herpes simplex al seno

Università degli studi di Palermo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
C.d.L. in Ostetricia
Sede formativa di Trapani
A.A. 2009/2010
Allattamento al seno
Dr. M.Giuffrè
Indicazioni e controindicazioni
all’allattamento al seno
Maria Alagna
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
Negli ultimi anni si sono potuti osservare progressi considerevoli nella
comprensione scientifica dei benefici dell’allattamento al seno. Benché le
pressioni economiche, culturali e politiche spesso confondano le decisioni
relative all’alimentazione del lattante, l’American Academy of Pediatrics
aderisce fermamente alla posizione che l’allattamento al seno assicura
la miglior salute possibile così come i migliori esiti evolutivi e
psicosociali per il lattante. Il latte umano è specie-specifico, e tutte le
preparazioni alimentari sostitutive differiscono marcatamente da esso,
rendendo il latte materno unicamente superiore per l’alimentazione del
lattante. L’allattamento esclusivo al seno è il riferimento sul quale tutte
le alternative alimentari devono basarsi per quanto riguarda crescita,
salute, sviluppo. Inoltre, i lattanti prematuri alimentati con latte umano
ricevono significativi benefici in termini di protezione dell’ospite e migliori esiti
evolutivi in confronto ai lattanti prematuri alimentati con formula. La ricerca nei paesi evoluti e in via di
sviluppo del mondo, comprese le popolazioni appartenenti alla classe media nei paesi evoluti, fornisce una
forte evidenza a favore del fatto che l’alimentazione con latte umano diminuisce l’incidenza e/o la gravità di
un’ampia gamma di malattie infettive comprese meningite batterica, batteriemie, diarrea, infezioni delle
vie respiratorie, enterocolite narcotizzante, otite media, infezioni delle vie urinarie e sepsi a esordio tardivo
nei neonati pretermine. Inoltre, i tassi di mortalità infantile post-neonatale negli Stati Uniti sono ridotti del
21% nei lattanti allattati al seno. Alcuni studi suggeriscono tassi diminuiti di morte improvvisa del lattante
nel primo anno di vita e riduzione dell’incidenza di diabete mellito insulino-dipendente (tipo 1) e non
insulino-dipendente (tipo 2), linfoma, leucemia e malattia di Hodgkin, sovrappeso e obesità,
ipercolesterolemia e asma nei bambini più grandi e negli adulti che furono allattati al seno in confronto a
individui che non lo furono. L’allattamento al seno è stato associato a prestazioni leggermente migliori ai
test di sviluppo cognitivo. L’allattamento al seno durante una procedura dolorosa,
quale la puntura del tallone per lo screening neonatale, ha garantito un effetto
analgesico ai lattanti. Importanti benefici per la salute derivanti dall’allattamento al
seno e dalla lattazione sono stati descritti anche per la madre. I benefici includono
una migliore relazione col neonato, subito dopo il parto, per il riflesso mammilloipotalamico, contrazione ed involuzione più rapida dell’utero, attribuibile alle
aumentate concentrazioni di ossitocina, un ridotto sanguinamento mestruale e un
aumentato di stanziamento tra le gravidanze attribuite all’amenorrea da lattazione,
un più precoce ritorno al peso precedente la gravidanza, un ridotto rischio di cancro
della mammella, un ridotto rischio di cancro dell’ovaio e una probabile diminuzione
del rischio di frattura dell’anca e osteoporosi nel periodo successivo alla menopausa.
Oltre agli specifici vantaggi per la salute dei lattanti e delle loro madri, l’allattamento al
seno è indicato ai fini del risparmio economico, per la famiglia e per l’ambiente, quindi per la riduzione
annuale dei costi sanitari, dei costi per i programmi di salute pubblica; una riduzione dell’assenteismo dal
lavoro per i genitori e della conseguente perdita di reddito per la famiglia; una maggior porzione di tempo
da dedicare ai fratelli e alle questioni familiari quale risultato di un ridotto numero di malattie a carico del
lattante; un ridotto carico ambientale dei contenitori di formule per l’infanzia; e una
riduzione della richiesta energetica per la preparazione e il trasporto di prodotti per
l’alimentazione artificiale. In presenza di tanti vantaggi sono oggi ancora troppe le donne
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Indicazioni e controindicazioni
ALLATTAMENTO AL SENO: BENEFICI E VANTAGGI
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
che non allattano al seno il proprio bambino, senza alcun motivo dal punto di vista biologico, dal momento
che la quasi totalità delle donne è in grado di allattare con successo, e rare sono le controindicazioni
riconosciute.
CONDIZIONI CHE NON RAPPRESENTANO UNA
CONTROINDICAZIONE
Cause materne
Madri esposte a bassi livelli di contaminanti chimici ambientali
Fumo di tabacco (va comunque consigliato ogni sforzo per la sospensione)
Uso di bevande alcoliche
Problemi oculari materni (ad es. la miopia) o la presenza di carie dentarie
Ipotiroidismo materno
Anestesia generale o locale (ad esempio l’anestesia per un intervento dal dentista)
Ricomparsa delle mestruazioni
Stato di gravidanza
Ipogalattia
Capezzoli rientranti
Ragadi e ingorgo
Uso di pillola contraccettiva (5 sett.dopo il parto)
Infezione da virus della rosolia
Il fumo di sigaretta non è una controindicazione all’allattamento al seno ma gli operatori sanitari
dovrebbero consigliare a tutte le madri fumatrici di evitare di fumare in casa e di fare ogni sforzo per
svezzarsi dal tabacco quanto più rapidamente possibile. Anche se una madre fuma, il suo bambino trae
benefici dall'allattamento materno, ma più sigarette la mamma fuma, maggiori
sono i rischi sia per lei che per il bambino - allattato al seno o alimentato con latte
artificiale. Il fumo materno è stato associato a svezzamento precoce, diminuzione
della produzione di latte ed inibizione del riflesso di emissione del latte. Il fumo è
stato associato all'irrequietezza dei bambini. In uno studio, il 40% di bambini
allattati al seno da madri fumatrici era considerato soggetto a coliche (due o tre
ore di pianto "eccessivo") rispetto al 26% di bambini allattati da madri non
fumatrici (Mathenson e Rivrud, 1989). È importante sottolineare che questo
legame tra fumo e coliche è stato riscontrato anche in bambini allattati
artificialmente, che vivono con uno o più fumatori (Lawrence, p. 519).Qualunque sia il tipo di alimentazione
del bambino (latte artificiale o materno), i genitori dovrebbero evitare di esporre il piccolo al fumo passivo,
fumando in un'altra stanza o preferibilmente fuori casa. Respirare fumo passivo o
"indiretto" comporta rischi per la salute. Inoltre, il ridotto rischio di morte improvvisa
(SIDS) associato all’allattamento al seno viene perso nel caso della madre fumatrice anzi
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Indicazioni e controindicazioni
FUMO DI TABACCO
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
ne risulta aumentato. Infatti, il fumo è immunotossico e depriva i neonati di un adeguato apporto di IL-1
con aumentata incidenza di infezioni, atopia, allergia ed asma e condiziona uno sviluppo normale del
sistema immunitario.
