A cura del Nucleo Tecnico Health Technology Assessment (HTA) A.Re.S.S. Piemonte
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1. Descrizione della tecnologia
La terapia con onde d’urto extracorporee è stata introdotta circa 20 anni fa, quale trattamento per
la frantumazione dei calcoli renali e dal 2009 è studiata quale terapia non invasiva per i casi di
cardiopatia ischemia cronica, non suscettibile di altre opzioni terapeutiche.
La tecnologia genera onde d’urto acustiche che vengono dirette contro il torace del paziente,
attraverso un cuscino di acqua. Il generatore produce una scintilla ad alto voltaggio che,
attraversando il cuscino d’acqua, risulta in un’onda di elevata ampiezza, diretta all’area ischemica
del muscolo cardiaco. L’apparecchiatura risponde ai requisiti della normativa 93/42 CE.
2. Inquadramento del problema di salute
Il termine di angina stabile o angina cronica definisce una sindrome morbosa caratterizzata da
attacchi di ischemia miocardica acuta transitoria che si producono in condizioni omogenee stabili
nel tempo, generalmente associati a sforzo fisico. Meno della metà degli episodi ischemici si
accompagna a angor (dolore stenocardico) sensazione dolorosa al petto che si ripete per sforzi
fisici similari e, abitualmente, costringe il paziente a fermarsi. La gran parte degli episodi ischemici
sono quindi silenti.
L’esordio dell’angina pectoris rappresenta sempre, per definizione, un momento di instabilità:
successivamente la forma, se non evolve verso eventi coronarici maggiori oppure mostra
remissione clinica, può entrare nella forma cosiddetta “stabile o cronica”.
Il passaggio da una forma instabile a una forma stabile non è definibile se non ponendo dei limiti
artificiosi di tempo: un certo consenso trova il termine di due mesi, dal momento di comparsa di
una nuova angina o di aggravamento di una forma già nota a quello in cui deve essere considerato
acquisito lo stato di stabilità.
L’aggettivo stabile che caratterizza questa sindrome coronarica deve essere inteso:
a) come espressione della costanza e ripetibilità del momento di discrepanza fra la domanda di
ossigeno da parte del miocardio e la insufficiente disponibilità di flusso coronarico,
b) come espressione della stabilità clinica, definita come sovrapponibilità nel tempo della
frequenza e della severità degli episodi di angina e caratterizzata da una bassa incidenza di eventi
maggiori (morte improvvisa, infarto miocardico) a breve e medio termine.
Il momento di comparsa dell’angina o dell’ischemia viene definito soglia al dolore o all’ischemia. La
soglia al dolore può essere calcolata empiricamente, dal racconto del paziente, sulla base della
comparsa dei sintomi e del momento di inizio e del tipo di attività fisica che ha provocato l’angina.
Usuale è ricorrere alla classificazione della Società Cardiovascolare Canadese (Tab. I). Oppure
può, più precisamente, essere definita da parametri ergometrici (minuto di esercizio, doppio
prodotto, carico di lavoro) al momento dell’ischemia elettrica (sottoslivellamento di ST) o del
dolore.
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Tabella
I.
Classificazione
funzionale
dei
pazienti
con
angina
pectoris
della
Società
Cardiovascolare Canadese (modificata).
CLASSE I: La normale attività fisica non induce angina. Angina compare durante lavoro fisico
strenuo o affrettato o prolungato (Capacità lavorativa uguale o superiore a 7 mets).
CLASSE II: Modesta limitazione nell’attività fisica ordinaria. Il dolore compare camminando in
fretta, o salendo in fretta le scale, camminando o salendo dopo i pasti, al freddo, al vento, o
soltanto nelle prime ore del mattino. L’angor può comparire camminando per più di due isolati
anche in piano o salendo, anche con andatura normale, più di un piano di scale (Capacità
lavorativa fra 5 e 7 mets).
CLASSE III: Forte limitazione dell’attività fisica ordinaria. L’angor compare camminando da uno o
due isolati, o salendo, anche ad andatura normale, un piano di scale (Capacità lavorativa fra 2 e 5
mets).
CLASSE IV: Impossibilità di compiere qualsiasi attività fisica: il dolore può comparire anche in
condizioni di riposo (Capacità lavorativa uguale o inferiore a 2 mets).
