Diapositiva 1 - Pasquale CLARIZIO

ASSE IPOTALAMO IPOFISI
ADENOMI IPOFISARI
IPOPITUITARISMO
Sistema Ipofisi-ghiandola bersaglio
IPOTALAMO
• piccola struttura cuneiforme nella parte più ventrale del
diencefalo, al di sotto del talamo.
• Regola numerose funzioni vitali per l’ organismo
• Termina a forma di cuneo nell’ eminenza mediana al di
sotto della quale abbiamo il peduncolo ipofisario e
l’ipofisi
• E’ costituito da numerosi nuclei “specializzati” in
particolari funzioni
• E’ una struttura nervosa che produce ANCHE ORMONI
NUCLEI PRINCIPALI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
azione
Area preottica :
f. cardiovascolare, GhRH
N. soprachiasmatico :
ritmi circadiani, epifisi
Ipotalamo ant.:
t. corporea (cooling c.) / sete
Ipotalamo post :
t. corporea (heating c.)
Ipotalamo lat.:
appetito (fame)
Nucleo ventromediale:
appetito (sazietà)
Nucleo sopraottico :
ADH ossitocina
Nucleo paraventricolare : ADH, ossitocina, TRH, CRH,
Nucleo arcuato: GhRH, GnRH,dopamina,somatostatina
IPOFISI
• L’adenoipofisi deriva da una
estroflessione della cavità orale detta
“tasca di Ratke”
• Cresce posteriormente e si colloca
nella sella turcica perdendo le
connessioni con la cavità orale intorno
alla 11ma settimana
IPOFISI
• La neuroipofisi deriva da un
diverticolo del pavimento del terzo
ventricolo; migra verso la sella e si
connette con l’adenoipofisi primitiva
verso l’ottava settimana di
gestazione.
IPOFISI
• Classificazione delle cellule
dell’adenoipofisi basata
sull’ematossilina-eosina:
– acidofile (rosse) GH 50% , PRL 10%
– basofile (blu e PAS+) TSH 10% FSH LH 15%
ACTH 15%
– Cromofobe (non colorate) funzione incerta
IPOFISI
• La persistenza della connessione
attraverso il dotto craniofaringeo dà
origine ad un tumore benigno: il
craniofaringioma.
CRANIOFARINGIOMA
• Tumore disembriogenico, istologicamente benigno
• Problemi/sospetto: disturbi visivi, deficit campo visivo
deficit ormonali ( tropine ipofisarie) ,galattorrea,
amenorrea
• ipertensione endocranica, cefalea, papilledema,vomito
• Diagnostica: RMN+ tests asse ipotalamo-ipofisi-gh.
Bersaglio
• Terapia : ablazione chirurgica + radioterapia
• Follow up : terapia ormonale sostitutiva
CRH
TRH
GnRH
GRH
SRIF
dopamina
Feed-back mechanism
CRH
-
+
ACTH
-
Hypothalamus
Pituitary
+
cortisol
Adrenal cortex
Esempio di meccanismo di feedback:
Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide
proopiomelanocortina (POMC)
POMC
signal peptide
frammento 16K
frammento Nterminale
MSH ACTH
b-LPH
b LPH
b-endorfina
Ipopituitarismo
Deficit di una o più tropine ipofisarie
( se tutte : panipopituitarismo)
I sintomi dipendono dal livello di deficit e
dal tipo di ormone coinvolto
I sintomi dipendono dall’ epoca in cui si
instaura il deficit
NB alcuni ormoni + importanti
CAUSE DI IPOPITUITARISMO
Congenital
Neoplastic
Vascular
Isolated pituitary hormone deficiency
KAL, DAX-1, GH-1, GnRH, GHRH and TRH
receptor mutationsPrader-Willi and BardetBeidl syndromes
Multiple pituitary hormone deficiency
PIT-1, PROP-1, HESX-1 mutations
Pituitary adenoma
Functioning Non-functioning
Peripituitary tumours
Craniopharyngioma, Rathke's cleft cyst,
meningioma, glioma, germ cell tumour,
metastases (esp. breast, renal,
bronchus),Langerhans cell histocytosis
Infarction
Inflammatory/
Infiltrative
Sarcoidosis, Wegener's granulomatosis,
giant cell granuloma, lymphocytic
hypophysitis, haemochromatosis
Infection
Tuberculosis, syphilis, mycoses
Post-irradiation
Miscellaneous
Sheehan's syndrome, pituitary
apoplexy, Aneurysms
Pituitary, nasopharyngeal, cranial
Traumi cranici
Empty sella
Trauma
ADENOMI IPOFISARI
Non secernenti
Microadenomi: <1cm
Secernenti
•ACTH
•GH
•PRL
•TRH
•FSH/LH
•Misti
Macroadenomi: >1cm
Tumore ipofisario Problemi
• MICRO: a) valutazione ormonale
eccesso
difetto
• MACRO: a) valutazione ormonale
eccesso
difetto
b) ipopituitarismo
c) compressione (chiasma)
d) rischio di apoplessia
3 casi di adenoma ipofisario, alla RMN in proiezione frontale, di dimensione crescente
da sinistra a destra: 0.9 cm, 2 cm, 2.5 cm di diametro massimo. Le frecce rosse indicano
il tessuto dell'adenoma, le verdi l chiasma dei nervi ottici, le gialle il peduncolo ipofisario.
