SCHEDA AUDIOMETRICA del __________________
SIG.:________________________________________________________ NATO IL: _____________________
MANSIONE: ______________________________ AZIENDA: _______________________________________
NO
SONO STATI FORNITI IDONEI MEZZI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE?
SI
ANAMNESI EXTRALAVORATIVA (riferita al rischio rumore):
frequenta discoteche e/o ascolta spesso musica ad alto volume
pratica immersioni marine a profondità superiori ai 5 m
guida una moto da cross o rumorosa
utilizza mezzi agricoli (es. trattore)
è cacciatore
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
per n.______ volte a_____________
SI
SI
NO
A VOLTE
A VOLTE
A VOLTE
A VOLTE
A VOLTE
EVENTUALI DENUNCE DI INVALIDITÀ DA IPOACUSIA
denuncia ASL
denuncia INAIL
NO
NO
SI
SI
Ricorda quale? ______________________________ anno _______
Riconosciuta?
NON ANCORA
SI ______% anno _____
ANAMNESI OTOLOGICA:
soffre o ha sofferto di otiti
operazioni alle orecchie
malattie delle vie nasali
traumi cranici
fa uso di farmaci ototossici:
NO
SI
NO
SI
RINITI SINUSITI
NO
SI
NO
SI
destro sinistro
destro sinistro
età: ______________
età: ______________
anno e modalità ___________________________________
(specificare): ________________________________________
AUDIOGRAMMA
PERDITA IN DECIBEL
OTOSCOPIA
250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000
destra
sinistra
10
M. T. normale
20
M. T. opacata
M. T. retratta
Normale 25
M. T. calcificazioni
M. T. perforata
30
40
50
55
CONDOTTO UDITIVO
60
ESTERNO
cerume parziale
70
cerume totale
80
essudato purulento
90
arrossamento
100
FREQUENZE Hz
In rosso con O: orecchio destro.
In blu con X: orecchio sinistro.
Esame eseguito:
in cabina silente
Esame eseguito dopo n. ______ ore di lavoro
Collaborazione durante la prova:
in ambiente silenzioso
a riposo acustico
buona
mediocre
Diagnosi: ____________________________________________________________________________________________
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L’esaminatore _______________________________________
