Riassunti delle presentazioni congressuali

expert opinion
Riassunti delle presentazioni congressuali
(congresso ARIR)
Dean Hess, RT, Direttore della Rivista Americana “Respiratory Care”
Massachusetts General Hospital, Harvard University
Airway clearance techniques in chronic
obstructive pulmonary disease (COPD)
A number of therapies are now available to facilitate airway clearance. These include techniques such as cough, forced expiratory technique (FET), active cycle of breathing, autogenic drainage, postural
drainage with or without percussion and vibration, exercise; devices
such as positive expiratory pressure (PEP), oscillating PEP, intrapulmonary percussive ventilation (IPV); and drugs such as bronchodilators, mucokinetics, and mucolytics. Unfortunately, studies that provide solid evidence of the effectiveness of airway clearance techniques in
patients with COPD are scarce. Available evidence indicates that active cycle of breathing, autogenic drainage, and forced expiratory
technique can be effective. The evidence supporting traditional postural drainage and percussion is low. Physical exercise can be used for
the purpose of airway clearance, and further investigations of its effectiveness as an ACT are warranted. Clinical practice guidelines
from the American Association for Respiratory Care recommend that
ACT should not be used routinely in patients with COPD. ACT may
be considered in patients with COPD with symptomatic secretion retention, guided by patient preference, toleration, and effectiveness of
therapy. ACT is not recommended if the patient is able to mobilize
secretions with cough, but instruction in effective cough is useful.
High-level evidence is lacking related to the use of bronchodilators,
mucolytics, or mucokinetics to promote airway clearance in patients
with COPD. There are COPD phenotypes that might benefit from
ACT – these are patients with a large volume of secretions that they
have difficulty clearing. To identify such patients, the following questions can be asked. Is there a pathophysiologic rational for use of the
therapy? What is the potential for harm? What is the cost of therapy?
What are the patient’s preferences? An N-of-1 trial can be performed
to identify an ACT that benefits an individual patient. Given the
available evidence, ACT for the patient with COPD should be re-
served for those with difficulty clearing secretions, and who demonstrate an objective improvement with ACT.
Take-home points:
1. Many ACT are available.
2. The most important ACT is an effective cough.
3. ACT is not needed routinely for patients with COPD, but some
patients do benefit.
4. An N-of-1 trial can be used to identify the best ACT for an individual patient.
Tecniche di clearance delle vie aeree
nella broncopneumopatia cronica
ostruttiva (BPCO)
Per facilitare la disostruzione delle vie aeree sono attualmente disponibili diverse tecniche di clearance (ACT).
Queste includono la tosse, la tecnica dell’espirazione forzata (FET), il ciclo attivo delle tecniche respiratorie, il drenaggio autogeno, il drenaggio posturale con o senza percussione e vibrazione, l’esercizio; esistono poi dispositivi
a pressione positiva espiratoria (PEP), la PEP oscillatoria,
la ventilazione percussiva intrapolmonare (IPV) e farmaci
come broncodilatatori, mucocinetici e mucolitici. Purtroppo sono pochi gli studi che forniscono una solida prova
d’efficacia su quale tecnica di clearance utilizzare nei pazienti con BPCO. Le evidenze disponibili indicano che il
ciclo attivo delle tecniche respiratorie, il drenaggio autogeno, e la tecnica di espirazione forzata possono essere
efficaci. L’evidenza a supporto del tradizionale drenaggio
posturale e delle percussioni è invece bassa. Anche l’esercizio fisico può essere utilizzato allo scopo di promuovere
la clearance delle vie aeree ma sono necessarie ulteriori
ricerche, sulla sua efficacia come tecnica di disostruzione.
