07.05.3013
Maura Secci
FISIOPATOLOGIA: L’ESOFAGO
Abbiamo finito con la fisiopatologia chirurgica e oggi iniziamo con la semeiotica strumentale chirurgica
ossia andremo a vedere quali sono i segni dal punto di vista strumentale per arrivare alla diagnosi. Parliamo
di una disciplina dinamica sulla quale ci sono continui aggiornamenti anche in brevissimo tempo. Questo
anno infatti vedremo qualcosa di nuovo rispetto agli anni scorsi. Per ogni organo faremo la semeiotica
strumentale. Oggi facciamo una lezione introduttiva per capire come studiare la semeiotica strumentale in
tutti gli apparati.
Esiste un SINTOMO GUIDA ( = sintomo su cui si costruisce l’anamnesi ) come per esempio il dolore che è il
sintomo più fequente nelle patologie di interesse chirurgico o come la tumefazione che è il sintomo più
frequente dal punto di vista dello stato locale. Facciamo una piccola riflessione su come si fa lo stato locale
che in chirurgia è l’esame obiettivo della regione anatomo-chirurgica sede di patologia. Ieri ho operato un
paziente con un’ernia recidiva a sx e idrocele a dx, due tumefazioni, e nello stato locale bisogna descrivere
queste tumefazioni con lo scopo di dare delle informazioni e un indizio diagnostico. Per descrivere una
tumefazione esiste un acronimo degli anni ‘80 che vale ancora e che dovete sapere a memoria. Quando
farete la cartella clinica per l’esame di chirurgia 2 e vi capiterà una tumefazione da descrivere vi consiglio di
descriverla usando questo acronimo.
-
S
E
F
O
V
O
S
U
L
I
D
O
C
O
S
P
O
R
I
T
E
R
T
R
A
SEDE
FORMA
VOLUME
SUPERFICI
E
LIMITI
DOLORABILITA’
CONSISTENZA : può essere molle, elastica, molle-elastica, duro-parenchimatosa
SPOSTABILITA’ SU PIANI SUPERFICIALI E PROFONDI : Il segno clinico di spostabilità della tumefazione
mammaria vi servirà molto quando faremo la mammella
RIDUCIBILITA’ : L’ernia di ieri che si riduceva completamente in addome
TERMOTATTO: una tumefazione ascessualizzata sarà calda quindi
avrà un termotatto tre plas ( tre più)
TRANSILLUMINAZIONE: come l’idrocele di ieri, bastava mettere una lampadina sotto e si illuminava
completamente. Aveva 250 cc di liquido. Se abbiamo una massa solida come un seminoma o
teratoma non si illumina
Pensiamo ad un sintomo guida ( = sintomo su cui si costruisce l’anamnesi): per esempio il tenesmo rettale
ossia una sensazione di evacuazione incompleta. Se ho un fecaloma dentro l’ampolla rettale (che passa dal
sigma all’ampolla rettale) i recettori avvisano che c’è qualcosa di estraneo da espellere, evacuare e quindi
ci sarà un rilasciamento degli sfinteri e una spinta della peristalsi. In questo modo il fecaloma evacua. Se al
posto del fecaloma abbiamo un cancro vegetante del retto che occupa spazio, i recettori interpretano che
c’è qualcosa da evacuare però non lo evacuano perchè è un tumore adeso alla parete. Allora la sensazione
di evacuazione incompleta diventa anche dolorosa nel tempo perchè c’è un continuo tentativo all’
evacuazione. Quindi il tenesmo rettale è il sintomo guida delle malattie chirurgiche del retto ed è una
sensazione di evacuazione incompleta e dolorosa assocciata ad evacuazione di sangue (enterorragia) e di
muco (mucorrea)
SINTOMO GUIDA: tenesmo rettale
SINTOMI ANCILLARI: enterorragia e mucorrea
É un po’ sempre così. Per ogni organo c’è un sintomo guida e dei sintomi ancillari.
LA DISFAGIA
La disfagia è la sensazione di arresto del bolo alimentare nel tratto retrosternale.