La stabilità della sindrome viene confermata se, in termini quantitativi, due test ergometrici
successivi non differiscono fra di loro in misura superiore al 20%.
Modeste variazioni di soglia, che non inficiano la definizione di stabilità, possono essere causate o
da variazioni del tono coronarico oppure da condizioni extracardiache o addirittura ambientali che
modificano la richiesta miocardica di ossigeno per un esercizio fisico apparentemente identico.
Quando le variazioni della soglia sono particolarmente evidenti, l’angina perde la sua caratteristica
di stabilità di soglia (angina a soglia variabile) ma può mantenere la stabilità clinica e la scarsa
incidenza di eventi maggiori nel follow up a breve e medio termine.
DEFINIZIONE DEL RISCHIO:
STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA NEI PAZIENTI CON
ANGINA STABILE
Nella stratificazione prognostica dei pazienti con angina stabile è assolutamente importante tener
presente che il rischio di andare incontro a eventi cardiovascolari gravi è molto basso. In questi
pazienti l’incidenza di morte cardiaca è stata calcolata fra l’1,5 e il 2% ad un anno, e quella
dell’infarto non fatale intorno all’1%, peranno16, 17.
Alla luce di quanto esposto finora si possono identificare fasce di rischio differenti:
Pazienti a basso rischio:
-
pazienti con test da sforzo positivo ad alto carico;
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-
pazienti con funzione ventricolare sinistra di base normale (FE > 50%) e aree limitate di
asinergia durante stress;
-
pazienti con funzione ventricolare sinistra normale di base che non peggiora durante
sforzo, difetto reversibile di perfusione di limitata estensione;
-
pazienti con funzione ventricolare sinistra normale e malattia di 1 o 2 vasi ma senza
interessamento dell’arteria discendente anteriore;
Pazienti ad alto rischio:
-
pazienti in classe canadese 3 o pazienti in classe canadese 1 o 2 che rispondono con
criteri di gravità ai test provocativi;
-
pazienti con funzione ventricolare sinistra depressa (FE =< 30%);
-
test da sforzo positivo a basso carico (vedi Tab. III);
-
Eco-stress positivo con criterio di gravità (vedi Tab. IV);
-
test con radionuclidi positivo con criterio di gravità (vedi Tab. V);
-
malattia del tronco comune e malattia multivasale con funzione ventricolare sinistra
depressa;
Pazienti a rischio intermedio:
Possono essere considerati a rischio intermedio tutti i pazienti non inquadrabili in una delle due
precedenti categorie. L’osservazione corretta dell’iter diagnostico servirà a ridurre sensibilmente la
numerosità di questo gruppo di pazienti, che tuttavia continuerà a mostrarsi non esigua e a
sollecitare una estrema attenzione nel giudizio e nella decisione terapeutica nel singolo paziente.
OBIETTIVI TERAPEUTICI
Gli obiettivi della strategia terapeutica nell’angina stabile sono il controllo della sintomatologia
dolorosa, il miglioramento della tolleranza all’esercizio fisico e quindi il miglioramento della qualità
di vita e la riduzione a lungo termine degli eventi cardiovascolari maggiori(morte, infarto miocardico
non fatale). I primi due obbiettivi sono solitamente raggiungibili per mezzo della terapia antiischemica convenzionale. Non vi sono invece evidenze cliniche certe che la stessa possa da sola
influenzare favorevolmente la prognosi di questi pazienti. Almeno tre studi (TIBET, ASIST e
ACIP)36, 37, 38 sono stati negativi in tal senso. Nell’ACIP solo la rivascolarizzazione miocardica
permette una prognosi significativamente migliore. Per contro, il concomitante trattamento dei
fattori di rischio e delle condizioni morbose associate (ipertensione arteriosa, diabete mellito,
obesità, tabagismo, dislipidemia) e la profilassi antiaggregante si sono dimostrati in grado di ridurre
la mortalità e di prevenire gli eventi coronarici maggiori nel follow-up. La decisione terapeutica
deve essere diversa nei pazienti con angina stabile a basso rischio rispetto a quelli a rischio
elevato. Nel primo caso il trattamento medico combinato anti-ischemico e dei fattori di rischio è
solitamente efficace nel controllare il quadro clinico; nel secondo caso, invece, può rendersi
necessaria una procedura di rivascolarizzazione miocardica. Quest’ultima diventa imperativa nei
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pazienti con angina stabile e malattia del tronco comune, o multivasale associata a funzione
ventricolare sinistra depressa.