CORRISPONDENZA
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Gennaio-Aprile 2016 • Numero 1 Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria
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Le linee guida dell’American Association for Respiratory Care (AARC)
non raccomandano sempre l’utilizzo
delle ACT nei pazienti con BPCO. Le
ACT possono essere considerate nei
pazienti con BPCO con sintomi da ristagno delle secrezioni e la scelta
della tecnica è guidata dalle preferenze del paziente, dalla tollerabilità,
e dall’efficacia della stessa. Le ACT
non sono raccomandate qualora il
paziente sia in grado di mobilizzare
le secrezioni con la tosse, ma è utile
fornire indicazioni su quest’ultima
per garantirne l’efficacia. È altresì assente un livello alto di evidenza rispetto all’utilizzo di broncodilatatori,
mucolitici o mucocinetici, per promuovere la clearance delle vie aeree
in pazienti con BPCO.
Esistono fenotipi di pazienti BPCO
che potrebbero trarre beneficio dalle
ACT (e.g. pazienti con un grande
quantitativo di secrezioni che non riescono a mobilizzare) e per riconoscerli ci si potrebbe chiedere se esista un razionale fisiopatologico per
l'utilizzo di una determinata tecnica,
quale sia il danno potenziale, quale
il carico della terapia e quali siano le
preferenze del paziente.
Si potrebbe progettare uno studio su
un singolo partecipante (N-of-1 trial)
per individuare una tecnica che sia di
beneficio a un particolare paziente;
ma sulla base delle evidenze disponibili, le ACT per pazienti BPCO dovrebbero essere destinate ai pazienti
con difficoltà a mobilizzare le secrezioni e che dimostrino un miglioramento oggettivo con l’utilizzo delle
ACT.
Concetti chiave:
1. Sono disponibili diverse tecniche
di clearance.
2. La tecnica più importante è la tosse (se efficace).
3. Non è necessario l’utilizzo routinario delle ACT nei pazienti BPCO,
ma alcuni pazienti ne possono
trarre beneficio.
4. P uò essere utilizzato un N-of-1
trial per individuare la migliore
ACT per uno specifico paziente.
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New modalities for
noninvasive ventilation
(NIV)
The newest noninvasive respiratory support
therapy is high flow nasal cannula (HFNC).
The use of HFNC with flows or 40 to 60 L/
min minimizes room air dilution, which allows precise delivery of high oxygen concentrations. HFNC also flushes upper airway
dead space, which may reduce minute ventilation requirement; provides small CPAP,
which increases lung volume; and reduced
inspiratory resistance, which reduces the inspiratory work of breathing. Ventilators for
NIV can be classified as bilevel ventilators,
intermediate ventilators, and critical care
ventilators. Some of these use single limb
circuits, whereas others (e.g., critical care
ventilators) use dual limb circuits. Regardless of the ventilator type, leak compensation
is most important during NIV. Poor leak
compensation can lead to patient-ventilator
asynchrony. Recent evidence suggests that
some critical care ventilators, but not all, are
capable of good leak compensation. Average
volume assured pressure support (AVAPS)
is a mode available on some bilevel ventilators. It is an adaptive pressure mode that
changes inspiratory pressure to maintain a
target tidal volume, thus finding the lowest
pressure to maintain the delivered tidal volume. A limitation of this mode is that it
transfers work to the patient, which might
limit respiratory muscle unloading. Neurally adjusted ventilatory assistance (NAVA)
uses a special nasogastric tube that assesses
the electrical activity of the diaphragm and
adjusts support accordingly. NAVA should
improve patient-ventilator interaction by being affected less by leaks, and addressing
triggering issues in the setting of autoPEEP. However, it uses an invasive catheter,
the catheter must be precisely placed, and
there is additional cost for the catheter. Proportional assist ventilation (PAV) is a physiologically sound mode based on the equation
of motion. Like NAVA, PAV is a positive
feedback mode, meaning that the amount of
support is determined by the patient’s respiratory drive. Some, but not all, studies
have reported better patient-ventilator synchrony with PAV. Experience with NAVA
and PAV is limited because the modes are
available on a limited number of ventilators.
Patients with COPD receiving NIV benefit
from inhaled bronchodilators. Available evi-
Rivista Italiana di Fisioterapia e Riabilitazione Respiratoria Gennaio-Aprile 2016 • Numero 1
dence supports that aerosolized bronchodilators can be delivered effectively during NIV
using either nebulizer or inhaler with spacer.