L’esofago è un organo lungo 25 cm, piccolino,teso che se lo sganci dalle sue connessioni si ritira e diviene
anche più piccolo di 25 cm. Ha il compito di trasportare il bolo alimentare dall’ipofaringe allo stomaco. Nei
2/3 superiori la sua muscoltura è volontaria ( deglutazione volontaria) e nei 2/3 inferiori è involontaria. Una
lesione del nervo ricorrente da disfagia dolorosa per i liquidi.
La disfagia si distingue in disfagia funzionale e disfagia organica. Se imparate la classificazione della disfagia
sapete tutto sull’esofago.
1. FUNZIONALE
DISFAGIA
2. ORGANICA
1. DISFAGIA FUNZIONALE: non c’è una patologia evidente dell’ esofago ( a differenza di quanto
succede per la disfagia organica) però il paziente ha difficoltà nella deglutizione e ha la sensazione
di arresto a livello retrosternale. E’ tipicamente una disfagia per i liquidi, per l’ H2O. Quando si ha
questa sensazione di arresto a livello retrosternale si tende a bere H2O però bevendo si peggiora la
situazione. Un esempio di disfagia funzionale si ha quando voi bevete una coca cola o dell’ H2O
freddissima d’estate che ti danno uno spasmo esofageo diffuso ,come uno schiaccianoci ,doloroso.
Questo spasmo si traduce in una disfagia per i liquidi, quindi l’H2O non va giù e si dice che è una
disfagia di tipo paradosso. Inoltre è anche saltuaria e capricciosa. Quindi se abbiamo una disfagia
funzionale, paradossa ,saltuaria e capricciosa è sicuramente una disfagia per i liquidi. Alla disfagia si
associano i sintomi ancillari: rigurgito e scialorrea.
SINTOMO GUIDA: disfagia funzionale, paradossa, saltuaria e capricciosa con incapacità a
deglutire l’H2O. Arresto del bolo liquido
SINTOMI ANCILLARI: scialorrea e rigurgito
La scialorrea è una parola onomatopeica che indica lo scolo di saliva dalla bocca. La legge del litro ci da
un’idea del fatto che nelle 24 h produciamo 1l di H2O, 1l di succo gastrico, 1l di saliva, 1l di bile,1l di succo
duodenale, 1l di succo pancreatico etc. Ognuno procuce circa 1l di saliva che viene deglutita. La saliva è un
liquido quindi un paziente che ha una disfagia funzionale paradossa, saltuaria, capricciosa non riesce a
mandare giù la saliva e avrà uno scolo non diurno ma più che altro notturno. Di giorno si sforza e in qualche
modo la saliva va giù mentre quando dormiamo no e ci ritroviamo il cuscino competamente bagnato di
saliva.
Il rigurgito non è da confondere con il vomito o con il reflusso( qualcosa che è andato nello stomaco e poi è
risalito attraverso il cardias nell’esofago. Per esempio il reflusso acido, il reflusso gastroesofageo per ernia
iatale ). Il Rigurgito si ha quando il bolo alimentare non raggiunge lo stomaco perchè si è fermato a livello
della faringe o dell’ esofago e torna in cavità orale. E’ tipico delle patologie esofagee. La ruminazione è una
specie di rigurgito. Se ho un diverticolo esofageo pieno di materiale alimentare e lo spremo sale tutto il
materiale come in una specie di ruminazione. I bovini hanno l’omaso e l’abomaso [ wiki: Gli animali
ruminanti presentano lo stomaco diviso in quattro cavità: rumine, reticolo, omaso ed abomaso. Le prime
tre camere vengono anche dette "prestomaci", ma solamente l’abomaso è paragonabile al vero e proprio
stomaco degli animali monogastrici. La ruminazione è la funzione fisiologica che contraddistingue i
ruminanti . In questi animali, durante il pasto, gli alimenti vengono sottoposti ad una masticazione
affrettata e sommaria, denominata “prima masticazione” . Dopo un adeguato periodo di tempo, gli alimenti
vengono riportati dal rumine in bocca e sottoposti ad una “seconda masticazione” che è molto lenta ed
accurata. Ha lo scopo di triturare in modo completo il contenuto del rumine onde renderlo adatto a subire
efficacemente dapprima la predigestione nel settore rumine-reticolo e poi la digestione nell’abomaso e
nell’intestino]. Se abbiamo un diverticolo esofageo questo funge da abomaso ossia il materiale mai entrato
nello stomaco ritorna inditetro.
