Introduzione all`esaminazione e al significato

Prof. Fimiani
18-10-2013
Introduzione all'esaminazione e al
significato pratico della
fisiopatologia
Le neoplasie, in genere, a parte qualcosa, non vengono
chieste mai agli esami. Non si domanda "neoplasie del
polmone o neoplasie del fegato" perché queste
riguardano la fisiopatologia generale. Cosa si dovrebbe
dire? L'eziopatogenesi, argomento di oncologia generale.
Sarebbe pertanto inutile chiedere qualcosa che poi può
essere domandato in oncologia generale.
Certamente, nei vari organi le cause sono diverse. Ad esempio, nel fegato vi
sono neoplasie di origine virale, virus dell'epatite B, virus dell'epatite C; a
livello del polmone si conoscono neoplasie di origine non virale. Qual è l'origine
della maggior parte delle neoplasie polmonari? Collega: "Polveri di sughero?"
Prof.: No. Le polveri di sughero danno forme croniche. Qual è la patologia
polmonare neoplastica? Il carcinoma. E quali sono le cause del carcinoma
polmonare? Le polmoniti non c'entrano: sono processi infiammatori che
possono essere o acuti o cronici, ma rimangono processi infiammatori. La
forma cronica può andare incontro ad una forma di guarigione particolare:
siccome può perdersi sostanza, si riscontrano processi riparativi con
cicatrizzazioni. Ma non ha nulla a che vedere con le neoplasie, a meno che non
si parli di un eccesso di cicatrizzazione che, siccome è dovuta ad un eccesso di
stimolazione, fa iperproliferare le cellule.
Collega: "Polveri d'amianto." Prof.: E come determina una neoplasia? Come ci
si arriva? Ciò fa parte delle cause dei tumori. Quindi è inutile che vi si chieda i
tumori di organi perché si possono fare domande molto più interessanti e che
rivelano se lo studente ha compreso o meno.
Per quanto riguarda le neoplasie polmonari, a parte l'asbestosi (malattia di
tipo professionale oppure incidentale), qual è la causa più importante? Il fumo
di sigaretta. Perché? Cosa contiene il fumo di sigaretta (il fumo non è solo
causa di neoplasia: si ricordi che è implicato in molteplici processi morbosi)? Il
catrame, il quale è chimicamente costituito da idrocarburi policiclici insaturi
che sono altamente cancerogeni1. Quindi proliferazione da un lato e
regressione dall'altro, cioè la perdita di specializzazione della cellula, il ritorno
ad un stato embrionale che dà alle cellule maligne delle caratteristiche
peculiari. La principale è la metastasia, con il coinvolgimento di altri organi ed
apparati.
Ecco perché è importante per il medico riuscire a capire la malattia. Perché il
malato non si rende conto del problema al cuore, il quale si manifesta con
1
V'è un paragrafo riguardo le cause di agenti chimici, con tutti i meccanismi d'azione - le mo dificazioni dal punto di vista elettronico che si hanno nella molecola e come gli agenti stessi
interagiscono a livello del DNA su geni che regolano la proliferazione e la differenziazione; se
i geni colpiti sono altri, si parla di un altro tipo di patologia.
1
sintomatologie che coinvolgono altri distretti. Per poter fare una corretta
diagnosi, è necessario esser a conoscenza dei concetti di patologia e
fisiopatologia generali, senza i quali non si può fare il medico.
Si faccia un'altra esemplificazione: quali sono le emorragie pericolose in cui la
Semeiotica è molto importante? Quelle da stillicidio2, delle quali il paziente
non si accorge. È pallido, ma perché? Si anemizza, ma come? È anche
importante il modo in cui si anemizza! Si fanno gli esami del sangue che
nell'immediato rivelano un'indicazione circa il tipo di anemia. Ecco perché è
importante l'eziopatogenesi.
Claudio Zaccone
2 Con il termine stillicidio ematico, chiamato anche spotting, si indica una piccola e continua perdita interna di sangue – from http://it.wikipedia.org/wiki/Stillicidio_ematico
2
5
Fisiopatologia del cuore
La fisiopatologia del cuore è
argomentata prima delle altre perché
l'eziopatogenesi
dei
propri
meccanismi è meno complessa.
