gli interventi di riabilitazione fisica e il reinserimento

Prevenzione e gestione
del mal di schiena
nel personale sanitario
San Bonifacio
6 dicembre 2007
Gli interventi di riabilitazione
fisica e il reinserimento
lavorativo
Dott. Venturelli Valerio
Dipartimento di riabilitazione Ulss 20
Direttore: Dott. Crimi Gaspare
Definizione di
lombalgia(LBP)
Dolore localizzato al rachide
lombare, nella zona compresa tra il
margine inferiore delle ultime
coste e la regione glutea.
LBP = Enigma Poliziesco
Nella maggioranza dei casi non è
possibile identificare una ben
precisa causa etiopatogenetica!!
Si parla pertanto di “lombalgia
“comune”
Sottolineando la mancanza di
conoscenze etiopatogenetiche
“Lombalgia non specifica”
La stessa tecnica della RM non ha
portato contributi innovativi
Evidenza di ernie discali
asintomatiche nel 20 % delle
persone!!!
Agenda
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•
•
Epidemiologia
Storia naturale e caratteristiche del LBP
Fattori di rischio individuali
Fattori di rischio professionali
Prevenzione primaria
Trattamenti fisioterapici
Riabilitazione e ritorno al lavoro
Epidemiologia
• La prevalenza (casi presenti in un determinato momento) della
lombalgie nella popolazione totale va, nei paesi industrializzati,
dal 12% al 35%.
• L’incidenza (la probabilità di soffrire di lombalgia nell’arco
della vita) è pari al 70% circa
• Ogni anno, negli Stati Uniti, vengono perse circa 17 milioni di
giornate lavorative.
• In Svezia il 47% di tutte le giornate perse è imputabile al LBP
Da The epidemiology of spinal disorders,
Andersson, 1997
Dati epidemiologici negli Stati Uniti.
Dati epidemiologici (Praemer 1992, Taylor 1994, Hart
1995, Anderson 1997) dimostrano che la lombalgia:
• È la principale causa di limitazione lavorativa in persone con
età < 45 anni e gli indennizzi per patologie professionali
della colonna assorbono il 33% dei costi totali. I settori
produttivi spendono annualmente per trattamenti e
compensi assicurativi il corrispondente di 20000 miliardi di
lire italiane.
• È la prima ragione per richiesta di visita medica
• È la quinta causa di ricovero ospedaliero
Dati epidemiologici in
Gran Bretagna
• Tra il 1993 e il 1994, 81 milioni di giornate lavorative sono
state perse per LBP con 32,6 giorni di malattia ogni 100
lavoratori
• Nello stesso periodo,7 milioni di visite per LBP:di queste, in
33000 casi sono stati evidenziati problema alla schiena legati
alla attività lavorativa.
• Tra il 1988 e il il 1989, il LBP è stata la maggior causa di
malattia, responsabile del 12,5% delle assenze da lavoro
Il low back pain in diverse professioni standardizzate per età (Magora)
Circolare Inail del 14/04/2004
L’analisi dei casi di patologie della colonna
vertebrale denunciate all’Inail permette di
confermare che le più comuni attività da
considerare a rischio sono:
- Lavoro di facchinaggio
- Lavoro di magazzinaggio
- Lavoro per strutture sanitarie ove è richiesta la
movimentazione dei pazienti
- Lavoro di manovale edile
La lombalgia è cosi’ definita:
Acuta
Subacuta
A Rischio
Cronica
Sdr.
Dolorosa
Cronica
durata fino a 7 gg.
durata da 1 a 4 settimane
durata da 4 a 12 settimane
durata da 12 settimane a 6
mesi > a 6 mesi
durata
Storia naturale della lombalgia
comune
• Rappresenta circa il 70% di tutti i casi di
lombalgia in pazienti d’età compresa tra 20 e
55 anni
• In piu’ del 70% dei casi la lombalgia recidiva
Il LBP si puo’ definire come il
disturbo dei quattro 70%:
1) 70% della flessione avviene tra L5 S1
2) 70% della popolazione ha mal di
schiena almeno una volta nella vita
3) 70% del mal di schiena si classifica
come lombalgia comune
4) 70% delle lombalgie recidiva
Principali caratteristiche
Insorgenza
Distribuzione del
Natura
dolore del dolore
Condizioni del
paziente
Durata
20 - 55 anni
Regione
Meccanico
lombosacrale
Buone
90 % regredisce
entro 4 settimane e
il 96 % entro 12
settimane
spontaneamente!!!!