Take-home points:
1. Evolving evidence supports use of HFNC.
2. Leak compensation has improved in ventilators for NIV.
3. The role of AVAPS, NAVA, and PAV
during NIV is to be determined.
4. Aerosols can be delivered effectively with
NIV.
Nuove modalità per la
ventilazione non invasiva
(NIV)
La più recente terapia di supporto
respiratorio non invasiva impiega le
cannule nasali ad alto flusso (HFNC).
L’utilizzo della HFNC con flussi da 40
a 60 L/min minimizza la diluizione
dell’aria ambiente e ciò permette la
somministrazione di alte e precise
concentrazioni di ossigeno. L’HFNC
inoltre determina il lavaggio dello
spazio morto delle vie aeree superiori con una possibile riduzione della
ventilazione-minuto, fornisce una
piccola CPAP che aumenta il volume
polmonare e riduce infine la resistenza inspiratoria, diminuendo il lavoro respiratorio inspiratorio. I ventilatori polmonari per la NIV possono
essere classificati in ventilatori a due
livelli di pressione (bilevel), ventilatori intermedi e ventilatori da terapia
intensiva. Alcuni di questi utilizzano
circuiti semplici con un tubo mentre
altri (e.g. ventilatori da terapia intensiva) utilizzano circuiti a doppio tubo. A prescindere dal tipo di ventilatore, il compenso delle perdite è importantissimo durante la NIV. Uno
scarso compenso delle perdite può
portare a un asincronismo pazienteventilatore. Recenti evidenze suggeriscono che alcuni ventilatori da terapia intensiva hanno un buon livello di compensazione delle perdite.
In alcuni ventilatori bilevel è disponibile la modalità di ventilazione a
volume medio garantito in pressione
di supporto (AVAPS), che è una modalità di ventilazione con adattamento pressorio in cui la pressione
di supporto inspiratoria si modifica
per mantenere un determinato volu-
me corrente, impiegando così il minor livello di pressione per mantenere il volume corrente stabilito. Tuttavia, trasferendo il lavoro al paziente,
potrebbe essere ridotto lo scarico
dei muscoli respiratori, rappresentando dunque un limite di tale modalità. L’assistenza ventilatoria regolata a livello neurale (NAVA) utilizza
un particolare sondino naso-gastrico
che registra l’attività elettrica del
diaframma, adattando di conseguenza il supporto. La modalità NAVA dovrebbe migliorare l’interazione paziente-ventilatore a causa delle minori perdite aeree e grazie alla risoluzione dei problemi di trigger, qualora
impostata in auto-PEEP. La NAVA
utilizza un catetere invasivo che deve
essere posizionato con precisione, e
ha quindi costi aggiuntivi. La ventilazione assistita proporzionale (PAV) è
una modalità di ventilazione che dà
l’idea di essere più fisiologica, ed è
basata sull’equazione di moto del sistema respiratorio. Come la NAVA, la
PAV rappresenta una modalità a
feedback positivo, nel senso che la
quantità del supporto è determinata
dal drive respiratorio del paziente.
Alcuni studi descrivono un migliore
sincronismo paziente-ventilatore
con la PAV. L’esperienza con la NAVA
e la PAV è limitata poiché tali modalità sono disponibili su un ridotto
numero di ventilatori.
I pazienti con BPCO sottoposti a NIV
traggono beneficio dai broncodilatatori per via inalatoria. Le evidenze
disponibili supportano l’efficacia
della somministrazione di broncodilatatori per via aerosolica durante la
NIV, utilizzando il nebulizzatore oppure la camera spaziatrice.
Concetti chiave:
1. Nuove evidenze supportano l’utilizzo di HFNC.
2. Il compenso delle perdite è migliorato nei ventilatori per NIV.
3. Il ruolo delle modalità AVAPS, NAVA, e PAV deve essere ad oggi ancora determinato.
4. Gli aerosol possono essere somministrati in maniera efficace durante la NIV.
We love air heated
and humidified
In the lung parenchyma, gas is fully saturated with water vapor, 44 mg/L at 37° C.