3. Quesito di ricerca e dimensioni
P
cardiopatia ischemica cronica avanzata
I
terapia cardiaca angiogenetica non invasiva
C
nessun comparator poiché il trattamento è rivolto a pazienti non eligibili per altri trattamenti
O
riduzione ricoveri ripetuti per patologia
4. Ricerca preliminare della letteratura
La ricerca della letteratura sull’argomento è stata effettuata in data 12 luglio 2011 sui seguenti
database:
LETTERATURA SECONDARIA
parole chiave: “extracorporeal shock wave” AND heart
CRD: dai risultati ottenuti dall’interrogazione, l’unico pertinente risulta essere un report di horizon
scanning (australiano) del 2010
EUROSCAN: dai risultati ottenuti dall’interrogazione, l’unico pertinente risulta essere il report di
horizon scanning già ottenuto dal precedente database utilizzato
COCHRANE LIBRARY: nessun risultato pertinente sull’argomento
LETTERATURA PRIMARIA
Parole chiave: “extracorporeal shock wave” AND heart
EMBASE: dai 6 titoli di pubblicazioni ottenuti, ne vengono selezionati 3 come pertinenti
SCOPUS: 6 titoli di pubblicazioni ottenuti, ne vengono selezionati 2 come pertinenti
PUBMED: la ricerca con impostazione di limiti per ‘tipi di studio’ (es. qualità dell’evidenza) non
restituisce alcun risultato. Eliminando i limiti per tipo di pubblicazione, si ottengono 3 risultati, di cui
uno pertinente.
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CLINICALTRIALS.GOV: risultano esserci 5 trial attualmente in corso, 4 dei quali in fase di
reclutamento pazienti
4.1 Letteratura inclusa
Ellery B, Mundy L, Hiller JE. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of angina.
Adelaide: Adelaide Health Technology Assessment (AHTA). Horizon Scanning Prioritising
Summary Volume 28 (2010)
Ruiz-Garcia J. Lerman A.
Cardiac shock-wave therapy in the treatment of refractive angina pectoris
Interventional Cardiology (2011) 3:2 (191-201)
Vasyuk Y.A. Hadzegova A.B. Shkolnik E.L. Kopeleva M.V. Krikunova O.V.
Iouchtchouk E.N. Aronova E.M. Ivanova S.V.
Initial clinical experience with extracorporeal shock wave therapy in treatment of ischemic heart
failure
Congestive Heart Failure (2010) 16:5 (226-230)
Ito K, Fukumoto Y, Shimokawa H.
Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy.
Tohoku J Exp Med. 2009 Sep;219(1):1-9.
5. Risultati
La tecnologia è oggetto di un Report di Horizon Scanning edito nel Settembre 2010 dalla Agenzia
Australiana. Il documento riporta gli esiti dei trial sino ad allora pubblicati:
i risultati di un trial giapponese condotto su 9 pazienti affetti da cardiopatia ischemia cronica
refrattaria ad altri trattamenti terapeutici. Non si sono verificati effetti collaterali, mentre si è
assistito ad un miglioramento della perfusione miocardica nelle aree ischemiche trattate e
degli score inerenti l’angina pectoris.
i risultati presentati al 20° Congresso mondiale d ella Società Internazionale di ricerca sul
cuore, inerenti il trattamento con onde d’urto di 17 pazienti: 10 con storia di infarto
miocardico e 6 affetti da angina pectoris. 10 pazienti hanno riferito un miglioramento
dell’angina, in 3 di questi si è dimostrato un miglioramento della per fusione miocardica a
riposo. Tale miglioramento è avvenuto nei pazienti con angina pectoris senza storia di
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infarto miocardico, facendo presupporre che il trattamento con onde d’urto sia efficace sul
tessuto muscolare non infartuato.
i risultati di uno studio tedesco pubblicato nel 2006 che ha coinvolto 25 pazienti, di cui 15
affetti da angina refrattaria e 10 con occlusione cronica di un vaso coronarico. Tutti i
pazienti hanno avuto un miglioramento degli score di
valutazione dell’angina, della
tolleranza all’esercizio fisico e della perfusione miocardica.