Il cuore ha la funzione di pompa,
ergo
funzioni
meccaniche
fondamentalmente. In un organismo
superiore le funzioni meccaniche sono
meno complesse rispetto alle altre.
L'attività del cuore non è semplice
perché l'organo deve funzionare
sempre, non deve mai fermarsi,
dunque
deve
essere,
almeno
relativamente,
indipendente da
qualunque variazione ci possa essere
nell'organismo, comprese le patologie
in altri organi ed apparati.
Il cuore ha un'attività indipendente
dal resto, cioè, per poter sempre
funzionare, non dipende da nessun
altro organo in quanto è in grado di
autostimolarsi. Ed infatti, una volta,
per mostrare ciò agli studenti, si
prelevava il cuore ad una rana.
Questo continuava a battere se,
ovviamente,
posto
in
soluzione
fisiologica, sebbene fosse stato
completamente
asportato
dall'organismo. Così accade anche col
cuore umano, il quale continua a
battere anche quando il paziente è
morto (vedasi per trauma cranico),
perché ha un'attività indipendente dal
sistema nervoso centrale che, invece,
regola l'attività di altri organi ed
apparati.
Funzione meccanica e funzionamento
autonomo. Ecco perché la sua
fisiopatologia è più semplice rispetto
ad altre.
Il cuore è un tessuto muscolare... come?
Striato ma...? Involontario. Il muscolo
scheletrico è volontario mentre il muscolo
liscio è involontario, ad eccezione del cuore, il
quale non può essere volontario. Se un pazzo
vuole fermare il proprio cuore, muore! Quindi
il cuore si mette al sicuro anche dalle
patologie mentali3.
Come avviene il ciclo cardiaco? Cosa
rappresenta
il
tracciato
di
un
elettrocardiogramma (ECG)? Cos'è l'ECG? La
registrazione grafica del ciclo cardiaco4,
quindi NON si possono avere dubbi sul ciclo
cardiaco.
5.1 Ipertrofia cardiaca
Il cuore è un muscolo striato e,
quindi, quando si crea un problema
patologico a capo di quest'organo,
come reagisce? Con l'ipertrofia.
L'ipertrofia
è
una
forma
di
adattamento, con la quale s'intende
l'aumento del volume di un organo
dovuto all'aumento del volume delle
singole cellule che lo compongono.
Bisogna
pertanto
distinguere
l'ipertrofia dall'iperplasia, nella quale
3
Tranne qualche caso particolare. Infatti
sono stati eseguiti degli studi che dimostrano come, con le energie cerebrali etc.,
si riesce ad influenzare il funzionamento
del cuore, la frequenza del battito cardiaco
di altri individui ed eventualmente anche i
propri. Però si parla di campi molto particolari e, al il momento, non sono pertinenti. - fonti: professore
4 NOOO!!! Degli eventi elettrici in seno al
miocardio! - fonti: sbobinatore
3
si verifica un aumento del volume di
un organo dovuto all'aumento del
numero
delle
cellule
che
lo
compongono.
L'aumento di volume può essere un
fenomeno del tutto fisiologico, così
come altamente patologico, specie
nel caso del cuore. Il cuore è muscolo
che
reagisce
soltanto
ipertrofizzandosi, a differenza degli
altri muscoli striati i quali vanno
anche incontro ad ipotrofia. Ciò,
ovviamente, non può verificarsi nel
cuore, poiché incompatibile con la
vita, perché deve funzionare sempre.
Mentre
è
possibile
anche
volontariamente non utilizzare i
muscoli scheletrici - e se non si
stimolano, diventano sempre più
piccoli. Il cuore no, deve essere usato
sempre, quindi l'unica forma di
adattamento è l'ipertrofia.
Il cuore che deve far fronte ad un
aumento del lavoro - per motivi e
fisiologici e patologici -, si ipertrofizza
per poter funzionare meglio, in base
alla legge di Starling. Questa
stabilisce
che
maggiore
è
la
distensione delle fibre muscolari,
maggiore è la forza di contrazione
entro certi limiti. Se si va oltre il
limite, l'effetto è opposto. Un cuore in
cui aumentano le dimensioni dei
miocardiociti, si adatta alla legge di
Starling? Sì o no? Alla perfezione
perché "mi allungo, aumento il mio
spessore, mi contraggo con una forza
maggiore". Tutto a vantaggio di cosa
(fisiologicamente parlando)?