USO DI BEVANDE ALCOLICHE
Le madri in allattamento dovrebbero evitare di consumare alcolici, perché l’alcol si
accumula nel latte e il suo uso può inibire la lattazione. Un bicchiere occasionale
lievemente alcolico può essere accettabile ma si dovrebbe evitare di allattare per
almeno due ore dopo aver bevuto. Julie Mennella e Gary Beauchamp
del Monell Chemical Senses Center in Pennsylvania, USA, hanno
condotto ricerche sugli effetti dell'alcool sul bambino allattato al seno ed
hanno rilevato che
l'odore del latte materno cambia a seguito
dell'assunzione di alcol. Il bambino succhia più vigorosamente ma in media
beve meno latte. Mennella e Beauchamp hanno inoltre stabilito che se la
madre beveva birra analcolica non si verificava alcun cambiamento nello schema di suzione
del bambino. Ciò indica che non è tanto l'odore del latte ad influire sul bambino, quanto la
presenza di una componente alcolica. È importante che le mamme ricordino che, se hanno bevuto, i
bambini possono anche decidere di interrompere la poppata prima del solito.
Si tratta di forme lievi o moderate. L’insorgenza improvvisa durante la
gestazione di sintomi insoliti, quali la scarsa resistenza al freddo, la bradicardia
ed il rallentamento dei riflessi tendinei devono destare allarme, mentre gli altri
sintomi come l’astenia, l’aumento ponderale e l’edema agli arti inferiori non
hanno un particolare significato patologico. È fondamentale il controllo durante
la gestazione della funzionalità tiroidea. La terapia consiste nella
somministrazione orale di L-tiroxina per riportare alla normalità i livelli di TSH. Si può allattare continuando
ad assumere il farmaco.
RICOMPARSA DELLE MESTRUAZIONI
Il ritorno del ciclo mestruale non deve indurre a sospendere l’allattamento neanche per qualche giorno,
anche se è stato osservato che, in coincidenza con il flusso, si verifica una momentanea riduzione del latte e
il lattante si alimenta meno volentieri. Durante questo periodo il bambino può presentare irritabilità e,
occasionalmente, evacuazioni più frequenti e meno consistenti.
STATO DI GRAVIDANZA
Nel caso di una nuova gravidanza, per i primi mesi l’allattamento al seno è ben tollerato. La
secrezione lattea diminuisce, senza presentare alterazioni qualitative. Solo a
gravidanza inoltrata il latte riassume caratteri colostrali.
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Indicazioni e controindicazioni
IPOTIROIDISMO MATERNO
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
IPOGALATTIA
Può essere primitiva, già presente al momento della montata lattea; oppure, più spesso, secondaria, a varia
distanza di tempo dall’inizio dell’allattamento. La diagnosi viene posta oltre che dall’ispezione della
mammella, che appare flaccida e poco vascolarizzata, anche dal comportamento del bambino e dalla sua
curva di accrescimento: compare irrequietezza e pianto nell’intervallo dei pasti, la poppata si interrompe di
continuo e il bambino si stacca dal seno, l’accrescimento si riduce. È indispensabile controllare con la
doppia pesata il volume di alimento assunto, proseguendo il controllo per qualche giorno. Nella terapia,
oltre all’impiego di lattagoghi, sono utili i sedativi, i riequilibranti neurovegetativi e in singoli casi l’appoggio
psicologico onde rimuovere le frequenti cause mentali o personali di disturbo. Durante l’ipogalattia si deve
integrare l’allattamento naturale con un latte formulato.
CAPEZZOLI RIENTRANTI
RAGADI DEL CAPEZZOLO
E' importante prevenire tali patologie durante la gravidanza. Certo, le creme
non fanno miracoli, ma aiutano molto. In commercio, esistono varie soluzioni
adatte per queste patologie, ma si può utilizzare del comunissimo olio di
mandorle. In entrambi ri casi, basta massaggiare i capezzoli in modo da
ammorbidirli e preparati all'allattamento. Patologia molto frequente che
nasce dalla voracità del neonato di succhiare il latte. Si tratta di piccoli
taglietti al capezzolo, molto doloranti. Per prevenire le ragadi occorre
preparare il seno durante gli ultimi mesi di gravidanza mediante massaggio e idratazione con olio o creme
adatte, utilizzare reggiseno che non comprimono e lavare il seno con molta frequenza. Evitare le poppate
troppo lunghe; assicurarsi che la nutrice introduca nella bocca del lattante la maggior parte del capezzolo e
una notevole parte dell’areola. Inoltre, occorre far respirare la pelle il più lungo possibile. Per curarle si
possono fare impacchi freddi di acqua, dopo aver allattato, e mettere delle creme cicatrizzanti innocue per
il piccolo, evitare l’uso di coppette assorbilatte che mantengano un ambiente umido con l’uso accorto del
paracapezzoli. Nei casi più dolorosi è necessario sospendere temporaneamente
l’allattamento al seno colpito o più affetto da fessurazioni, continuando però a drenare il
latte mediante spremitura manuale o per mezzo di appositi tiralatte.
