LINEE GUIDA TERAPEUTICHE
ADENOCARCINOMA GASTRICO
Data di aggiornamento: aprile 2013
Dr. Bidoli Paolo
Dr. Cestari Renzo
Dr. Cozzaglio Luca
Dr.ssa Huscher Alessandra
Dr. Leporini Alberto GianLuigi
Dr. Repici Alessandro
Dr. Rosati Riccardo
Dr. Zaniboni Alberto
Responsabile Scientifico di progetto:
Dr. Armando Santoro - Direttore Humanitas Cancer Center
Rozzano (MI)
Coordinatori
Dr. Cavina Raffaele, Humanitas Cancer Center
Dr.ssa Tronconi Maria Chiara, Humanitas Cancer Center
Stomaco
Classificazione TNM
7° edizione (AJCC/UICC 2010)
Tumore primitivo (T)
Tx: tumore primitivo non
definibile
T0: non evidenza di tumore
primitivo
Tis: carcinoma in situ:
tumore intraepiteliale senza
evidenza di invasione della
lamina propria
T1: tumore che invade la
lamina propria (T1a)o la
sottomucosa (T1b)
T2: tumore che invade la
muscolare propria
T3: tumore che infiltra la
sotto sierosa
Linfonodi regionali (N)
Nx: linfonodi locoregionali
non valutabili
N0: nessun linfonodo
locoregionale metastatico
N1: da 1 a 2 metastasi
linfonodali locoregionali
Metastasi a distanza (M)
Mx: metastasi distanza non
valutabili
M0: nessuna metastasi a
distanza
M1: presenza di metastasi a
distanza
N2: da 3 a 6 metastasi
linfonodali locoregionali
N3a: da 7 a 15 metastasi
linfonodali locoregionali
N3b: 16 o più linfonodi
locoregionali coinvolti da
metastasi
T4a: tumore che perfora la
sierosa
T4b: tumore che invade le
strutture circostanti
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
pag. 2 di 8
Stadio
0
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIIC
IV
T
Tis
T1
T1
T2
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4a
T2
T3
T4a
T4b
T4a
T3
T4a
T4b
Ogni T
N
N0
N0
N1
N0
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0
N3
N2
N1
N0-1
N2
N3
N3
N2-3
Ogni N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
STADIAZIONE DI MALATTIA
TC tor-add-pelvi con mdc
EGDS
ecoendoscopia
Consigliabile laparoscopia in caso di T3-T4 ± N2-N3 CLINICO
PET consigliabile nei casi operabili
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
pag. 3 di 8
TRATTAMENTO - GIUNZIONE GASTRO-ESOFAGEA
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Stadio 0-IA
TisN0M0
Chirurgia
Resezione endoscopica
sulla base di:
- Grading G1
- Grado di infiltrazione
della parete 1m, 1sm1
(specificare)
- assenza di invasione
linfatica e vascolare
- Dimensioni e morfologia
T1 N0 M0
Chirurgia +
linfoadenectomia
Resezione endoscopica
sulla base di:
- Grading G1
- Grado di infiltrazione
della parete 1m, 1sm1
(specificare)
- assenza di invasione
linfatica e vascolare
- Dimensioni e morfologia
Stadio IB
T1-2 N0-1 M0
Chirurgia +
linfoadenectomia (almeno
15 linfonodi)
Stadio II
T1 N1 M0
T2-4a N0-3 M0
Chirurgia +
linfoadenectomia;
CT perioperatoria** (CT,
CHIR, CT) in base
all’estensione clinica
iniziale di malattia
CT* ± Radioterapia pre o
post chirurgia se :
- cN+
- N+ patologico
- R1-R2 linfoadenectomia
D1 (Mc Donald);
CT adiuvante contenente
fluoropirimidine
Stadio IIIA, IIIB, IIIC
T1 N3 M0
T2 N2-3 M0
T3 N1-3 M0
T4a N1-2 M0
T4b N0-3 M0
CT perioperatoria
(fluoropirimidine +
antracicline + Sali di
platino) ± RT° + chirurgia e
linfadenectomia
Chirurgia seguita da CT*
e/o RT adiuvante
Stadio IV
Ogni T ogni N M1
CT di I linea:
fluoropirimidine, cisplatino
+Trastuzumab nei tumori
HER2 +++ o Fish positivi;
CT a base di
fluoropirimidine e platinoderivati nei tumori HER2-
CT seguita da chirurgia in
casi selezionati (esempio:
infiltrazione colon, lobo
epatico sinistro, colecisti)
anche in assenza di
downstaging
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