Valutazione del paziente
con lombalgia non specifica
• Anamnesi ed esame obiettivo sono
spesso sufficienti per valutare il
paziente, porre diagnosi e definire il
trattamento, ma non consentono di
definire la causa di lombalgia non
specifica.
Diagnostica strumentale
• Non utile la radiologia tradizionale, TAC e
RM ai fini della diagnosi
• Non ci sono evidenze per una relazione
causale fra reperti radiografici e lombalgia
non specifica
• Non utili RX e RM per la valutazione
dell’idoneità al lavoro
Quindi è una patologia
autolimitante ma tende a
recidivare!!!!!
Fattori di rischio individuali
non modificabili
Età e sesso
• Uguale prevalenza lombalgia nei due sessi
• Rapporti 3:1 a favore dell’uomo per ernia discale
• Maggiori disturbi delle donne per attività di movimentazione
manuale pesante
Parametri antropometrici
• Non correlazione per altezza e costituzione corporea
• Probabile correlazione per obesità nel 20% dei soggetti
Difetti strutturali
• Correlazione con spondilolistesi
• Non correlazione con schisi occulta, spondilosi e
sacralizzazione dei processi trasversi
Caratteristiche psicosociali
La scarsa soddisfazione per il lavoro, il lavoro monotono e gli
atteggiamenti depressivi ansiosi non sono correlati con la
lombalgia acuta ma con la forma cronica.
Fattori di rischio individuali
modificabili
Motilità lombare
In qualche studio, associazione positiva con l’aumentata
motilità.
Grado di allenamento fisico
Alti gradi protettivi nei confronti della lombalgia e sui tempi di
recupero dopo episodio acuto
Forza muscolare
Correlazione con richiesta lavorativa eccedente la capacità del
lavoratore.
Atteggiamento posturale
• Non correlazione con lordosi lombare e cifosi dorsale
• La scoliosi correlata solo se > 80° o con vertice a livello
lombare
Abitudine al fumo
Associazione positiva (alterazione dei meccanismi di
nutrizione del disco?)
Fattori di rischio professionali:
Sollevamento manuale di carichi
Vibrazioni
Frequenti flessioni e torsioni
Posture di lavoro
statiche
Determinanti del rischio di sovraccarico
della c.v. per il personale infermieristico
•
Particolarità del “carico” da sollevare, sostenere, muovere, spostare:il
paziente e’ un carico indivisibile e instabile
•
Limitata disponibilità di personale di assistenza
•
Intensità dello sforzo richiesto
•
Posizione del corpo(flesso/ruotato) durante i compiti lavorativi
•
Ampiezza del movimento richiesto
•
Distribuzione delle forze su superfici estese
•
Ripetitività dei compiti lavorativi a rischio
•
Inadeguatezza delle strutture (letti,ausili,spazi……)
•
Limitata conoscenza delle tecniche di movimentazione
•
Stress da fatica, da turni, da pluralità di compiti
•
Stress da assistenza a persone sofferenti
Quindi:
Il LBP è UN DISTURBO
BENIGNO!!!!
SI AUTOLIMITA E TENDE A
RISOLVERSI SPONTANEAMENTE
NEL TEMPO!!!!!
NELL’80% DEI CASI
NON E’ POSSIBILE
FARE UNA DIAGNOSI
ETIOPATOGENETICA
Che fare?????
Prevenzione primaria
Non esiste una medicina unica per risolvere questo
problema, ma occorrono piu’ rimedi, tutti da applicare
in maniera coordinata:
• Il primo di carattere organizzativo, corrispondente ad una adeguata
dotazione di personale assistenziale.
• Il secondo è di carattere strutturale e concerne sia gli spazi che i letti
e gli arredi, ma innanzitutto la dotazione di adeguati sistemi di
ausiliazione.
