gli interventi di riabilitazione fisica e il reinserimento
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Prevenzione e gestione del mal di schiena nel personale sanitario San Bonifacio 6 dicembre 2007 Gli interventi di riabilitazione fisica e il reinserimento lavorativo Dott. Venturelli Valerio Dipartimento di riabilitazione Ulss 20 Direttore: Dott. Crimi Gaspare Definizione di lombalgia(LBP) Dolore localizzato al rachide lombare, nella zona compresa tra il margine inferiore delle ultime coste e la regione glutea. LBP = Enigma Poliziesco Nella maggioranza dei casi non è possibile identificare una ben precisa causa etiopatogenetica!! Si parla pertanto di “lombalgia “comune” Sottolineando la mancanza di conoscenze etiopatogenetiche “Lombalgia non specifica” La stessa tecnica della RM non ha portato contributi innovativi Evidenza di ernie discali asintomatiche nel 20 % delle persone!!! Agenda • • • • • • • Epidemiologia Storia naturale e caratteristiche del LBP Fattori di rischio individuali Fattori di rischio professionali Prevenzione primaria Trattamenti fisioterapici Riabilitazione e ritorno al lavoro Epidemiologia • La prevalenza (casi presenti in un determinato momento) della lombalgie nella popolazione totale va, nei paesi industrializzati, dal 12% al 35%. • L’incidenza (la probabilità di soffrire di lombalgia nell’arco della vita) è pari al 70% circa • Ogni anno, negli Stati Uniti, vengono perse circa 17 milioni di giornate lavorative. • In Svezia il 47% di tutte le giornate perse è imputabile al LBP Da The epidemiology of spinal disorders, Andersson, 1997 Dati epidemiologici negli Stati Uniti. Dati epidemiologici (Praemer 1992, Taylor 1994, Hart 1995, Anderson 1997) dimostrano che la lombalgia: • È la principale causa di limitazione lavorativa in persone con età < 45 anni e gli indennizzi per patologie professionali della colonna assorbono il 33% dei costi totali. I settori produttivi spendono annualmente per trattamenti e compensi assicurativi il corrispondente di 20000 miliardi di lire italiane. • È la prima ragione per richiesta di visita medica • È la quinta causa di ricovero ospedaliero Dati epidemiologici in Gran Bretagna • Tra il 1993 e il 1994, 81 milioni di giornate lavorative sono state perse per LBP con 32,6 giorni di malattia ogni 100 lavoratori • Nello stesso periodo,7 milioni di visite per LBP:di queste, in 33000 casi sono stati evidenziati problema alla schiena legati alla attività lavorativa. • Tra il 1988 e il il 1989, il LBP è stata la maggior causa di malattia, responsabile del 12,5% delle assenze da lavoro Il low back pain in diverse professioni standardizzate per età (Magora) Circolare Inail del 14/04/2004 L’analisi dei casi di patologie della colonna vertebrale denunciate all’Inail permette di confermare che le più comuni attività da considerare a rischio sono: - Lavoro di facchinaggio - Lavoro di magazzinaggio - Lavoro per strutture sanitarie ove è richiesta la movimentazione dei pazienti - Lavoro di manovale edile La lombalgia è cosi’ definita: Acuta Subacuta A Rischio Cronica Sdr. Dolorosa Cronica durata fino a 7 gg. durata da 1 a 4 settimane durata da 4 a 12 settimane durata da 12 settimane a 6 mesi > a 6 mesi durata Storia naturale della lombalgia comune • Rappresenta circa il 70% di tutti i casi di lombalgia in pazienti d’età compresa tra 20 e 55 anni • In piu’ del 70% dei casi la lombalgia recidiva Il LBP si puo’ definire come il disturbo dei quattro 70%: 1) 70% della flessione avviene tra L5 S1 2) 70% della popolazione ha mal di schiena almeno una volta nella vita 3) 70% del mal di schiena si classifica come lombalgia comune 4) 70% delle lombalgie recidiva Principali caratteristiche Insorgenza Distribuzione del Natura dolore del dolore Condizioni del paziente Durata 20 - 55 anni Regione Meccanico lombosacrale Buone 90 % regredisce entro 4 settimane e il 96 % entro 12 settimane spontaneamente!!!! Valutazione del