Corso Fadoi 18 ottobre La Niv nella BPCO riacutizzata

il team medico-infermieristico
nella medicina interna del III
millenio
LA NIV NELLA BPCO
RIACUTIZZATA
Gaia Cappiello
Unità operativa complessa
Pneumologia
AUSL Modena
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: DEFINIZIONE
Si parla di insufficienza
respiratoria quando il polmone non
è in grado di procedere ad
un’adeguata ossigenazione del sangue
arterioso oppure non è in grado di
prevenire la ritenzione di CO2
J.B. West, 1999
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: DIAGNOSI
clinica
+
EGA aa
Normalità
PaO2
PaCo2
pH
90-100 mmHg
40-42 mmHg
7.38-42
L’ IR può essere causata
da un danno che intervenga
a livello di qualsiasi anello
della catena.
insufficienza respiratoria
lung failure
deficit scambi gassosi
ipossiemia
TIPO 1 non-ventilatoria o
parziale
pump failure
ipoventilazione alveolare
ipercapnia
TIPO 2 ventilatoria o globale
Dalla insufficienza respiratoria alla insufficienza
di pompa
Overdose oppioidi
Lesioni midollari
Asma bronchiale
Edema polmonare
BPCO
Polmonite
Patologie
neuromuscolari
Atelettasia
Cifoscoliosi
Incremento lavoro
elastico/resisitivo
Esaurimento
Insufficienza di pompa:
Insufficienza Respiratoria:
ipercapnia
ipossiemia
Esaurimento muscolare
Fatica muscolare
VENTILAZIONE MECCANICA
La ventilazione meccanica consiste in un insieme di
tecniche che, avvalendosi di macchine (ventilatori),
supportano o sostituiscono la pompa ventilatoria del
paziente, al fine di garantire un’adeguata ventilazione
alveolare in attesa che la terapia farmacologica agisca
sull’evento patologico
QUANDO UTILIZZO LA NIV?
ESAME OBIETTIVO:
- Tachipnea (FR > 25 /min nei BPCO; > 30 /min pato restrittive)
- segni di aumentato lavoro respiratorio (uso m. accessori + paradosso
addominale)
SCAMBIO GASSOSO:
- pCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35 (NIV 7.25<pH<7.35; se pH
< 7.25 NIV alternativa a IV -età? Setting? copatologie?-)
- pO2/FiO2 < 300
CONTROINDICAZIONI ALLA NIV
- Arresto respiratorio
- Shock
- Aritmia cardiaca e/o IMA incontrollati
- Sanguinamento incontrollato apparato GI
- Incapacità di proteggere vie aeree
- Eccessive secrezioni con impossibilità all’ espettorazione
- Inabilità di fissare l’ interfaccia
- Chirurgia recente delle alte vie aeree o delle alte vie
digestive
Obiettivi della ventilazione meccanica
Migliorare lo scambio dei gas
PaCO2
PaO2
Migliorare il pattern respiratorio
VC
frequenza respiratoria
Ridurre il lavoro dei muscoli respiratori
la VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA è
una
tecnica
ventilatoria
che
utilizza
ventilatori
meccanici senza ricorrere all’intubazione tracheale,
fornendo un supporto ventilatorio parziale o totale
con le seguenti modalità ventilatorie:
- ventilazione a volume controllato
- ventilazione a pressione controllata
• intermittente (BiPAP)
• continua (CPAP)
TIPI DI VENTILAZIONE
• Ventilazione Meccanica Non Invasiva
-
ESTERNA ventilatori a pressione negativa extratoracica
Modificano la pressione intrapleurica agendo all’esterno della gabbia
toracica: polmone d’acciaio, poncho, corazza
-
INTERNA ventilatori meccanici (pressione positiva)
Modificano la pressione endoalveolare innalzando la pressione nelle
vie aeree prossimali: ventilatori a supporto di volume, ventilatori a
supporto di pressione
Ventilazione Meccanica Invasiva
VENTILAZIONE MECCANICA A PRESSIONE NEGATIVA
Poncho
Corazza
NIV and conventional MV
Nasal pills
Conventional
(Invasive)
Full Face
Interface
NIV
Nasal Mask
Ventilator
Facial Mask
Modalità volumetrica
• Viene garantito un flusso e di conseguenza un volume in un
dato tempo inspiratorio a spese della pressione delle vie
aeree che può variare
• Ipostato il VC
• Ventilazione assistita-controllata (A/C) viene settato il VC,
la sensibilità del trigger I, il tempo inspiratorio
• Controllata (sensibilità trigger 0) / Assistita
• Scarsamente utilizzata per la NIV
• Richiede spesso sedazione/curarizzazione
• VC = 6-8 ml/kg (evitare barotrauma!)
• Utilizzata nei pz non svezzabili
Modalità pressometriche
Ventilazione a pressione di supporto (PSV) (bilevel): ogni
atto respiratorio SPONTANEO del pz riceve un supporto pressorio
inspiratorio mentre la fase espiratoria è ciclata a caduta del flusso
Viene garantita una pressione a spese del volume corrente (Vt) che
può variare
• Ben tollerata
• Modalità NIV maggiormente utilizzata
• Impostazioni: - pressione inspiratoria (IPAP)
- pressione espiratoria (EPAP)
- sensibilità trigger inspiratorio
- frequenza di back-up (poi passa in
modalità controllata)
VENTILAZIONE A VOLUME GARANTITO (VAPS)
Ventilatori presso-volumetrici che possono
associare le due modalità ventilatorie, in
particolare con la metodica pressometrica si può
impostare un volume corrente minimo garantito.