Nella lesione più voluminosa il chiasma e il peduncolo non sono più distinguibili.
Segni e sintomi di ipopituitarismo
• Bambini:
• Adulti
• Nanismo/bassa statura
armonica
• Deficit psichico
• Mancata pubertà
• Non comparsa caratteri
sessuali secondari
• Se la carenza è totale o
subtotale e coinvolge
ormoni essenziali è
incompatibile con la
sopravvivenza
• Amenorrea-infertilità
(galattorrrea)
• Diminuita libido, perdita
capelli/peli
• Ridotta forza/masse
muscolari
• Anoressia , facile
stancabilità
• Poca tolleranza al freddo
e stress
• Adinamia/ ipopsichismo/
letargia
Macroadenomi non secernenti:
Manifestazioni cliniche
Compressivi locali:
•Cefalea
•Emianopsia temporale
•Idrocefalo (raro)
•Rinorrea del liquor
•Epilessia temporale
Procedure diagnostiche
• Anamnesi e clinica
• Valutazione ormonale basale
(ACTH, GH, TSH etc: spesso poco utile)
• Test di stimolo- tests dinamici
• TAC, RMN, ecografia, etc
Valutazione funzionale anteipofisi
Asse ipotalamo-Gh-IGF1
• GH, IGF1 in condizioni basali
• Test di stimolo (ipoglicemia insulinica,
glucagone, clonidina, GHRH,
GHRH+arginina, GHRH+piridostigmina)
• OGTT (oral glucose tolerance test)
Esecuzione di test funzionale
•
•
•
•
•
•
Paziente a digiuno sdraiato o seduto
Consenso informato
Incannulare una vena del braccio
Prelievo basale (0 min o – 15 min)
Infusione a bolo iv della tropina)
Prelievi a tempi stabiliti (15 min, 30, 60,
90, 120)
mcg/l
GHRH
*
25
A
*
20
15
10
*
NORMALE:
Bambino
10 ng/ml
Adulto >3
ng/ml
5
0
-15 0 15
mcg/l
GHRH+PD
50
40
30
20
10
0
*
30
60
*
90 min
B
*
NORMALE:
Bambino
20 ng/ml
Adulto >3
ng/ml
*
-15 0 15
30
60
90 min
Asse ipotalamo-ipofisi-surrene
• Dosaggio ACTH e cortisolo in
condizioni basali (poco utile)
• Test di stimolo (ACTH, CRF,
ipoglicemia insulinica)
• Test di soppressione con
desametasone
Asse ipotalamo-ipofisi-tiroide
• TSH (inappropriatamente basso),
• FT3, FT4
• TRH test (poco utile nella pratica clinica)
• Test di soppressione con T3
Asse ipotalamo-ipofisi-gonadi
• FSH, LH, Testosterone,
Estradiolo
• Test GnRH
Asse ipotalamo-PRL
• Prelievi multipli (da vena
incannulata)
• Test al TRH
DIAGNOSI ETIOLOGICA/
LOCALIZZAZIONE
• RX cranio (obsoleta)
• TAC
• RMN
Terapia
Terapia chirurgica:
Adenectomia transfenoidale
Terapia medica:
Dopamino-Agonisti: Bromocriptina Cabergolina:
hanno un effetto positivo sulle dimensioni del
tumore
essendo
talvolta
utilizzati
come
trattamento pre-chirurgico
Terapia medica sostitutiva (a vita)
Terapia dell’Ipopituitarismo
sequenzialità nell’ instaurare t. sostitutiva
Iposurrenalismo Centrale
• Segni e sintomi come nella
forma primitiva (no
iperpigmentazione)
• Generalmente la secrezione
di aldosterone è normale
• ACTH non utile nella diagnosi
• Cortisolemia 8 am
– < 3 mcg/dl: Conferma
– > 18 mcg/dl: Esclude
– >3 ma <18 mcg/dl:
necessario test
• ACTH test 1 mcg: normale se
cortisolo max 18 mcg (test
ipoglicemia gold standard)
• Cortisolo urinario non utile:
20% dei casi valori normali
Ipotiroidismo Centrale
• Segni e sintomi come nella
forma primitiva (no gozzo)
• TSH non utile: spesso
normale o lievemente
elevato
• FT4 (lunga emivita) può
essere normale per
settimane
• FT3 basso
• TSH non utile per
monitorare la terapia
sostitutiva
• Prima di iniziare terapia
escludere il deficit di
ACTH
TERAPIA SOSTITUTIVA
la sequenzialità è importante
•
•
•
•
•
•
1° CORTICOSTEROIDI : cortone ac. 2/3 matt 1/3 pom
2° tiroxina (raramente anche T3)
3° Se necessario ADH ( desmopressina)
4° ormoni sessuali
5° GH
6° se necessario blocco dopaminergico per PRL
• NB: l’ efficacia della terapia va monitorizzata
periodicamente a vita; informare il paz. Della
necessità di incrementare fortemente dosaggio
cortisone in caso di stress/traumi/malattie infettive…