paziente con lombalgia non specifica • Anamnesi ed esame obiettivo sono spesso sufficienti per valutare il paziente, porre diagnosi e definire il trattamento, ma non consentono di definire la causa di lombalgia non specifica. Diagnostica strumentale • Non utile la radiologia tradizionale, TAC e RM ai fini della diagnosi • Non ci sono evidenze per una relazione causale fra reperti radiografici e lombalgia non specifica • Non utili RX e RM per la valutazione dell’idoneità al lavoro Quindi è una patologia autolimitante ma tende a recidivare!!!!! Fattori di rischio individuali non modificabili Età e sesso • Uguale prevalenza lombalgia nei due sessi • Rapporti 3:1 a favore dell’uomo per ernia discale • Maggiori disturbi delle donne per attività di movimentazione manuale pesante Parametri antropometrici • Non correlazione per altezza e costituzione corporea • Probabile correlazione per obesità nel 20% dei soggetti Difetti strutturali • Correlazione con spondilolistesi • Non correlazione con schisi occulta, spondilosi e sacralizzazione dei processi trasversi Caratteristiche psicosociali La scarsa soddisfazione per il lavoro, il lavoro monotono e gli atteggiamenti depressivi ansiosi non sono correlati con la lombalgia acuta ma con la forma cronica. Fattori di rischio individuali modificabili Motilità lombare In qualche studio, associazione positiva con l’aumentata motilità. Grado di allenamento fisico Alti gradi protettivi nei confronti della lombalgia e sui tempi di recupero dopo episodio acuto Forza muscolare Correlazione con richiesta lavorativa eccedente la capacità del lavoratore. Atteggiamento posturale • Non correlazione con lordosi lombare e cifosi dorsale • La scoliosi correlata solo se > 80° o con vertice a livello lombare Abitudine al fumo Associazione positiva (alterazione dei meccanismi di nutrizione del disco?) Fattori di rischio professionali: Sollevamento manuale di carichi Vibrazioni Frequenti flessioni e torsioni Posture di lavoro statiche Determinanti del rischio di sovraccarico della c.v. per il personale infermieristico • Particolarità del “carico” da sollevare, sostenere, muovere, spostare:il paziente e’ un carico indivisibile e instabile • Limitata disponibilità di personale di assistenza • Intensità dello sforzo richiesto • Posizione del corpo(flesso/ruotato) durante i compiti lavorativi • Ampiezza del movimento richiesto • Distribuzione delle forze su superfici estese • Ripetitività dei compiti lavorativi a rischio • Inadeguatezza delle strutture (letti,ausili,spazi……) • Limitata conoscenza delle tecniche di movimentazione • Stress da fatica, da turni, da pluralità di compiti • Stress da assistenza a persone sofferenti Quindi: Il LBP è UN DISTURBO BENIGNO!!!! SI AUTOLIMITA E TENDE A RISOLVERSI SPONTANEAMENTE NEL TEMPO!!!!! NELL’80% DEI CASI NON E’ POSSIBILE FARE UNA DIAGNOSI ETIOPATOGENETICA Che fare????? Prevenzione primaria Non esiste una medicina unica per risolvere questo problema, ma occorrono piu’ rimedi, tutti da applicare in maniera coordinata: • Il primo di carattere organizzativo, corrispondente ad una adeguata dotazione di personale assistenziale. • Il secondo è di carattere strutturale e concerne sia gli spazi che i letti e gli arredi, ma innanzitutto la dotazione di adeguati sistemi di ausiliazione. • Il terzo, fondamentale, consiste nell’adeguata formazione e training del personale (Villa 2006) Prevenzione primaria nel personale infermieristico • Misure organizzative (programmazione dei compiti di movimentazione rispetto agli orari di lavoro e la formazione) • Miglioramento degli aspetti strutturali relativi agli spazi • Adeguata dotazione di ausili Josephson M., Lagerstrom M., Hagberg M. Muskuloskeletal symptoms and job strain among nursing personel. 