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Indicazioni e controindicazioni
Il capezzolo appiattito, o rientrante, può essere di notevole ostacolo
all’allattamento. Nell’ultimo periodo della gravidanza è opportuno
consigliare la gestante a stimolare quotidianamente i capezzoli, stringendoli
e facendoli ruotare delicatamente tra pollice e indice: questa manovra va
ripetuta più volte al giorno durante le ultime settimane di gravidanza (va
invece evitata la spremitura manuale della mammella, talora consigliata, in
quanto può essere causa di parto prematuro, provocando per via riflessa la
contrazione dell’utero). Inoltre si consiglia l’uso di particolari paracapezzoli che, esercitando una lieve e
costante pressione alla base del capezzolo ne favorisce la protrusione. Dopo il parto, persistendo
l’impedimento, si può ricorrere all’uso di tettarelle, costituite generalmente da una piccola campana di
vetro, che si fa aderire all’areola. La campana porta un capezzolo di gomma o di sostanza plastica, al quale
si attacca il bambino durante il pasto.
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
INGORGO MAMMARIO
PILLOLA ANTICONCEZIONALE
L’allattamento al seno costituisce di per sé un fisiologico sistema di controllo delle nascite,
che presenta però un ampio e imprevedibile margine di variabilità individuale. I moderni
contraccettivi, a basso tenore di estro progestinici, non sarebbero dannosi, ma è stata
prospettata la possibilità che il loro uso durante le prime settimane dopo il parto possa
indurre una riduzione della lattopoiesi. Ciò non si verificherebbe secondo il Committee on Drugs della
Accademia Americana di Pediatria se l’assunzione del contraccettivo viene effettuata dopo la quinta
settimana.
INFEZIONE DA VIRUS DELLA ROSOLIA
Il rischio di infezione fetale è massimo nei casi in cui il rash e/o la sieroconversione
materna si verificano tra la 3° e la 6° settimana gestazionale e scende
al 31-44% se la sieroconversione materna avviene tra la 13° e la 18°
settimana. La diagnosi sierologica è eseguita mediante test ELISA
(enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) che permette una rapida
quantificazione del titolo anticorpale. Nel feto, IgM specifiche sono
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Indicazioni e controindicazioni
Dopo qualche giorno dal parto, quando è più evidente la formazione del latte, può
verificarsi un fastidioso aumento di volume di uno o entrambi i seni, con indurimento
e dolore diffuso alla palpazione. Si tratta di una ostruzione temporanea di uno o più
dotti galattofori, che impedisce al latte di fluire normalmente e provoca una crescente
sensazione di tensione della mammella, fino a renderla particolarmente dura e dolorante. L'ingorgo sorge
quando c'è una quantità enorme di latte, più di quello che serve al bambino. Il disturbo, dovuto
principalmente al mancato drenaggio del seno, può essere risolto in qualche giorno incoraggiando la
frequente suzione da parte del neonato per facilitare così lo svuotamento completo dei seni. Le
conseguenze sono, che il neonato fatica ad attaccarsi e il seno dolorante diventa duro. Per prevenire
l'ingorgo mammario, si può sicuramente allattare con più frequenza, e questo per liberare il seno. Per
curarlo invece, si può togliere il latte in esubero, manualmente o col tiralatte. Utili anche i massaggi, gli
impacchi caldi e il lavaggio del seno con il getto di acqua tiepida della doccia. E’ bene consigliare alla donna
di eseguire la cosiddetta spremitura delle mammelle, in quanto alla fine di ogni poppata vi rimane del latte,
in questo modo i seni verranno adeguati adeguatamente svuotati. La spremitura delle mammelle consiste
nel massaggiare delicatamente il seno, con il palmo di una mano sostenere il seno, con l’altro premere più
volte verso il basso fino all’areola. Quando il pollice raggiungerà il bordo dell’areola premere a fondo e
schiacciare giù e su: il latte uscirà dal capezzolo.
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
state evidenziate a partire dalle 22 settimane di gestazione. Il bambino può essere tranquillamente
allattato. La mamma ha sviluppato gli anticorpi prima dell’insorgere dei sintomi. La profilassi dell’infezione
rubeolica si basa sulla somministrazione a tutti i bambini del vaccino combinato contro rosolia, morbillo e
parotite a 12-18 mesi e ripetuta a 4-12 anni e sulla vaccinazione delle donne in età fertile ma siero
logicamente recettive, purchè venga adottato contemporaneamente un sicuro metodo anticoncezionale.
Cause neonatali
ITTERO E IPERBILIRUBINEMIA
Per la maggior parte dei neonati con ittero e iperbilirubinemia, l’allattamento al
seno dovrebbe essere continuato senza interruzioni. La sua eziologia è stata
attribuita alla presenza nel latte di sostanze similormonali e in particolare al
pregnano-3 alfa- 20 beta diolo, inibitore della glicuroconiugazione epatica. In
rare occasioni di iperbilirubinemia severa, l’allattamento al seno può essere
interrotto temporaneamente per un breve periodo.
Benché l’allattamento al seno sia ottimale per i lattanti, esistono alcune
rare condizioni nelle quali esso potrebbe non essere nel migliore interesse
del lattante. Nei paesi sviluppati come l'Italia le circostanze in cui
l'allattamento al seno è realmente controindicato sono rare. Vengono
definite controindicazioni all'allattamento al seno una serie di condizioni
morbose riguardanti la madre o il neonato. Essi possono avere carattere
assoluto o relativo. A volte la madre che allatta o che desidera allattare
presenta piccole difficoltà comuni all'allattamento stesso o deve affrontare
problemi di salute, che in alcuni casi possono suggerire una sospensione di
breve durata mentre viene mantenuta la montata lattea. Affrontare nel
modo corretto queste evenienze significa evitare un abbandono definitivo o
immediato dell'alimentazione al seno. E' importante a questo fine sensibilizzare l'ambiente familiare che
deve fornire tutto l'aiuto e la comprensione alla donna che allatta. Sono poche le controindicazioni assolute
all'allattamento al seno che rendono necessaria la sospensione e soprattutto non bisogna mai smettere di
allattare solo perchè comunque " c'è il latte artificiale che in fondo va bene lo stesso".
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALL’ALLATTAMENTO MATERNO
( da American Academy of Pediatrics 2005)
Possono essere legate a disturbi e patologie della madre, all'assunzione di farmaci, o
a malattie del bambino. E non parliamo sicuramente di influenza o di raffreddore.
Esistono ragioni ben più serie in cui la neomamma deve rinunciare all'allattamento al
seno:
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Indicazioni e controindicazioni
MA ALLATTARE E’ SEMPRE POSSIBILE?