Si sa che tutti coloro i quali praticano
un'attività fisica, hanno il cuore
ipertrofico,
ed
è
un'ipertrofia
fisiologica.
Perché
un
cuore
s'ipertrofizza? Collega: "Per distribuire
una maggiore quantità di ossigeno".
Prof.:
distribuire
una
maggiore
quantità di ossigeno è il fine. Perché
chi fa maggior lavoro, ha bisogno di
una maggiore quantità di ossigeno.
Come può il cuore fornire una
maggiore quantità di ossigeno?
Collega: "Aumentando la gittata
sistolica". Prof.: Sì. In quanti modi il
cuore può aumentare la gittata
sistolica? O aumentando la frequenza
cardiaca5 o aumentando la forza di
contrazione. Se aumenta la frequenza
cardiaca, cosa accade? Che il
miocardio ha bisogno di una maggiore
quantità di energia. Quando finisce le
riserve, non può far più niente.
Invece, se si considera l'altra
possibilità, qual è il vantaggio? Un
cuore ipertrofico cosa fa? Si contrae
con maggiore forza e quindi si svuota
completamente. Perché, quando c'è
una normale gittata cardiaca, non è
che tutto il sangue contenuto nel
ventricolo passi in circolo. Una parte
rimane inutilizzata nel ventricolo
stesso. Quando c'è bisogno di una
maggiore quantità di sangue per una
migliore ossigenazione, si ricorre alla
quota inutilizzata senza dover contare
sulle altre funzioni del cuore.
Ecco perché l'atleta ha una
frequenza normale pur avendo una
capacità di circolazione maggiore.
Collega: "Ma un atleta non ha una
frequenza cardiaca minore anche a
riposo?" Prof.: Per determinati tipi di
sport, in cui il cuore deve lavorare per
un
tempo
abbastanza
lungo,
l'individuo che fisiologicamente ha
una frequenza cardiaca più bassa, è
maggiormente adatto. Quindi cosa
succede? Se già il cuore in condizioni
normali non funziona bene... Invece,
se il cuore s'ipertrofizza, si svuota
meglio, quindi può fare uno sforzo
maggiore e, se per caso c'è bisogno
di un ulteriore sforzo, può aumentare
la sua frequenza, rimanendo però
sempre
in
limiti
perfettamente
tollerabili dall'organismo. Ecco perché
determinati sport possono soltanto
essere fatti da individui che hanno
5 NOOO!!! Se aumenta la frequenza cardiaca, aumenta la gittata cardiaca e non la sistolica! - fonti: sbobinatore
4
delle
particolari
attitudini
anatomiche e fisiologiche.
e
5.1.1 Ipertrofia concentrica
La patologia del cuore si estrinseca
sempre coll'ipertrofia. C'è l'ipertrofia
fisiologica, che non ha niente a che
vedere con la patologia, perché è
dell'atleta. Quali sono le varie forme
di ipertrofia fisiologica? Quando
l'organismo è sottoposto a sforzi
maggiori, quindi:
1. atleti;
2. lavorati che devono utilizzare la
massa muscolare;
3. altitudine6;
4. neonati - è normale che il rapporto
tra le dimensioni del cuore e
dell'organismo sia a favore del cuore.
Le ipertrofie cardiache
distinte in due tipi:
1. ipertrofia concentrica;
2. ipertrofia eccentrica.
vengono
Se si fa una radiografia, in entrambi i
casi si vede che il cuore è aumentato
di volume. Però, mentre nell'ipertrofia
concentrica è aumentato di volume
perché è aumentato lo spessore delle
pareti sia degli atrii sia dei ventricoli,
nell'ipertrofia eccentrica, sebbene sia
un po' aumentato lo spessore dei
ventricoli, è aumentato soprattutto la
capacità del ventricolo, cioè il
ventricolo contiene una maggiore
6
Gli individui che vivono a maggiori altitudini, hanno un cuore ipertrofico perché
l'ossigeno è più rarefatto, quindi hanno bisogno di una maggiore quantità di globuli
rossi per compensare. Quando i globuli
rossi aumentano in numero, il sangue diventa viscoso e quindi richiede al cuore
una maggiore forza di contrazione. Se il
cuore diventa ipertrofico, può spingere il
sangue senza che si stanchi. Quindi gli individui che si trovano in montagna sono
avvantaggiati rispetto agli altri, hanno una
maggiore predisposizione a certi tipi di
sport. - fonti: professore
quantità di sangue rispetto al
normale,
invece
nella
ipertrofia
concentrica la quantità di sangue
contenuta
nel
ventricolo
è
perfettamente normale. Quindi c'è
una profonda differenza.