• Il terzo, fondamentale, consiste nell’adeguata formazione e training
del personale
(Villa 2006)
Prevenzione primaria nel
personale infermieristico
• Misure organizzative (programmazione dei
compiti di movimentazione rispetto agli
orari di lavoro e la formazione)
• Miglioramento degli aspetti strutturali
relativi agli spazi
• Adeguata dotazione di ausili
Josephson M., Lagerstrom M., Hagberg M. Muskuloskeletal symptoms and job strain among nursing personel. 1997
la movimentazione dei pazienti
Forze di compressione > 350 kg
La corretta movimentazione
manuale dei pazienti
Decremento delle forze di
compressione solo del 10-20%!!!
Quale soluzione???
Utilizzo di ausili
Un tempo 3 volte superiore rispetto al trasferimento manuale
Necessari interventi sull’organizzazione del lavoro
Prevenzione primaria
“la soluzione principale per prevenire i disordini alla
schiena è probabilmente data dal miglioramento
dell’ergonomia del lavoro”
Smedley J. 1997
Prevenzione primaria
Un approccio alla prevenzione può essere
realizzato attraverso uno screening prima
dell’occupazione e il reclutamento
selettivo nello staff di elementi con bassa
probabilità di rischio di insorgenza dei
sintomi.
Avvertimento!!!
La presenza di segni radiografici di
artrosi discopatie, scoliosi……..anche
di una certa gravità non hanno
mostrato significative correlazioni con
l’insorgenza o con la gravità della
lombalgia
Prevenzione
Mancano evidenze scientifiche per
sostenere l’uso dei supporti lombari
come misura di prevenzione
primaria.
NON E’ POSSIBILE UNA
TERAPIA CAUSALE!
Il caos è totale!!!
Nachemson: che fare in fase
acuta per il trattamento
della LBP non specifica?
A)Controllare se ci
sono dei semafori
rossi!
Relazione presentata al I° congresso SIRER (1995)
Semafori rossi nell’anamnesi
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•
•
•
•
•
•
Sindrome della cauda equina
Pregressi eventi traumatici
Febbre
Rapida perdita di peso
Pregressa neoplasie
Patologia autoimmunitaria
Uso prolungato di terapia
cortisonica
B)Ridurre la paura del paziente
C) Dare dei consigli per il
controllo del dolore
(esempio manipolazioni o farmaci)
D) Continuare le attività abituali:
è questo ,provato da un punto di
vista scientifico, il trattamento
preferito per la lombalgia acuta!!
Effetti sulla riparazione tessutale del
movimento precoce e degli esercizi
rispetto alla mancanza di movimento e/o
all’immobilizzazione
• Muscoli
+++
• Tessuto osseo
• Cartilagine
• Sistema legamentoso
• Disco intervertebrale
++
++
+
+
In particolare risultati negativi per:
• Esercizi di rafforzamento muscolare
• Terapie fisiche (RX terapia, termoterapia,
ultrasuonoterapia, feedback elettromiografico)
• Il riposo a letto prolungato per più di 7 gg.
• Le manipolazioni (eseguite secondo qualunque
tecnica) fatte dopo 6 settimane dall’esordio dei
dolori
Vi sono invece risultati positivi in
studi controllati per:
• Riposo a letto il più breve possibile
• L’uso di farmaci come i FANS e il
Paracetamolo per la riduzione del dolore
• Le informazioni date in back school,
preferibilmente date sul posto di lavoro
• L’attivazione precoce dei pazienti
• La manipolazione, che da risultati migliori del
20% nel primo mese rispetto ai farmaci
Lombalgia cronica
Non esiste uno studio che ci dica
esattamente cosa fare per la
lombalgia cronica!!!!
Dobbiamo concentrarci maggiormente sulla
prevenzione della cronicità, facendo fare ai
pazienti una vita molto attiva, molto prima!!!!