The water and heat losses from the respiratory tract each day are 250 mL and 726 kJ,
respectively. Breathing cool dry gas contributes to drying of secretions, decreased compliance, atelectasis, and hypoxemia. The
nebulizer, by delivering aerosolized water or
saline, can humidify the inspired gas, but
this causes airway irritation and can lead to
contamination of the lower airway. A humidifier delivers water vapor rather than an
aerosol Active humidifiers heat the water
bath so that gas is delivered to the patient
fully humidified at body temperature if set
correctly. Humidifiers for low flow oxygen
cannula are unheated and inefficient. Active
humidifiers used with high flow nasal cannula are very efficient and some to the therapeutic benefit of this therapy might relate to
effective humidification of inspired gas. A
passive humidifier traps heat and humidity
in the expired gas, and delivers that back to
the patient on the subsequent inspiration.
Passive humidifiers are sometimes called
heat and moisture exchangers or artificial
noses. Generally, passive humidifiers are
less efficient than active humidifiers. Of concern is the additional dead space that the
passive humidifier adds to the airway, which
increases the minute ventilation requirement. In patients with an artificial airway,
either endotracheal tube or trachestomy
tube, it is important that the inspired gas is
adequately humidified; this is important
during either mechanical ventilation or
spontaneous breathing.
Take-home points:
1. Careful attention to humidity is necessary with high flow nasal cannula, noninvasive ventilation, invasive ventilation,
and tracheostomy.
2. Complications such as mucus plugging
occur with inadequate humidification.
3. Active humidification is more effective
than passive humidification.
Amiamo l’aria riscaldata
e umidificata
Nel parenchima polmonare i gas sono completamente saturi di vapore
acqueo (44 mg/L a 37°C). La perdita
di acqua e calore dal tratto respiratorio è rispettivamente di 250 ml e 726
KJ ogni giorno. Respirare gas freddi e
secchi contribuisce a disidratare le
secrezioni, a ridurre la compliance, a
favorire le atelettasie e l’ipossiemia.
La nebulizzazione mediante aerosol
di acqua o soluzione fisiologica può
umidificare i gas inspirati, ma può
causare l’irritazione delle vie aeree e
contaminare le vie aeree inferiori. Gli
umidificatori somministrano invece
vapore acqueo piuttosto che aerosol.
Gli umidificatori attivi riscaldano
l’acqua e, se il settaggio è corretto, il
gas è somministrato umidificato al
paziente completamente a temperatura corporea.
Gli umidificatori per cannule d’ossigeno a basso flusso non sono riscaldati e sono inefficienti. Gli umidificatori attivi utilizzati per le cannule nasali ad alto flusso sono molto efficienti e alcuni dei benefici di questo
trattamento possono essere attribuiti all’umificazione dei gas inspirati.
Gli umidificatori passivi intrappolano calore e umidità nel gas espirato
e lo restituiscono al paziente all’inspirazione successiva. Questi ultimi
sono talvolta denominati scambiatori di calore e umidità o nasi artificiali. Generalmente gli umidificatori
passivi sono meno efficienti di quelli
attivi. Fondamentale è lo spazio
morto addizionale che l’umidificatore passivo aggiunge alle vie aeree e
che aumenta la necessità di ventilazione minuto. Nei pazienti con una
via aerea artificiale, che sia un tubo
endotracheale o una cannula tracheostomica, è importante che il gas inspirato sia adeguatamente umidificato; ciò è importante sia durante la
ventilazione meccanica sia durante il
respiro spontaneo.
Concetti chiave:
1. È necessario porre attenzione
all’umidificazione durante il trattamento con le cannule nasali ad alto flusso, la ventilazione invasiva e
non-invasiva, e in presenza di tracheostomia.
2. Un’inadeguata umidificazione determina complicanze come la formazione di tappi di muco.
3. L’umidificazione attiva è più efficace di quella passiva.
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