L'ipertrofia concentrica può essere o
fisiologica
o patologica, mentre
l'ipertrofia
eccentrica
è
sempre
patologica. Collega: "Ma in alcuni tipi
di sport, ad esempio nel sollevamento
del peso, non v'è fisiologicamente un
aumento della camera ventricolare?"
Prof.: Be', è un tipo di sport
particolare in cui viene richiesto uno
sforzo intenso in un intervallo di
tempo brevissimo, però la prestazione
dipende
dalle
caratteristiche
individuali: c'è chi ha il ventricolo più
grande, chi più stretto. Quindi i
soggetti maggiormente indicati per
praticare questo tipo di sport, hanno
normalmente il ventricolo più grande.
Si parla di ipertrofia eccentrica solo in
casi patologici.
Si analizzi la differenza tra e
l'ipertrofia concentrica fisiologica e
patologica. Nella prima, è vero che
aumenta lo spessore della parete
muscolare
per
aumento
delle
dimensioni dei miocardiociti ma
contemporaneamente il letto capillare
accompagna
questo
sviluppo.
Pertanto
l'ossigenazione
delle
fibrocellule muscolari rimani sempre
ottimale. Invece, nella seconda ciò
non si verifica: praticamente aumenta
lo spessore della parete muscolare
ma il letto capillare non accompagna
tutto il resto. Che succede quando si
aumentano
le
dimensioni
dei
miocardiociti? Aumenta la necessità
di ossigeno. Inoltre le cellule si
distanziano dal vaso e, siccome
l'ossigeno viene somministrato per
perfusione, ne ricevono di meno.
Ancora, la cellula più grande che fa?
Tende a comprimere i vasi. Mentre
nell'ipertrofia concentrica fisiologica
aumento in numero dei vasi quindi la
5
compressione non sortisce alcun
effetto, qui la cellula non solo si
allontana, per giunta comprime i
poveri capillari, quindi ottiene meno
sangue. Quindi è un meccanismo di
compenso del tutto inefficace, anzi, è
più dannoso. Siccome però il cuore
reagisce solo in questo modo agli
insulti patologici, in questo caso
“s'impicca”.
5.1.2 Ipertrofia eccentrica
Cosa succede invece nell'ipertrofia
eccentrica? Aumenta la capacità o del
ventricolo o dell'atrio. Quindi la
parete va incontro ad uno stiramento
e ad una compressione da parte del
liquido risiedente all'interno. Per
resistere all'aumento della capacità,
la parete deve ispessirsi, però con la
concentrica non ha niente a che
vedere.
Cosa
accade in
una
simile
situazione? All'interno della cavità c'è
il sangue che, essendo liquido, è
incomprimibile,
quindi
crea
un
ostacolo. La parete che c'è intorno, è
una parete muscolare, quindi in grado
di contrarsi. Cosa succede ai capillari
della parete? Che sono estremamente
compressi: da un lato v'è un liquido
incomprimibile,
dall'altro
v'è
la
contrazione
muscolare
volta
a
spingere un volume ampio di sangue.
La compressione è molto più
importante in questo caso rispetto a
quella che si verifica nell'ipertrofia
concentrica, quindi arriva pochissimo
ossigeno. Da ciò dipende la gravità
della malattia: un paziente con
l'ipertrofia concentrica, prima di
arrivare allo scompenso7 cardiaco
7 L'insufficienza cardiaca (IC) o scompenso
cardiaco è una sindrome clinica complessa
definita come l'incapacità del cuore di fornire il sangue in quantità adeguata rispetto all'effettiva richiesta dell'organismo o la
capacità di soddisfare tale richiesta solamente a pressioni di riempimento ventri-
(cioè il cuore non riesce più a
funzionare), impiega 25-30 anni;
invece,
in
caso
di
ipertrofia
eccentrica, in un anno e mezzo il
paziente se n'è andato. La differenza
è molto notevole proprio perché il
miocardio è ossigeno meno bene.