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
Cause materne
Tubercolosi materna in fase attiva non trattata
Infezione da HIV
Madri sottoposte a isotopi radioattivi a scopo diagnostico o
terapeutico ( per il periodo in cui la radioattività è presente nel latte)
Madri che assumono farmaci controindicati ( per il periodo di
assunzione)
Alcolismo spinto
Madri tossicodipendenti
Madri con lesioni da Herpes Simplex del capezzolo
Madri che stanno ricevendo antimetaboliti o agenti chemioterapici o
un piccolo numero di altri farmaci sino a che essi non scompaiano
dal latte
Psicosi post-partum (non depressione!)
Malattie generiche (gravi malattie debilitanti quali cardiopatie
scompensate,nefropatie e epatopatie
e emopatie gravi,
convalescenza dopo un trapianto, tumori maligni in fase attiva, leucemie)
La tubercolosi è una malattia contagiosa che si trasmette per via aerea mediante un
batterio, il Mycobacterium tuberculosis. Il contagio può avvenire per trasmissione da un
individuo malato, tramite saliva, starnuto o colpo di tosse. La trasmissione maternofetale della TBC è rara: essa viene trasmessa per via ematica transplacentare durante
episodi di batteriemia o per deglutizione di liquido amniotico infetto. Secondo le
indicazioni dell'OMS, in caso di infezione tubercolotica della madre in fase attiva non
trattata, l'allattamento deve essere sospeso per le prime due settimane di cura della
madre, anche il bambino dovrebbe subire un trattamento terapeutico per 6 mesi ( Isoniazide 5 mg/kg al
giorno). Questo rende inattiva la vaccinazione TBC che dovrà quindi essere ripetuta alla fine della cura.
Il test più utilizzato per evidenziare l’infezione tubercolare è quello di Mantoux, che si esegue inoculando
nella cute del braccio una sostanza, la tubercolina. Una risposta positiva comporta la necessità di eseguire
una radiografia toracica per verificare la presenza della malattia a livello polmonare. La diagnosi precoce
per la presenza di Mycobacterium è però quella effettuata a livello microscopico sull’espettorato della
persona, come previsto dalla strategia Dots indicata dalle linee guida internazionali pubblicate nel 1995.
INFEZIONE DA HIV
La trasmissione da madre a figlio, o verticale, può avvenire durante la
gravidanza, durante il parto, o con l’allattamento. Il rischio per una donna
sieropositiva di trasmettere l’infezione al feto è circa il 20%.
Molte, ma non tutte le donne esposte al contatto con il virus,
si infettano diventando così "sieropositive" cioè portatrici
sane del virus che hanno nel sangue anticorpi specifici contro
il virus. Gli anticorpi materni passano nel sangue del feto
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Indicazioni e controindicazioni
TUBERCOLOSI IN FASE ATTIVA NON TRATTATA
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
attraverso la placenta: pertanto il neonato di una donna sieropositiva sarà sicuramente sieropositivo, cioè
avrà gli anticorpi, ma solo il 15-40% di essi si ammalerà di AIDS. Il parto mediante l’utilizzo del taglio
cesareo si è dimostrato utile a ridurre il rischio di contagio per il neonato di circa il 50%. Queste donne così
possono essere fonte di contagio pur essendo sane e molto spesso non a conoscenza del loro stato; una
certa percentuale svilupperà poi, dopo alcuni anni, la malattia conclamata. Oggi è possibile ridurlo al di
sotto del 4% somministrando zidovudina (Azt, primo farmaco usato contro l’Hiv) alla madre durante la
gravidanza e al neonato per le prime sei settimane di vita. Il virus viene escreto nel latte materno e
l'allattamento al seno raddoppia il rischio di infezione neonatale costituendo un importante fattore di
rischio per la trasmissione verticale dell'HIV. Per stabilire se è avvenuto il contagio il bambino deve essere
sottoposto a controlli in strutture specializzate per almeno i primi due anni di vita. Tutti i bambini nascono
con gli anticorpi materni. Per questa ragione, il test HIV effettuato sul sangue di un bambino nato da una
donna sieropositiva risulta sempre positivo. Anche se il bambino non ha contratto l’HIV, gli anticorpi
materni possono rimanere nel sangue fino al diciottesimo mese di vita, al più tardi entro i due anni. Il
bambino viene sottoposto a test supplementari per verificare se è veramente portatore del virus o se ha
ricevuto solo gli anticorpi materni. Negli Stati Uniti tali donne sono state avvisate di non allattare la propria
prole. Solo nei Paesi del Terzo mondo l'OMS incoraggia comunque l'allattamento, poichè il latte materno
costituisce un'ottima difesa contro molte atre malattie.Uno studio in Africa dettagliato in due lavori trovò
che l'allattamento esclusivo per i primi 3-6 mesi dopo la nascita da donne infette da HIV non aumenta il
rischio della trasmissione da HIV al neonato, laddove i neonati che hanno avuto un'alimentazione mista
hanno avuto un'incidenza maggiore di infezione da HIV paragonati a quelli che erano stati allattati
esclusivamente al seno.
L’HSV è un virus che appartiene alla famiglia degli Herpesviridae e la sua
trasmissione avviene per via sessuale. L’infezione erpetica materna, sia primaria
che ricorrente, può essere trasmessa al feto. Le vie di diffusione dell’infezione
dalla madre al feto sono tre: ematogena transplacentare (rara); ascendente,
favorita dalla rottura prematura delle membrane; per contatto diretto con le
mucose materne infette. Per evitare il rischio di trasmissione materno-fetale,
viene praticato il taglio cesareo che deve essere effettuato al più presto (entro 4 ore) nell’evenienza di una
rottura delle membrane. E’ comunque consigliabile sottoporre sempre ad esame colturale, dopo 24-48 ore
dalla nascita, tutti i neonati a rischio di infezione mediante tamponi oculari, faringei, ombelicali ed iniziare il
trattamento nei soggetti a rischio più elevato. L’infezione da HSV acuta generalizzata con viremia richiede la
sospensione dell’allattamento fino a quando la madre sviluppa gli anticorpi contro l’herpes virus. Inoltre è
necessario evitare che il bambino entri in contatto con le aree cutanee della mamma colpita dal virus.