1997 la movimentazione dei pazienti Forze di compressione > 350 kg La corretta movimentazione manuale dei pazienti Decremento delle forze di compressione solo del 10-20%!!! Quale soluzione??? Utilizzo di ausili Un tempo 3 volte superiore rispetto al trasferimento manuale Necessari interventi sull’organizzazione del lavoro Prevenzione primaria “la soluzione principale per prevenire i disordini alla schiena è probabilmente data dal miglioramento dell’ergonomia del lavoro” Smedley J. 1997 Prevenzione primaria Un approccio alla prevenzione può essere realizzato attraverso uno screening prima dell’occupazione e il reclutamento selettivo nello staff di elementi con bassa probabilità di rischio di insorgenza dei sintomi. Avvertimento!!! La presenza di segni radiografici di artrosi discopatie, scoliosi……..anche di una certa gravità non hanno mostrato significative correlazioni con l’insorgenza o con la gravità della lombalgia Prevenzione Mancano evidenze scientifiche per sostenere l’uso dei supporti lombari come misura di prevenzione primaria. NON E’ POSSIBILE UNA TERAPIA CAUSALE! Il caos è totale!!! Nachemson: che fare in fase acuta per il trattamento della LBP non specifica? A)Controllare se ci sono dei semafori rossi! Relazione presentata al I° congresso SIRER (1995) Semafori rossi nell’anamnesi • • • • • • • Sindrome della cauda equina Pregressi eventi traumatici Febbre Rapida perdita di peso Pregressa neoplasie Patologia autoimmunitaria Uso prolungato di terapia cortisonica B)Ridurre la paura del paziente C) Dare dei consigli per il controllo del dolore (esempio manipolazioni o farmaci) D) Continuare le attività abituali: è questo ,provato da un punto di vista scientifico, il trattamento preferito per la lombalgia acuta!! Effetti sulla riparazione tessutale del movimento precoce e degli esercizi rispetto alla mancanza di movimento e/o all’immobilizzazione • Muscoli +++ • Tessuto osseo • Cartilagine • Sistema legamentoso • Disco intervertebrale ++ ++ + + In particolare risultati negativi per: • Esercizi di rafforzamento muscolare • Terapie fisiche (RX terapia, termoterapia, ultrasuonoterapia, feedback elettromiografico) • Il riposo a letto prolungato per più di 7 gg. • Le manipolazioni (eseguite secondo qualunque tecnica) fatte dopo 6 settimane dall’esordio dei dolori Vi sono invece risultati positivi in studi controllati per: • Riposo a letto il più breve possibile • L’uso di farmaci come i FANS e il Paracetamolo per la riduzione del dolore • Le informazioni date in back school, preferibilmente date sul posto di lavoro • L’attivazione precoce dei pazienti • La manipolazione, che da risultati migliori del 20% nel primo mese rispetto ai farmaci Lombalgia cronica Non esiste uno studio che ci dica esattamente cosa fare per la lombalgia cronica!!!! Dobbiamo concentrarci maggiormente sulla prevenzione della cronicità, facendo fare ai pazienti una vita molto attiva, molto prima!!!! Carter JT, Birrel LN (editors) 2000. Occupational health guidelines for the management of low back pain at workprincipal recommendations. Faculty of Occupational Medicine of the Royal College of Physicians. London 2000 Clinical Guidelines for the management of Acute Low Back Pain- Royal College of General Practitioners- London December 2001 Terapia e riabilitazione del LBP Evidenze della letteratura Riposo a letto • Il riposo a letto per 2-7 giorni non è efficace e non è raccomandato come terapia; se protratto può portare a debilitazione e rendere piu difficile la riabilitazione • Per qualche giorno può essere inevitabile per pazienti con dolore molto intenso.In ogni caso non va considerato come una terapia, ma come una conseguenza non desiderata e potenzialmente dannosa Terapia e riabilitazione-Evidenze della letteratura Lombalgia acuta Terapia farmacologica • Gli analgesici sono equivalenti ai fans nel controllo del dolore. Il paracetamolo è da considerarsi il farmaco di prima scelta per i minimi effetti collaterali • I fans prescritti a intervalli regolari riducono effettivamente il dolore nella lombalgia semplice. Sono più efficaci del placebo nel controllare il