Imposto IPAP, EPAP, volume min garantito
(con press max)
VANTAGGI DELLA NIV
• non invasività (facile applicazione, applicazione
intermittente, ben accettata dal paziente)
• preservati i meccanismi di difesa delle alte vie
aeree
• non necessaria sedazione
• assenza di complicanze da intubazione (decubiti
ed ulcerazioni nelle vie aeree, polmoniti
nosocomiali)
• svezzamento facilitato
• tempo più corto di ventiloterapia
• degenza più breve
SVANTAGGI DELLA NIV
•
•
•
•
•
•
decubiti e dolore in sede nasale
distensione gastrica
insonnia e claustrofobia
perdite dal circuito
rinorrea e secchezza naso e fauci
asincronismo paziente-ventilatore
INDICAZIONI NIV NELL'
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
ACUTA: I MAGNIFICI 5
1. Riacutizzazione di BPCO
•
2. Edema Polmonare Acuto
•
3. Polmoniti del paziente
immunocompromesso
•
4. Svezzamento dalla VI nel BPCO
•
5. Prevenzione dell' insufficienza respiratoria
post-intubazione nei soggetti ad alto rischio
•
NIV e riacutizzazione di BPCO
La NIV ha rivoluzionato il managment dell’acidosi in BPCO
riacutizzata per shift da IV a NIV
Tra le indicazioni a NIV, acidosi da BPCO riacutizzata >
beneficio NIV
NIV riservata ai pazienti con grave riacutizzazione di BPCO
Successo se pH 7.30-7.34 (pz più gravi outcome
paragonabile a terapia medica)
VMNI: come quando perché. Nava, Fanfulla. Ed Spinger 2010
NIV e riacutizzazione di BPCO
Rispetto alla sola terapia medica standard, la NIV:
- riduce la dispnea
- migliora lo scambio dei gas
- aumenta la sopravvivenza
-
- riduce la necessità di IOT
- Riduce le complicanze
-
- Riduce i giorni di degenza
-
- riduce i costi
-
NIV e riacutizzazione di BPCO
“Quando iniziare (o meno) il trattamento
ventilatorio” TIMING
1-Prevenire peggioramento
2-Evitare intubazione
3-Alternativa intubazione (ambiente protetto)
NIV e riacutizzazione di BPCO
“Dove iniziare (o meno) il trattamento ventilatorio”
SETTING
Successo se pH < 7.30 in ambienti protetti (per ev
intubazione non dilazionabile in caso di fallimento)
Attento monitoraggio, precoce identificazione di fallimento
NIV per non ritardare intubazione
Miglioramento pH a 1 h dall’ inizio:
Predittivo di aumento della sopravvivenza
Am J Resp Crit Care Med 2012; 186: 1279-85
NIV vs IV nella riacutizzazione di BPCO
Confronto NIV-IV
pH medio 7.2
Fallimento NIV 52%
Non differenze NIV-IV per mortalità,
complicazioni per tutte le cause, durata
della ventilazione, ospedalizzazione
Gruppo NIV: minor rischio di sepsi,
polmoniti nosocomiali, riospedalizzazione
a 12 mesi, OTLT
Intensive Care Med 2002 Dec;28(12):1701-7. Epub 2002 Aug 30
NIV e EPA
effetti “respiratori” : aumento volumi polmonari,
riduzione lavoro respiratorio
effetti emodinamici: riduzione del precarico
migliorando l’ emodinamica
riduzione rischio IOT e aumento sopravvivenza
NIV e EPA: CPAP vs Bi-PAP
CPAP con casco trattamento di prima linea dell’ EPA
-
CPAP: ventilatore (generatore di pressione) mantiene una
pressione positiva prefissata, pz in respiro spontaneo
Utile pressione di supporto alla CPAP?:
Bi-PAP se ipercapnico (BPCO, esaurimento muscolare,
obesità)
-
non sono dimostrate differenze significative nei vari
outcomes paragonando CPAP con Bi-PAP
Non-invasive Ventilation in Acute Cadiogenic Pulmonary Edema:
Systematic Review and Meta-analysis
CPAP
EFFECT OF NIV ON NEED
TO INTUBATE
PSV
Masip et al, JAMA 2005; 294(24):3124-3130
Non-invasive Ventilation in Acute Cradiogenic Pulmonary Edema:
Systematic Review and Meta-analysis
CPAP
NIV riduce il tasso di
mortalità di circa il 45%
vs terapia convenzionale
EFFECT OF NIV
ON DEATH
PSV
Masip et al, JAMA 2005; 294(24):3124-3130
CPAP VS PSV NELL’EDEMA POLMONARE
CPAP e PSV:
metodiche
complementari
Masip et al, JAMA 2005; 294(24):3124-3130
Altre indicazioni alla NIV
-
prevenzione e trattamento della complicanze chirurgiche
-
obesity hypoventilation syndrome
-
palliazione dei sintomi nel malato terminale
-
patologia neuromuscolare
-
asma
-
supporto ventilatorio durante broncoscopia
il team medico-infermieristico
nella medicina interna del III
millenio
LA NIV NELLA BPCO
RIACUTIZZATA
Gaia Cappiello
Unità operativa complessa
Pneumologia
AUSL Modena