SOSTANZE STUPEFACENTI
Particolarmente complesso il problema dell'allattamento al seno in caso di
tossicodipendenze della madre da droghe cosiddette "pesanti". Già in gravidanza l'uso
di queste sostanze ha fortemente ipotecato la salute del bambino. Egli si presenta alla
nascita con una situazione di dipendenza da trattare sempre con
specifica attenzione e può aver bisogno di una apposita terapia di
disintossicazione.L’allattamento al seno può essere praticato senza rischi per il bambino
solo se la madre riesce a sospendere l'uso di queste sostanze.
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Indicazioni e controindicazioni
HERPES SIMPLEX AL SENO
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
ASSUNZIONE MATERNA DI FARMACI
L’utilizzo di farmaci durante l’allattamento è sempre stato uno dei motivi più
frequenti di interruzione, seppur temporanea, dell’allattamento al seno.
Sicuramente la sospensione dell’allattamento è la soluzione più facile, ma tale
rimedio viene spesso dato troppo frettolosamente, senza valutare se sia
veramente necessario; ciò riflette una scarsa conoscenza della problematica
“farmaci ed allattamento”. L’atteggiamento, in alcuni casi eccessivamente
prudente, viene incentivato dai foglietti illustrativi dei farmaci che, spesso, contengono la frase
“controindicato in gravidanza ed in allattamento”, inserita con l’unico obiettivo di evitare conseguenze
medico-legali per la casa produttrice, senza alcun riferimento a studi scientifici. Con la crescente
consapevolezza dei vantaggi apportati dal latte materno e l’aumentata attenzione prestata verso questo
problema il ragionamento si è capovolto: il farmaco non va somministrato solo se vi sono motivi fondati che
ne sconsiglino l’utilizzo e la sospensione dell’allattamento deve avvenire soltanto se c’è
un fondato rischio di salute per il bambino. Le controindicazioni considerate “assolute”
sono limitate e sono quindi pochi i farmaci che necessitano sempre della sospensione
dell’allattamento al seno: i farmaci anti-tumorali (ciclofosfamide, ciclosporina,
doxorubicina, metotrexate); le sostanze radioattive utilizzate in radiodiagnostica
(limitatamente alla loro durata di azione); i farmaci antitiroidei (diversi dal tiouracile)il cloramfenicolo. In
questi casi è necessario che la mamma sospenda l’allattamento, per alcuni di essi solo temporaneamente,
fino al termine della terapia.
Dopo la nascita di un bambino alcune madri possono soffrire di patologie mentali,
spesso dopo alcuni mesi guariscono e sono nuovamente in grado di occuparsi del
bambino. Se possibile tenere insieme madre e bambino, lasciare che la madre
allatti e cercare una persona (di solito un familiare) che possa stare con la donna
tutto il tempo per controllare che il bambino non sia trascurato o maltrattato.
Sospendere l’allattamento solo se la madre prende dei farmaci anti-depressivi,
tuttavia evitare di sospenderlo, poiché potrebbe aggiungere un altro fallimento
nella madre. Quindi valutare con attenzione, farmaci, psichiatra e allattamento al
seno. A volte l’allattamento può essere una terapia per la madre, quindi sospenderlo potrebbe
compromettere anche la salute mentale della madre.
Il virus EBOLA, la febbre di Lassa, la febbre emorragica Argentina, il virus MARBURG, il vaiolo, l’infezione
da TRIPANOSOMA brucei e la rabbia sono condizioni in cui si sconsiglia anche di somministrare latte
spremuto, solo latte artificiale. Per la rabbia si può riprendere ad allattare se dopo l’immunizazione sia la
madre che il neonato sono privi di sintomi.
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Indicazioni e controindicazioni
PSICOSI PUERPERALE
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
MALATTIE GENERICHE
Sono poche le malattie gravi che causano un cattivo stato di salute generale della mamma e che prevedono
terapie con controindicazioni per l’allattamento; in questi casi si rende necessario sospendere
l’allattamento.
Per esempio:
Gravi malattie con scompensi cardiaci o renali;
Tumori maligni in fase attiva.
Cause neonatali
Galattosemia ( deficienza di galattosio 1-fosfato unidiltransferasi)
E’ una grave malattia ereditaria, dovuta alla carenza dell'enzima che nel neonato
permette la metabolizzazione del galattosio, cioè del monosaccaride che, insieme
al glucosio, costituisce il lattosio (lo zucchero del latte). Questo enzima
normalmente trasforma il galattosio in glucosio, permettendone la normale
utilizzazione da parte dei tessuti e in particolare dal tessuto nervoso, che per il suo
metabolismo dipende esclusivamente dal glucosio, non potendo utilizzare altre
molecole per produrre energia. Questo disturbo metabolico si manifesta nel
neonato pochi giorni dopo l'inizio dell'allattamento, prima con vomito e arresto
della crescita, poi con ingrossamento del fegato, ittero e cirrosi epatica,
insufficienza renale, convulsioni e ritardo mentale. La degenerazione di fegato e
reni è legata all'accumulo del galattosio, non metabolizzabile nei tessuti; invece il
ritardo mentale è dovuto al forte aumento del galattosio nel sangue, che riduce
proporzionalmente il tasso del glucosio, privando il cervello del materiale
metabolico che gli è indispensabile. La galattosemia si manifesta, in tutta la sua
gravità, solo nel caso che il bambino abbia ereditato il gene della galattosemia da entrambi i genitori; se
invece il gene galattosemico è uno solo, la malattia si manifesta solo nel caso in cui la dieta contenga
elevatissime quantità di galattosio: il bambino è un portatore sano e potrà trasmettere la malattia ai suoi
figli. E' possibile fare una diagnosi precoce di galattosemia dosando l'enzima interessato nei globuli rossi del
neonato: questo esame si effettua di regola sul sangue di neonati appartenenti a famiglie in cui si siano già
avuti casi di galattosemia. Il trattamento si basa prevalentemente sull'eliminazione del galattosio dalla
dieta, effettuato durante la fase neonatale, abolendo il latte materno e in polvere e prescrivendo in
sostituzione alimenti privi di lattosio o galattosio. La dieta va continuata per anni, in alcuni casi per tutta la
vita; i livelli enzimatici nei globuli rossi si rivelano essere il modo più efficace per monitorare l'aderenza alla
dieta e la restrizione del galattosio. Si raccomanda, inoltre, alle madri di bambini affetti da galattosemia di
seguire una dieta priva di lattosio e galattosio durante le successive gravidanze, per migliorare i sintomi alla
nascita del successivo figlio.
