Università degli Studi di Messina
A.O.U. Policlinico “G. Martino” di Messina
D. U. di Neuroscienze, Scienze Psichiatriche e Anestesiologiche
D. A. I. di Anestesia, Rianimazione ed Emergenze Medico-Chirurgiche
U. O. C. Anestesia e Rianimazione
La gestione del dolore acuto
post-traumatico
A. DAVID
EVENTI TRAUMATICI
infortunio su lavoro
incidente domestico
incidente stradale
Infettiva
Neoplastica
Traumatica
SINDROME
DOLOROSA Infiammatoria
SINDROME DOLOROSA TRAUMATICA • Nei pazien5 soccorsi sul territorio la sintomatologia dolorosa è presente nel 67,5% dei casi; • La valutazione del dolore effeIuata dal paziente risultata la seguente: – dolore assente nel 27,5% dei casi – lieve nel 23% – moderato nel 27,5% – severo 13% – lancinante 4,25% – risposta confusa e non valutabile nel 4,75% VALUTAZIONE DEL DOLORE EFFETTUATA DAL SOCCORRITORE • dolore assente nel 27,5% • presente nel 68,5% – lieve nel 29,75% – moderato nel 31,5% – severo nel 7,25% • non valutabile nel 4% dei casi – scarsa collaborazione e/o alterazione dello stato di coscienza LOCALIZZAZIONE DEL DOLORE •
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al capo e al rachide cervicale per il 13,75% al torace per l’11,75% all’addome e rachide lombare per il 19,5% agli ar5 superiori per l’8,25% agli ar5 inferiori per il 12,75% diffuso nell’1,5% dei casi. What is pain?
Primary
somatosensory
cortex
Il dolore è uno …
… stressor molto potente
Nociceptors
Stressor
Skin
Thalamus
Dorsal root
ganglion
Ipotalamo
Dorsal horn
CRF +
+ CRF
Ipofisi
ACTH +
+ ACTH
Corteccia
Surrenale
+
+
Cortisolo
Midollare del
surrene
+
+
+
+
Adrenalina
Noradrenalina
Effetti sistemici del dolore acuto
RISPOSTE
CORT ICALI
•Dolore e disagio
•Component e psicologica
•Paura
RISPOSTE
RIFLESSE
SOVRASEGMENTALI
RISPOSTE
RIFL ESSE
SEGMENTAL I
RISPOSTA
INFIAMMATORIA
• Aumento consumo di O2
• Aumento produzi one di CO2
• Ipertensi one arteri osa
• Aumento lavoro cardiaco
• Rischi o di ipoperfusione
Tono simpatico
Vasocostrizione
Get tata cardiaca
Cutaneo Somato V iscero
SOMATICHE
•Contratt ura e spasmo
dei muscoli toracici
ed addominali
•Circolo vizioso:
dolore
SPASMO MUSCOLARE
Aumentato
io
Aumentato risch
rischio
Cardiovascolare
Cardiovascolare
•Ipoventilazione
•Atelettasie polmonari
•Shunt i ntrapolmonare
•Alterato rapporto
ventilazi one/perfusione
dolore
Cutaneo Somato V iscero
VI SCERALI
RISPOSTA
NEUROENDOCRINA
•i mmobil ita’ vol ontaria
•Ritenzione urinaria
•Alterata motilita’ gast rointest inale
(distensione addominale)
•Nausea vomito
•Broncospasmo
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•
ACTH Cortis olo
ADH Aldosterone
Catecolamine Angiotensina I I
Glucagone
•
Test osterone Insulina
•I L1 - I L6
•TNF (Tumor necrosis fact or)
Cataboli smo proteico
G licemia
Ritenzione i dr o-salina
P A, FC, Vasocostrizione
ACTH β -endorfina
P rotei ne fase acuta
P irogeno
Atti vazione linfociti T e B
Ipossia
Pneumon ia
In fezioni
Anaboli smo
pr otei co
Di fese immunitarie
Catabolismo
pr oteico
lipidico
gl ucidico
DOLORE ACUTO Cutaneo superficiale Soma5co profondo Viscerale profondo cute tessuto soIocutaneo membrane mucose muscoli, tendini, ar5colazioni, ossa s5moli termici e chimici, lacerazioni, contusioni, tagli, infezioni traumi, infiammazione, infezioni, ischemia viscerale localizzato e riferito distensione, contrazione, s5ramento o spasso, parietale localizzato e infiammazione, ischemia riferito Possibili complicanze da inadeguato traIamento del Dolore post-­‐trauma5co Respiratorie Dolore e/o residui anestesia
a) Riduzione dei volumi polmonari
b) Depressione del riflesso della tosse
ATELETTASIE
Ritenzione di catarro
INFEZIONI
IPOSSIEMIA
Possibili complicanze da inadeguato traIamento del Dolore Post-­‐Operatorio Cardiovascolari DOLORE
Riduzione dei movimenti
STIMOLAZIONE DEL
SISTEMA NERVOSO SIMPATICO
Aumento della
stasi venosa
Riduzione del flusso
periferico di sangue
a) Ipertensione
b) Tachicardia
c) Aumento del consumo di O2
Aumento
rischio di trombosi
Ritardo di cicatrizzazione
delle ferite
PERICOLO DI
ISCHEMIA MIOCARDIACA
Aumento dello
spasmo muscolare
TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTTRAUMATICO OBIETTIVO • inibire gli impulsi nocice^vi indo^ dal trauma aIutendo le risposte riflesse autonomiche e soma5che dovute al dolore • migliorare il recupero delle funzioni vitali permeIendo quindi al paziente di respirare, tossire e muoversi più facilmente riducendo infine le complicanze trombo emboliche e respiratorie PERCHE’ Il dolore • aumenta il consumo di ossigeno, tale da compromeIere ulteriormente la compliance miocardica, • può interferire con la meccanica respiratoria, alterando la tosse e la inspirazione profonda e compromeIendo la precoce mobilizzazione del paziente. ELABORAZIONE DI UNA STRATEGIA ANTALGICA MODULATA • E’ indispensabile prevedere e prevenire il dolore correlato a manovre: – diagnos5che – di messa in trazione e/o di riduzione delle fraIure – di riduzione delle lussazioni – al confezionamento di apparecchi di immobilizzazione. Analgesia ideale ed adeguata deve essere : • Tailored (confezionata su misura per ogni paziente) • Sicura e senza gravi effe^ collaterali • Efficace, valida e sperimentata • Adeguata alle risorse • Sempre applicabile e facile da ges5re • Compliante e tollerata dal paziente • Possibilmente economica QUALI FARMACI? Paracetamolo
TERAPIA MULTIMODALE • SfruIare gli effe^ sinergici di diversi farmaci • Ridurre gli effe^ collaterali dei singoli farmaci NO DOLORE !