Quindi la triade delle malattie dell’esofago è : disfagia, rigurgito, scialorrea
Le tre cause di disfagia di tipo paradosso sono:
-
lo spasmo esofageo diffuso ossia degli spasmi di peristalsi secondaria non propulsiva dentro
l’esofago che sono dolorose. Possono essere date da una irritazione da troppo caldo o troppo
freddo. Si chiama esofago a cavaturaccioli perchè ha tutta una forma strana. Se il paziente
deglutisce il bario, l’esofago assume una forma strana di spasmi diffusi che corrisponde
radiologicamente all’esofago a cavaturaccioli.
-
Acalasia
diverticoli esofagei
ACALASIA: Immaginiamo di avere una bambina di 10 anni che poi raggiunge i 30 anni e che da circa 20 anni
riferisce la comparsa di disfagia paradossa per i liquidi saltuaria e capricciosa. Negli ultimi 5 anni però non è
così tanto saltuaria ma è molto più frequente e per poter risolvere questa sensazione di arresto a livello
retrosternale bere 1 l di acqua, deglutisce , si appoggia al tavolo, fa una grossa manovra di Valsalva e
improvvisamente si sente una scatto e tutto si libera dal mediastino e va nell’addome. Questa paziente ha
una acalasia ossia una mancata apertura dello sfintere esofageo inferiore.
A livello esofageo abbiamo due sfinteri funzionali: l’UES (Upper Esophageal Sphincter) che corrisponde al
muscolo cricofaringeo cioè al muscolo che passa dall’ipofaringe all’esofago. Questo sfintere rimane chiuso e
quando deglutisco si apre e il bolo passa dall’ipofaringe all’esofago. L’esofago è lungo25 cm e gli ultimi 10
cm sono sempre chiusi a digiuno. L’altro sfintere è il LES ( Lower Esophageal Sphincter ) è uno sfintere solo
funzionale ossia tutti gli 8-10 cm terminli sono sempre chiusi e si aprono solo al momento della
deglutizione. Il bolo alimentare passa dall’ ipofaringe all’ esofago e nel momento in cui ho una peristalsi
propulsiva nel 1° e 2° esofago ossia nel 3° superiore e intermedio allora il 3° inferiore si apre per
permettere il passaggio del bolo nello stomaco. Dopo la deglutizione però si chiude per impedire il reflusso.
Immaginate che il LES sia pigro e che invece di aprirsi quando deve non si apre. Abbiamo una acalasia ossia
una mancata apertura del LES. Non si apre oggi, ne domani ne tra 20 anni e l’esofago a monte diventa
acalasico cioè si dilata in maniere abnorme fino a diventare il doppio dello stomaco ( che può contenere
anche 3 L di roba) e a contenere anche 6 l di roba. Abbiamo un esofago enorme e uno stomaco piccolo. La
ragazza che facceva la manovra di Valsalva per far progredire l’H2O mandava giù tutto il materiale presente
nell’esofago di botto cioè aprendo di scatto il LES che non vuole aprirsi. Quindi la acalasia esofagea, che
nasce come una disfagia funzionale, paradossa, quando l’esofago si dilata diventa anche organica, per i
solidi che passano nello stomaco solo con dei bicchieroni di H2O e con la manovra di Valsalva. Se facciamo
una gastroscopia a 14-15 anni non vediamo nulla magari percepiamo una sensaione di scatto sospetta al
livello del LES al passaggio del gastroscopio dall’esofago alla stomaco.
DIVERTICOLI ESOFAGEI: Abbiamo un paziente di 60 anni che quando beve H2O avvolte va giù e avvolte no
però quello che lo disturba di più è che si sveglia sempre con il cuscino tutto bagnato di saliva. Pensiamo
che abbia una disfagia per i liquidi e quindi indaghiamo sulla causa. La acalasia è una patologia dei giovani.