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Indicazioni e controindicazioni
GALATTOSEMIA
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
SOPPRESSIONE DELLA LATTAZIONE
Può rendersi talora necessaria per motivi gravi (gravi malattie materne, fattori ambientali o socio-culturali
etc …).
Può venire attuata mediante:
Inibizione primaria, che si ottiene con la sospensione della suzione;
Inibizione meccanica, mediante fasciatura stretta delle mammelle per almeno 48 ore;
Inibizione farmacologica, attuata oggi preferibilmente con la somministrazione alla madre di
bromocriptina agonista dopaminergico, inibitore specifico della produzione di prolattina.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALL’ALLATTAMENTO MATERNO
Epatite A
Epatite B
Epatite C
Malattie materne lievi
Madri CMV positive ( con l’eccezione dei neonati di peso molto basso)
Listeriosi
Pertosse
Varicella
Morbillo
Sifilide
Mastite
EPATITE A
Il virus a RNA dell’epatite A (HAV) è responsabile di circa il 20% dei casi di epatite
acuta virale, ma non sembra aumentare il rischio di esito sfavorevole della
gravidanza e fino ad oggi non è stata documentata la trasmissione verticale in
gravidanza. Il virus viene trasmesso attraverso generi alimentari e acqua. Se la
mamma si ammala di epatite A il lattante viene automaticamente immunizzato e
può continuare ad essere allattato senza interruzioni, sempre che lo stato di salute della mamma lo
permette. Si consiglia di effettuare Ig + vaccino antiepatite A al neonato.
EPATITE B
E’ un virus a trasmissione parenterale con uno spiccato tropismo
epatico. In caso di infezione materna nel terzo trimestre, si verifica il
passaggio del virus al feto nel 60% dei casi; se è presente l’antigene
HBeAG il tasso di trasmissione è dell’80%-90%. La trasmissione verticale
del virus avverrebbe durante il passaggio del feto nel canale del parto
12
Indicazioni e controindicazioni
Cause materne
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
per il contatto con le secrezioni ed il sangue materno infetto; la siero conversione dei neonati compare
dopo 2-4 mesi. La percentuale di trasmissione si riduce a meno dell’1% con l’immediata somministrazione
al neonato di immunoglobuline iperimmuni. Il virus può essere trasmesso mediante il latte materno, ma
l’immunoprofilassi passiva ed attiva permette anche alle madri HBsAG positive di allattare al seno senza
rischio di contagio postnatale. Tutti i bambini nati da madri HBsAg positive, cioè potenzialmente infette,
vengono sottoposti al trattamento preventivo con immunoglobuline e vaccino entro le prime 12-24 ore di
vita: l’associazione del vaccino con le gammaglobuline consente di prevenire l’infezione del neonato nel 9095%. Per quanto riguarda la madre la prevenzione viene fatta solo con immunoglobuline.
EPATITE C
E’ un virus a trasmissione parenterale. La trasmissione materno-fetale avviene peripartum e le donne con viremia elevata sono quelle con maggior rischio di trasmettere
l’infezione al nascituro. Le possibili vie di trasmissione del virus dalla madre al prodotto
del concepimento sono almeno quattro: in fase preconcezionale per infezione
dell’oocita, durante la gravidanza per passaggio transplacentare, durante il travaglio,
tramite le piccole lesioni placentari indotte dalle contrazioni uterine, oppure al
momento del parto quando le mucose fetali sono esposte al sangue ed alle secrezioni
genitali materne infette. L’allattamento al seno può contribuire alla trasmissione verticale, poiché il virus è
presente nel secreto mammario delle donne viremiche. Le incertezze sulla via di trasmissione maternofetale del virus hanno impedito tentativi sperimentali di diminuire il tasso di infezione congenita mediante il
taglio cesareo per evitare il passaggio del feto nel canale del parto infetto. E ‘ stato suggerito l’utilizzo delle
immunoglobuline a scopo profilattico nel neonato di madre infetta.
(febbre, influenza, infezioni urinarie, diarrea)
La febbre non è di per sé stessa un motivo valido per sospendere
l’allattamento, neppure se superiore ai 39°C. Tuttavia deve essere
accertata l’origine della febbre. La maggior parte di batteri e virus
non viene trasmessa al bambino attraverso il latte materno, bensì
attraverso la respirazione, l’assunzione di cibi o il contatto con le
mucose. Piuttosto, oltre
agli anticorpi già presenti, nel latte materno si trovano anche
anticorpi specifici sviluppati dalla madre contro l’infezione in corso,
che così possono proteggere il bambino da un eventuale contagio. Pertanto in
caso di infezioni banali (raffreddore) o della maggior parte di infezioni virali (
influenza, infezioni urinarie, infezioni intestinali) bisogna continuare ad
allattare. Solo in caso di influenze particolarmente forti può essere necessaria
osservare una pausa.
Infezioni batteriche da Streptococco gruppo A: gli streptococchi del
gruppo A sono gli agenti patogeni di molte affezioni respiratorie e
cutanee. Tirare il latte per 24 ore. Allattamento concesso dopo 24 ore di terapia specifica. Antibiotici
utili penicillina, eritromicina, cefalosporine.
Infezione batteriche da Streptococco gruppo B: l’infezione materna da SGB è
responsabile di importanti complicanze come le corioamnioniti, con rottura prematura
delle membrane (PROM) e conseguente parto pre-termine, e le endometriti del post13
Indicazioni e controindicazioni
MALATTIE MATERNE LIEVE
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
partum, mentre nel neonato può dare luogo a quadri di sepsi, polmoniti e meningiti. La trasmissione
verticale si può verificare in utero, sia a membrane rotte che integre, oppure durante il passaggio
attraverso il canale del parto infetto. La diagnosi di infezione intra-partum o post-partum deve
indurre ad effettuare una copertura con antibiotici ad ampio spettro ( ampicillina, eritromicina e
clindamicina).Si può allattare dopo 24 ore di terapia specifica. Al neonato a rischio spesso si
somministra una singola dose di penicillina subito dopo la nascita in modo da prevenire la
congiungivite gonococcica e ridurre l’incidenza di infezioni da SGB, ma si rivela inadeguata nel
prevenire le forme settiche gravi ad insorgenza precoce, perché la maggior parte dei neonati
presentano batteriemia già alla nascita.