Si attendono ulteriori risultati di altri trial internazionali in corso (Si sottolinea però, a tal proposito,
che la maggior parte di tali trial in corso sono finanziati dalla Ditta Medispec, produttrice della
tecnologia in oggetto).
6. Costi
Il valore commerciale del sistema Cardiospec ammonta a 324.000 euro + IVA.
La proposta dell’azienda fornitrice prevede inoltre, l’opzione di contratto in service per 36 mesi con
canone mensile di 4.800 euro + IVA.
Da sottolineare la necessità di acquistare separatamente, l’applicatore cardiaco di onde d’urto che
viene offerto in kit da 3 pezzi per 39.200 euro + IVA sufficienti per il trattamento di 40/45 pazienti.
Inoltre, da considerare l’acquisto della soluzione accoppiata al costo di 360 euro + IVA.
Infine, al fine di una valutazione economica più approfondita, si raccomanda di considerare anche i
costi sotto elencati:
•
costi per la selezione dei pazienti:
visita medica (costi operatore)
ECG,
Test ergometrico
Ecocardiogramma
color
doppler
o
scintigrafia
miocardica
•
Costi delle 9 sedute di trattamento: operatori, sala ambulatoriale
•
Costi follow up: ad 1 mese, a 3 mesi ed a 6 mesi
Inoltre, l’analisi economica non può prescindere dal considerare anche:
•
gli eventuali risparmi derivanti dalla riduzione dei ricoveri ripetuti (1.100 euro/die circa) e
dall’utilizzo dei farmaci
•
la dimensione epidemiologica del problema: ad oggi gli specialisti di riferimento indicano
come massimo numero di pazienti eligibili circa 30 persone/anno.
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7. Conclusioni e raccomandazioni
I trial clinici internazionali sinora condotti su campioni esigui numericamente hanno mostrato
almeno una riduzione della sintomatologia anginosa, con un conseguente miglioramento della
qualità della vita
quotidiana dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica. La
sperimentazione della tecnologia, su questo piccolo numero di pazienti, non ha provocato effetti
collaterali a 12 mesi di follow up.
Sono in corso diversi altri studi internazionali, per la maggior parte finanziati dalla casa produttrice
della tecnologia.
L’introduzione e l’utilizzo della tecnologia per scopi clinici dovrebbe avvenire a fronte di alcune
considerazioni:
sarebbe consigliabile un ulteriore e costante confronto dei dati raccolti nel contesto locale
con i dati emergenti dai trial clinici internazionali in corso;
sarebbe necessaria la valutazione dell’impatto economico della tecnologia, a fronte del
numero di pazienti eligibili al trattamento;
nel caso l’introduzione venisse approvata, sarebbe consigliabile la creazione di una rete
collaborativa tra i Centri di riferimento della nostra Regione per il trattamento dei pazienti
affetti da cardiopatia ischemica cronica. Questo al fine di garantire un’adeguata
preparazione degli operatori e di sottoporre alla terapia i pazienti in un contesto che renda
possibile la raccolta dei dati pre e post trattamento, secondo i criteri utilizzati dalla
letteratura ad oggi disponibile.
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Bibliografia
Ellery B, Mundy L, Hiller JE.
Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of angina. Adelaide: Adelaide Health
Technology Assessment (AHTA). Horizon Scanning Prioritising Summary Volume 28 (2010)
Ruiz-Garcia J. Lerman A.
Cardiac shock-wave therapy in the treatment of refractive angina pectoris.
Interventional Cardiology (2011) 3:2 (191-201)
Vasyuk Y.A. Hadzegova A.B. Shkolnik E.L. Kopeleva M.V. Krikunova O.V.
Iouchtchouk E.N. Aronova E.M. Ivanova S.V.
Initial clinical experience with extracorporeal shock wave therapy in treatment of ischemic heart
failure.
Congestive Heart Failure (2010) 16:5 (226-230)
Ito K, Fukumoto Y, Shimokawa H.
Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy.
Tohoku J Exp Med. 2009 Sep;219(1):1-9.
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