L’altro giorno mi hanno fatto una diagnosi di acalasia in un 93enne, non esiste un anziano con l’ acalasia al
massimo può esistere con un diverticolo. Prima abbiamo parlato del LES ora parliamo dell’UES. Quando
l’UES non si apre l’iperpressione va nell’ipofaringe. Spingi oggi spingi domani dopo 30-40 anni si forma un
diverticolo ossia una estroflessione, come un sacco sulla fossa sopraclaveale sx . Come premo si ha la
ruminazione e viene fuori tutta la roba che era presente dentro il diverticolo. C’è una disfunzione ossia una
mancata aperture dell’ UES che da una dilatazione a monte che si è manifestata a livello sopraclaveale sx e
si chiama diverticolo di Zenker ( dall’autore che lo ha descritto per primo). Lo stesso meccanismo si può
avere anche al di sopra del diaframma. Ho un diverticolo epifrenico che ha le stesse caratteristiche ossia
stiamo parlando di diverticoli da pulsione. Lo sfintere non si apre, preme fino a che questo diverticolo non
diventa enorme e inizia a premere sull’esofago. Dopo 25-30 anni avrò anche una disfagia organica.
Inizialmente paradossa e poi anche organica ossia per i solidi.
2. DISFAGIA ORGANICA : pensiamo ad un paziente che deglutisce accidentalmente o a scopo
suicidiario la varechina ( ipoclorito di sodio) che è una base forte oppure l’ acido muriatico ( pH =1 )
che è un acido forte. Un acido forte distrugge completamente la mucosa mentre se è una base
forte c’è una disfunzione della mucosa. In quest’ultimo caso non ci preoccupa tanto il momento
esatto della deglutizione ,ma gli effetti delle stenosi esofagee da caustici. C’è una evoluzione
stenotica di tutto l’esofago che si trasforma in una struttura stenotica e sclerotica. Il paziente non
potrà più deglutire e avrà sempre una stenosi esofagea che gli crea una disfagia di tipo organico
perchè la stenosi cicatriziale chiude l’esofago. Avrà una disfagia organica per i solidi progressiva ed
ingravescente. Questo che succede nella stenosi esofagea da caustici succede ancora di più nel
cancro dell’esofago. Adenocarcinoma o carcinoma spino cellulare dell’esofago. Dalla faringe all’ano
i tipi macroscopici anatomopatologici sono: vegetante, stenosante, ulcerante. La classificazione
macroscopica del:
- cancro dell’esofago è: vegetante, stenosante, ulcerante
La classificazione è
- cancro dello stomaco è: vegetante, stenosante, ulcerante
sempre la stessa.
- cancro del colon è: vegetante, stenosante, ulcerante
Se ho un cancro dell’esofago stenosante progressivo e ingravescente significa che la stenosi continua a
chiudere il lume esofageo e avrò una disfagia sopratutto per i solidi perchè in un lume piccolo i liquidi
passano però i solidi no. Alla fine però avrò anche una disfagia completa, totale. Pertanto una disfagia
organica è una disfagia progressiva e ingravescente inizialmente sopratutto per i solidi però
successivamente anche per i liquidi.
In questa lezione abbiamo visto l’impostazione della semeiotica clinica e la classificazione delle patologie
dell’esofago. Se conosciamo la classificazione della disfagia conosciamo anche le patologie dell’esofago
RICAPITOLANDO
1. cosa è la disfagia ----- > è la sensazione di arresto del bolo alimentare nel tratto retrosternale
2. come si divide la disfagia ----- > si divide in disfagia funzionale e organica
3. caratteristiche della disfagia funzionale ----- > è paradossa , saltuaria e capricciosa per i liquidi. Non è
caratterizzata da una patologia evidente e le tre cause sono lo spasmo esofageo diffuso, l’acalasia e i
diverticoli esofagei. I due sintomi ancillari sono la scialorrea e i rigurgito
4. caratteristiche della disfagia organica ----- > è una disfagia progressiva e ingravescente per i solidi che
però diventa totale. E’ caratterizzata da una patologia evidente ed tipica del cancro dell’esofago stenosante
e di stenosi esofagea da caustici cioè è tipica di due casi organici di chiusura dell’esofago