Brucellosi: si consiglia di tirare il latte e gettare via il latte per 48 ore dall’inizio della terapia.
INFEZIONE DA CITOMEGALOVIRUS
(con l’eccezione di neonati di peso molto basso)
LISTERIOSI
La Listeria monocytogenes è un piccolo bacillo Gram positivo, patogeno; la sua diffusione è
assai ineguale: ad esempio in Italia la listeriosi è rarissima. L’infezione umana può essere
trasmessa con contatto diretto con animali infetti, latticini contaminati. La modalità più
importante di trasmissione materno-fetale della listeria è però quella ematogenica
transplacentare con passaggio dei germi nel circolo fetale o nel liquido amniotico. È
consigliabile trattare sistematicamente le affezioni febbrili della gestante con antibiotici
efficaci anche contro la listeria (penicillina, ampicilina, eritromicina). Durante la fase acuta, sospensione
dell’allattamento fino a 3 giorni dopo l’inizio della cura antibiotica.
PERTOSSE
È permesso allattare dopo 5 giorni di terapia specifica. Si possono utilizzare
eritromicina, anzitromicina, trimetroprim + sulfametossazolo.
VARICELLA
Il neonato è a rischio se la mamma si infetta tra il quarto giorno prima fino
al secondo giorno dopo il parto, quando non ha sviluppato gli anticorpi. Se
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Indicazioni e controindicazioni
Il CMV è un virus a DNA della famiglia degli Herpes virus. L’infezione è
asintomatica nella maggior parte della popolazione, ma il virus viene spesso
eliminato per lungo tempo con i liquidi biologici, che rappresentano la
principale fonte di contagio. Il coinvolgimento fetale da CMV può avvenire sia
nel corso di una priminfezione materna sia in caso di riattivazione dell’infezione.
In caso di infezione primaria, il 30-40% delle donne trasmette il virus al feto. Il
10% dei feti infetti andrà incontro, alla nascita, a morte perinatale o a gravi
sequele cerebrali con ritardo mentale, mentre nel restante 90% di feti
asintomatici alla nascita, il 5-15% svilupperà sequele neuro-sensoriali tardive (sordità di grado medioelevato). Fortunatamente, le IgG materne, che oltrepassano la barriera placentare, forniscono di solito
un’adeguata protezione al feto. Le decisioni riguardanti l’allattamento al seno di lattanti con peso molto
basso alla nascita (< 1.500gr) da parte di madri CMV-sieropositive dovrebbero essere intraprese tenendo in
considerazione i potenziali benefici del latte materno rispetto il rischio di trasmissione del CMV.
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
ciò dovesse accadere il bambino deve restare lontano dalla mamma fino a che si siano formati gli anticorpi
(dopo circa 6 giorni) e deve essere trattato preventivamente con ipeimmunoglobulina. Quando la mamma
presenta finalmente gli anticorpi, il bambino può essere allattato. Se l’infezione avviene invece
successivamente, non è necessario sospendere l’allattamento a meno che la mammella non sia interessata
da lesioni in fase attiva.
MORBILLO
Allattare solo dopo che la mamma ha sviluppato gli anticorpi ovvero latte spremuto per
72 ore dalla comparsa del rash nella madre e dopo che il bambino è stato sottoposto a
terapia profilattica a base di immunoglobuline iperimmuni. Se l’infezione avviene a
distanza di qualche giorno della nascita del bambino, non sono necessarie misure
preventive particolari. Il decorso per il bambino avviene generalmente senza traumi.
SIFILIDE
Il Treponema pallido supera la barriera trofoblastica molto precocemente me le
lesioni compaiono solo quando il feto ha acquisito un sufficiente grado di
immunocompetenza. Quando la madre contrae la lue poco prima del parto, è
possibile il contagio del feto. La terapia della lue in gravidanza si fonda
essenzialmente sull’uso di penicillina. È possibile allattare dopo 24 ore di terapia. È
controindicato allattare soprattutto in caso di lesioni aperte a livello delle mammelle. Si consiglia nel
frattempo di tirare il latte e di gettarlo.
L’uomo si infetta attraverso l’acqua contaminata dalle urine di animali infetti. Le
leptospire penetrano nell’organismo attraverso microtraumi della cute e delle mucose. È
probabile che le forme più gravi di leptospirosi umana, se non vengono curate
tempestivamente con penicillina, possono provocare l’aborto già nel corso del primo
trimestre. Nel secondo trimestre e nel terzo trimestre, invece, è possibile l’infezione
transplacentare che può dare origine ad una fetopatia con localizzazioni particolarmente
evidenti al fegato e al rene. La leptospirosi materna è quindi dominabile facilmente
mediante terapia penicillinica, terapia che previene anche la trasmissione delle leptospire al feto. Nella
leptospirosi è consentito dare latte spremuto o è meglio ridurre il contatto madre-bambino al solo
allattamento al seno che è consentito.
MASTITE
Si tratta di un'infiammazione al seno, più precisamente alla ghiandole mammarie,
che consegue a una infezione batterica. Compare di solito verso il sesto-ottavo
giorno di puerperio, spesso preceduta da ingorgo mammario non risolto o
dall’ostruzione dei dotti galattofori. Si manifesta con arrossamenti al seno, febbre,
malessere e ovviamente dolore. Proprio per questi effetti, può
risultare difficile allattare per alcuni giorni. In sostituzione del
seno, si può alimentare il bimbo sempre col latte materno,
precedentemente “tirato” col tiralatte o manualmente. Per
curare la mastite occorre preparare degli impacchi caldi, e se
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Indicazioni e controindicazioni
LEPTOSPIROSI
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
non dovesse bastare, meglio consultare il vostro ginecologo, che vi prescriverà particolari farmaci, che non
danneggiano né il latte, né la salute del piccolo. Si ricorre all'uso di antibiotici, scelti tenendo conto del tipo
di germi più frequentemente in causa nelle mastiti oltre che ovviamente del passaggio di questi farmaci
attraverso il latte e quindi della tollerabilità per il bambino . Se si arriva però alla suppurazione, è
necessario l’incisione chirurgica. La mammella colpita da mastite suppurativa non deve essere offerta al
lattante, che altrimenti può andare incontro a complicazioni infettive e il latte essere asportato con il
tiralatte. L’altra mammella può essere invece concessa, tranne nei giorni di maggiore infezione.