EudractCT Number
2007-004219-75
(Humanitas;
Ospedale Ca’
Granda-Niguarda)
pag. 4 di 8
Note per Giunzione Gastro-esofagea:
* chemioterapia contenente fluoropirimidine
** chemioterapia con ECF
Note per stadio IIIA, IIIB, IIIC:
- RT pre o post preferibilmente in trials clinici (ruolo non ancora definito); da valutare se preoperatoria o
postoperatoria;
- Lo studio di Cunningham suggerisce l’utilità di una chemioterapia perioperatoria quale trattamento
standard;
- Docetaxel da valutare al posto di antraciclina in pazienti selezionati, non è uno standard in questo
ambito, richiede uso di GCSF;
- ° RT + CT preoperatoria: evidenza NCCN e studio tedesco fase III (Stahl) di incremento dell’OS;
- nei T4 N+ alla CT a intento neoadiuvante può far seguito chirurgia in caso di down staging; in casi
selezionati (es. infiltrazione di lobo epatico sinistro, colon, colecisti) la chirurgia può far seguito a CT
anche in assenza di down staging +/- RT adiuvante;
- chemioterapia contenente fuoropirimidine
Note per stadio IV:
ricadute: I linea: antraciclina non deve essere somministrata con trastuzumab; da valutare solamente nei
paziente fit associazione di docetaxel;
II linea: docetaxel o CPT 11 o FOLFIRI: non esiste uno standard, pazienti fit
III linea: da valutare in pazienti fit
Il 30% circa dei tumori della GGE iperesprime HER2; tutti i pazienti stadio IV metastatico dovrebbero
essere screenati per HER2. Trastuzumab è registrato per i soli pazienti con malattia metastatica in I
linea di trattamento.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
pag. 5 di 8
TRATTAMENTO – STOMACO
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Stadio 0-IA
Tis N0 M0
T1 N0 M0
Chirurgia
Chirurgia +
linfoadenectomia
D2
Resezione endoscopica
sulla base di
- Grading G1
- Grado di infiltrazione
della parete 1m,
1sm1 (specificare)
- assenza di invasione
linfatica e vascolare
- Dimensioni e
morfologia
Resezione endoscopica
sulla base di
- Grading G1
- Grado di infiltrazione
della parete 1m,
1sm1 (specificare)
- assenza di invasione
linfatica e vascolare
- Dimensioni e
morfologia
Chirurgia + linfadenectomia
D1
Stadio IB
T1-2 N0-1
Chirurgia +
linfoadenectomia
(almeno 15
linfonodilinfadenectomia
D2)
Se N1: IRST 151.01
Eudract number 2010020189-37
Stadio II
T1 N1 M0
T2-4a N0-3 M0
Chirurgia +
linfoadenectomia
D2*± chemioterapia
adiuvante
(contenente
fluoropirimidine)
CT perioperatoria**
(CT, CHIR, CT)
In base
all’estensione
clinica iniziale di
malattia;
Radioterapia adiuvante se:
- pN+
- R1-R2
- linfoadenectomia D1
(Mc Donald)
chemioterapia adiuvante
contenente fluoropirimidine
NCT00005060 (IEO)
EudraCT 2010-02105225 (ITACAS2)
Se N1: IRST 151.01
Eudract number 2010020189-37
** chemioterapia con fluoropirimidine + Sali di platino ± antracicline
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
pag. 6 di 8
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
Stadio IIIA – IIIB - IIIC
T1 N3 M0
T2 N2-3 M0
T3 N1-3 M0
T4a N1-2 M0
T4b N0-3 M0
Chirurgia +
linfoadenectomia
D2
seguita da
chemioterapia
adiuvante (con
fluoro pirimidine)
CT perioperatoria
(fluoropirimide +
sali di platino ±
antracicline) +
Chirurgia e
linfoadenectomia
D2
NCT00005060 (IEO)
Radioterapia adiuvante se:
- pN+
- R1-R2
- linfoadenectomia D1
(Mc Donald)
Chemioterapia adiuvante
contenente fluoropirimidine
EudraCT 2010-02105225 (ITACAS2)
Se N1: IRST 151.01
Eudract number 2010020189-37
NOTE: RT pre o post preferibilmente in trias clinici (ruolo non ancora definito);
da valutare se preoperatoria o postoperatoria.