Carter JT, Birrel LN (editors) 2000. Occupational health
guidelines for the management of low back pain at workprincipal recommendations. Faculty of Occupational Medicine
of the Royal College of Physicians. London 2000
Clinical Guidelines for the management of Acute
Low Back Pain- Royal College of General
Practitioners- London December 2001
Terapia e riabilitazione del LBP
Evidenze della letteratura
Riposo a letto
• Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace e non è
raccomandato come terapia; se protratto può portare a
debilitazione e rendere piu difficile la riabilitazione
• Per qualche giorno può essere inevitabile per pazienti con
dolore molto intenso.In ogni caso non va considerato come
una terapia, ma come una conseguenza non desiderata e
potenzialmente dannosa
Terapia e riabilitazione-Evidenze della letteratura
Lombalgia acuta
Terapia farmacologica
•
Gli analgesici sono equivalenti ai fans nel controllo del dolore. Il paracetamolo è da
considerarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali
•
I fans prescritti a intervalli regolari riducono effettivamente il dolore nella lombalgia
semplice. Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore: diversi tipi di fans
confrontati fra loro risultano ugualmente efficace
•
I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore
Terapia non farmacologica
•
Manipolazioni: sono di moderata efficacia a breve termine, per la risoluzione dell’episodio
acuto; possono costituire una opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia
dolorosa del singolo episodio
•
Tens: non vi è evidenza di efficacia
•
Altri mezzi fisici: non hanno alcun effetto sulla sintomatologia dolorosa
•
Trazione: non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarso
numero di studi e della loro bassa qualità metodologica
Terapia e riabilitazione-evidenze della letteratura
Lombalgia cronica
Terapia farmacologica
• Fans: hanno maggiore effetto rispetto al paracetamolo; diversi tipi di
fans confrontati fra di loro risultano ugualmente efficaci. Possono avere
gravi effetti collaterali specie se assunti a dosi elevate e nelle persone
anziani
• Miorilassanti: hanno seri effetti collaterali , compresa la sonnolenza e la
dipendenza fisica
• Infiltrazioni articolari e periarticolari, dei punti trigger e tender point, dei
legamenti e mesoterapia: non sono stati trovati studi che ne valutano
l’efficacia nella lombalgia cronica
Terapia e riabilitazione-evidenze della letteratura
Lombalgia cronica
• Manipolazioni: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti
relativamente all’efficacia; pertanto non si possono trarre conclusioni
definitive
• Tens: è efficace a breve termine sul dolore. Non sono stati trovati studi
che valutino l’efficacia di altri mezzi fisici
• Trazioni: vi è evidenza di non efficacia
• Corsetti: vi è moderata evidenza di non efficacia
• Agopuntura: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti
relativamente all’efficacia
• Esercizio: vi è forte evidenza della superiorita’ dell’esercizio rispetto ad
altri trattamenti
•
Manipolazioni
• Se ne raccomanda l’esecuzione da parte di
personale medico qualificato.
Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna
Manipolazioni
• Se ne raccomanda la sospensione se dopo 4
trattamenti non si osservano benefici.
Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna
Manipolazioni
• E’ controindicata in caso di sospetta lesione
radicolare o ernia del disco
Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna
Quale corretta e precisa indicazione
per la chirurgia elettiva?
• Marcata limitazione nelle attività quotidiane
del paziente
• Completa congruità tra sintomatologia
clinica, obiettività neurologica ed imaging
neuroradiologico
• Inefficacia del trattamento conservativo con
persistenza dei disturbi per 2/3 mesi
dall’esordio della sintomatologia.
A. Ria, F. Chioffi, S. Turazzi - La Gestione multidisciplinare delle malattie reumatiche - 2007
Riabilitazione e ritorno al lavoro
• Vi è evidenza che programmi di intervento,
che agiscono sulle abitudini e sulle capacità
del singolo, possono ridurre le assenze.
Riabilitazione e ritorno al lavoro
• Vi è forte evidenza che l’esecuzione di specifici esercizi
per la schiena, compreso il metodo Mc Kenzie, non è
più efficace di altri trattamenti.
Riabilitazione e ritorno al lavoro
• Superata la fase più acuta, è raccomandata la
pratica di una attività motoria a basso impatto
(nuoto, cammino…….).
Riabilitazione e ritorno al lavoro
• I programmi di riabilitazione sono più
efficaci se eseguiti sul posto di lavoro
Riabilitazione e ritorno al lavoro
• L’efficacia delle Back School, in caso di
lombalgia cronica, aumenta se realizzata in
specifici ambienti di lavoro (Back School
dedicate)
Conclusioni:
Che fare?
• Enfatizzare il ruolo della prevenzione
primaria
• Rassicurare, rassicurare, rassicurare!!!!
• Comunicare l’alta probabilità di prognosi
favorevole legata alla natura benigna
• Fornire un’aspettativa positiva per il ritorno
al lavoro
• Favorire l’attivazione precoce del paziente e
la ripresa delle attività abituali
IN MOTU VITA!!!!
Grazie per l’attenzione!