dolore: diversi tipi di fans confrontati fra loro risultano ugualmente efficace • I miorilassanti sono efficaci nel ridurre il dolore Terapia non farmacologica • Manipolazioni: sono di moderata efficacia a breve termine, per la risoluzione dell’episodio acuto; possono costituire una opzione terapeutica per il miglioramento della sintomatologia dolorosa del singolo episodio • Tens: non vi è evidenza di efficacia • Altri mezzi fisici: non hanno alcun effetto sulla sintomatologia dolorosa • Trazione: non vi sono dati conclusivi sulla efficacia della trazione a causa dello scarso numero di studi e della loro bassa qualità metodologica Terapia e riabilitazione-evidenze della letteratura Lombalgia cronica Terapia farmacologica • Fans: hanno maggiore effetto rispetto al paracetamolo; diversi tipi di fans confrontati fra di loro risultano ugualmente efficaci. Possono avere gravi effetti collaterali specie se assunti a dosi elevate e nelle persone anziani • Miorilassanti: hanno seri effetti collaterali , compresa la sonnolenza e la dipendenza fisica • Infiltrazioni articolari e periarticolari, dei punti trigger e tender point, dei legamenti e mesoterapia: non sono stati trovati studi che ne valutano l’efficacia nella lombalgia cronica Terapia e riabilitazione-evidenze della letteratura Lombalgia cronica • Manipolazioni: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente all’efficacia; pertanto non si possono trarre conclusioni definitive • Tens: è efficace a breve termine sul dolore. Non sono stati trovati studi che valutino l’efficacia di altri mezzi fisici • Trazioni: vi è evidenza di non efficacia • Corsetti: vi è moderata evidenza di non efficacia • Agopuntura: i dati della letteratura scientifica sono contrastanti relativamente all’efficacia • Esercizio: vi è forte evidenza della superiorita’ dell’esercizio rispetto ad altri trattamenti • Manipolazioni • Se ne raccomanda l’esecuzione da parte di personale medico qualificato. Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna Manipolazioni • Se ne raccomanda la sospensione se dopo 4 trattamenti non si osservano benefici. Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna Manipolazioni • E’ controindicata in caso di sospetta lesione radicolare o ernia del disco Linee guida della Agenzia Sanitaria Regione Emilia Romagna Quale corretta e precisa indicazione per la chirurgia elettiva? • Marcata limitazione nelle attività quotidiane del paziente • Completa congruità tra sintomatologia clinica, obiettività neurologica ed imaging neuroradiologico • Inefficacia del trattamento conservativo con persistenza dei disturbi per 2/3 mesi dall’esordio della sintomatologia. A. Ria, F. Chioffi, S. Turazzi - La Gestione multidisciplinare delle malattie reumatiche - 2007 Riabilitazione e ritorno al lavoro • Vi è evidenza che programmi di intervento, che agiscono sulle abitudini e sulle capacità del singolo, possono ridurre le assenze. Riabilitazione e ritorno al lavoro • Vi è forte evidenza che l’esecuzione di specifici esercizi per la schiena, compreso il metodo Mc Kenzie, non è più efficace di altri trattamenti. Riabilitazione e ritorno al lavoro • Superata la fase più acuta, è raccomandata la pratica di una attività motoria a basso impatto (nuoto, cammino…….). Riabilitazione e ritorno al lavoro • I programmi di riabilitazione sono più efficaci se eseguiti sul posto di lavoro Riabilitazione e ritorno al lavoro • L’efficacia delle Back School, in caso di lombalgia cronica, aumenta se realizzata in specifici ambienti di lavoro (Back School dedicate) Conclusioni: Che fare? • Enfatizzare il ruolo della prevenzione primaria • Rassicurare, rassicurare, rassicurare!!!! • Comunicare l’alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna • Fornire un’aspettativa positiva per il ritorno al lavoro • Favorire l’attivazione precoce del paziente e la ripresa delle attività abituali IN MOTU VITA!!!! Grazie per l’attenzione!