Lo studio di Cunningham suggerisce l’utilità di una chemioterapia perioperatoria quale trattamento
standard;
Docetaxel da valutare al posto di antraciclina in pazienti selezionati, non è uno standard in questo
ambito, richiede uso di GCSF;
Nei T4 N+ alla CT a intento neoadiuvante può far seguito chirurgia in caso di down staging; in casi
selezionati (es. infiltrazione di lobo epatico sinistro, colon, colecisti) la chirurgia può far seguito a CT
anche in assenza di down staging ± RT adiuvante.
Stadio IV
Ogni T ogni N M1
CT di I linea:
fluoropirimidine,
cisplatino +
Trastuzumab nei
tumori HER2 +++ o
Fish positivi ;
Chirurgia solo sul primitivo
(pazienti sintomatici);
oppure su primitivo +
metastasi in casi
selezionati; oppure in caso
di down staging
CT a base di fluoro
pirimidine e platino
derivati tumori
HER2-
EudractCT Number
2007-000175-42 (INT)
EudractCT Number
2005-005464-92 (BS,
Poliambulanza)
EudractCT Number
2007-004219-75
(Humanitas; Ospedale
Ca’ Granda-Niguarda)
EudraCT Number 2007005725-29 (Ospedale
Treviglio-Ospedali Riuniti
Bergamo)
EudraCT Number 2004004710-16 (Ospedali
Riuniti Bergamo)
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
pag. 7 di 8
STANDARD
INDIVIDUALIZZATO
SPERIMENTALE
EudraCT Number
2008-006544-20
(Humanitas)
Se N1: IRST 151.01
Eudract number 2010020189-37
Note per Stomaco:
NOTA per protocollo IRST:
chemioterapia perioperatoria vs neoadiuvante schema DOX
NOTE per stadio II
** chemioterapia con fluoropirimidine + Sali di platino ± antracicline
NOTE per stadio IIIA, IIIB, IIIC
RT pre o post preferibilmente in trials clinici (ruolo non ancora definito); da valutare se preoperatoria o
postoperatoria.
Lo studio di Cunningham suggerisce l’utilità di una chemioterapia perioperatoria quale trattamento standard
Docetaxel da valutare al posto di antraciclina in pazienti selezionati, non è uno standard in questo ambito,
richiede uso di GCSF;
Nei T4 N+ alla CT a intento neoadiuvante può far seguito chirurgia in caso di down staging; in casi
selezionati (es. infiltrazione di lobo epatico sinistro, colon, colecisti) la chirurgia può far seguito a CT anche
in assenza di down staging ± RT adiuvante.
NOTE per stadio IV
ricadute: I linea: Fluoropirimidine, antraciclina o docetaxel, platino derivati;
II linea: docetaxel o CPT 11, pazienti fit, non esiste uno standard
III linea: da valutare in pazienti fit
Tutti i pazienti stadio IV malattia metastatica dovrebbero essere screenati per HER2. Trastuzumab è
registrato per i soli pazienti con malattia metastatica I linea.
ROL – Linee Guida Terapeutiche – Tumore dello stomaco (agg. aprile 2013)
pag. 8 di 8