Cause del bambino
Fenilchetonuria
Malformazioni delle labbra e della bocca (labio palatoschisi)
Atresia dell’esofago
Riniti acute e subacute
Mughetto
Dentizione precoce
Le coliche addominali del lattante (cosiddette coliche gassose)
Rigurgiti
Prematurità
Si riferisce più spesso alla sindrome fenilchetonurica o PKU, la più comune malattia
pediatrica genetica, dovuta a diversi tipi di mutazioni recessive di un gene
localizzato sul cromosoma 12 (locus 12q24.1), tutte accomunate dal fatto di
produrre come effetto finale alti tassi di fenilalanina rispettivamente nelle urine e
nel sangue. Il gene mutato non codifica la fenilalanina idrossilasi, enzima che
converte l'amminoacido fenilalanina in tirosina. La fenilalanina è un amminoacido
essenziale per l'uomo, e deve essere introdotto nella dieta per consentire la sintesi di molte altre proteine
alla base di molteplici processi biochimici, tuttavia fisiologicamente l'organismo converte la fenilalanina,
dannosa (perché cancerogena e teratogena) in tirosina, rendendola innocua.
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Indicazioni e controindicazioni
FENILCHETONURIA
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
MALFORMAZIONI DELLE LABBRA E DELLA BOCCA
ATRESIA DELL’ESOFAGO
È caratterizzata da un difetto congenito con interruzione della continuità dell'esofago e
delimitazione di una tasca esofagea superiore e una inferiore. Nell'86% dei casi è presente
una fistola tracheo-esofagea distale (tipo III B). L'AE ha una prevalenza di 1:2500 nati vivi. I
neonati affetti da AE presentano salivazione eccessiva che richiede ripetute aspirazioni,
tosse, cianosi. In presenza di atresia esofagea un sondino noasogastrico si feramerà
raggomitolandosi nella tasca superiore del moncone esofageo. (L'inserimento di un tubo
nasogastrico alla nascita consente di confermare o di escludere la diagnosi e deve essere
praticato in tutti i neonati nati da gravidanze complicate da polidramnios e in quelli che
secernono, subito dopo il parto, un eccesso di muco).
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Indicazioni e controindicazioni
Le malformazioni delle labbra e della bocca del neonato, quale ad esempio la cheiloschisi e labiopalatoschisi, sono di grave impedimento all’allattamento al seno. L’intervento chirurgico viene in genere
praticato tra terzo e sesto mese per la cheiloschisi e verso il 14°-18° mese per la palatoschisi. Per i soggetti
portatori di cheilo-palatoschisi esistono in commercio apparecchi protesici che vanno applicati prima della
poppata. Se non vi è possibilità di impiegare tali apparecchi, il latte materno va spremuto e somministrato
con il cucchiaino.
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
RINITE ACUTA E SUBACUTA
Esse possono costituire un ostacolo solo temporaneo alla suzione. Conviene instillare
qualche goccia di soluzione fisiologica nelle narici del lattante prima della poppata.
MUGHETTO (CANDIDASI DEL CAVO ORALE)
Ilmughetto può rendere difficile la suzione. Va trattato localmente con antimicotici.
DENTIZIONE PRECOCE
La dentizione precoce, con presenza di incisivi già alla nascita o nei primi mesi di vita,
può essere causa di erosioni dolorose sul capezzolo e rendere necessaria l’adozione di
paracapezzoli.
Fenomeno molto comune nei primi mesi di vita, possono interferire
negativamente con l’allattamento. La madre va tranquillizzata, spiegandole che si
tratta di manifestazione destinata a scomparire spontaneamente entro il 3°-4°
mese. Le cause di queste coliche possono essere varie e non sempre chiare. Le
più probabili sono:
fattori psicologici, disturbo relazionale madre-bambino;
fattori organici, ipersensibilità alimentare, allergia alle proteine del latte
vaccino, reflusso gastro-esofageo.
Il trattamento può essere:
dietetico, cioè sospendere l’assunzione del latte di vacca da parte del bambino, sostituendolo con
latti speciali, di soia, o in caso allattamento al seno, se le coliche dipendono da allergia, scompaiono
entro 24-48 ore; se non vi è risposta entro tale periodo, il tentativo dietetico può essere
abbandonato;
farmacologico, qualche probabilità di successo hanno gli antiemetici procinetici
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Indicazioni e controindicazioni
COLICHE ADDOMINALI
Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
PREMATURITA’
Indicazioni e controindicazioni
I prematuri sono neonati più piccoli, ma bambini con esigenze ben specifiche. Per il prematuro il latte
materno è una medicina, l’allattamento terapia! Il latte materno prodotto dopo un parto prematuro ha una
diversa composizione rispetto al latte materno prodotto dopo una nascita a termine, rispondendo in questo
modo alle esigenze specifiche del neonato prematuro. Cominciare ad estrarre il latte con il tiralatte
(estrarre il latte materno almeno 5 volte al giorno, per un totale di 100 minuti, meglio 8-10 volte nei primi
10 giorni, con un buon tiralatte, per esempio a pompaggio doppio). Il latte verrà conservato rispettando
tutte le misure che assicurino l’igiene e il mantenimento delle sue proprietà. Inizialmente l’allattamento
avviene attraverso una sonda, tenendo il bambino al petto, permettere al bambino di provare a poppare
dalla mammella svuotata di latte o dal succhiotto facilita il passaggio dalla sonda al seno.
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Indicazioni e controindicazioni all’allattamento al seno
BIBLIOGRAFIA
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Società editrice Universo
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Giustardi – La promozione dell’allattamento al seno – EDITEAM
Carlo Agostoni – Il latte materno proprietà nutrizionali e protettive
Carlo Corchia – L’allattamento al seno del tuo bambino- Come e perché- EDITEAM
G. Verlato, V.Carnielli – Farmaci e allattamento AA. VV. – Pediatra
www.wikipedia.it
Indicazioni e controindicazioni
www.ospedalebambinogesu.it
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