 destro  sinistro
 destro  sinistro
età: ______________
età: ______________
anno e modalità ___________________________________
(specificare): ________________________________________
AUDIOGRAMMA
PERDITA IN DECIBEL
OTOSCOPIA
250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000
destra
sinistra
10
M. T. normale
20
M. T. opacata
M. T. retratta
Normale 25
M. T. calcificazioni
M. T. perforata
30
40
50
55
CONDOTTO UDITIVO
60
ESTERNO
cerume parziale
70
cerume totale
80
essudato purulento
90
arrossamento
100
FREQUENZE Hz
In rosso con O: orecchio destro.
In blu con X: orecchio sinistro.
Esame eseguito:
 in cabina silente
Esame eseguito dopo n. ______ ore di lavoro
Collaborazione durante la prova:
 in ambiente silenzioso
 a riposo acustico
 buona
 mediocre
Diagnosi: ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
L’esaminatore _______________________________________
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