5.1.3 Analisi biochimica delle
ipertrofie cardiache
Si faccia un po' di ragionamento
generale per poi arrivare a spiegare il
motivo della patologia. Se riduco
l'apporto di ossigeno ad una cellula,
cosa succede al suo metabolismo?
C'è l'ossigeno ma in quantità
inferiore. A cosa serve l'ossigeno in
una cellula? Al metabolismo. In
pratica, si vada alle molecole, serve a
fornire l'energia per formare l'ATP,
indispensabile per tutti i metabolismi.
Quali sono i metabolismi che vigono
in una cellula? Metabolismi glucidico,
lipidico e protidico. Si faccia il
collegamento
tra
la
riduzione
dell'apporto di ossigeno in una forma
di ipertrofia concentrica per poi
arrivare allo scompenso cardiaco.
Minore quantità di ossigeno, minore
ATP, rallentano i tre metabolismi.
Quando
questi
rallentano,
cosa
succede? Che interrelazioni ci sono? Il
risultato dev'essere un fenomeno
degenerativo. Cosa si accumula
all'interno di una cellula? Non bisogna
essere drammatici: la cellula ancora
funziona!
Più
lentamente
ma
funziona. Nella patologia non si deve
saltare alcun passaggio, altrimenti
non si capisce più niente. Diminuisce
l'apporto
di
ossigeno,
quindi
diminuisce il metabolismo glucidico,
con conseguenze sui metabolismi
lipidico e proteico. Come? La proteine
da chi vengono prodotte? Dal DNA, ed
colari superiori alla norma. - fonti:
http://it.wikipedia.org/wiki/Insufficienza_ca
rdiaca
6
essendoci una minor quantità di
energia, c'è una diminuzione della
sintesi proteica. Quali tra le varie
proteine possono essere importanti
per la cellula? La cellula accumula
lipidi, che non possono essere
ossidati, quindi le proteine che si
legano ai lipidi formando lipoproteine
che poi vanno in circolo. Però il
metabolismo proteico è rallentato,
per cui i lipidi si accumulano
all'interno della cellula - ovviamente
si parla di trigliceridi. Quindi sono
processi
degenerativi
legati
all'accumulo di lipidi all'interno della
cellula. Siccome i processi sono molto
lenti, lo scompenso insorge dopo tanti
anni.
Quando una cellula è infarcita di
lipidi, a cosa va incontro? Al blocco
totale.
Quando
le
fibrocellule
muscolari
sono
degenerate,
cominciano a non funzionare più e si
va quindi allo scompenso cardiaco.
Si analizzi l'ipertrofia eccentrica.
Siccome la carenza di ossigeno è
marcata, le cellule vanno incontro allo
scompenso in un periodo di tempo
molto più breve, un anno, un anno e
mezzo.
5.1.4 Eziopatogenesi
Che domanda si presenta a questo
punto? "Com'è possibile che lo stesso
organo possa andare incontro alla
ipertrofia concentrica e non alla
ipertrofia eccentrica?"
Il cuore, anche nella ipertrofia
concentrica fisiologica, va incontro al
processo della ristrutturazione o del
rimodellamento
cardiaco.
L'ispessimento della parete muscolare
o l'aumento di dimensioni della cavità
sono dei fenomeni completamente
diversi. Invece, il rimodellamento
permette la spiegazione dei due
fenomeni a secondo delle cause
patologiche che determinano le
alterazioni a livello cardiaco. Quindi il
cuore riesce ad adattarsi alla
situazione patologica reagendo in un
modo oppure in un altro.
Com'è costituito il tessuto del
miocardio?
Dalle
fibrocellule
muscolari (cellule parenchimatose) e,
come in tutti gli altri organi,
dall'impalcatura che si trova intorno. I
tessuti connettivi possono avere
caratteristiche molto diverse tra loro:
si pensino il tessuto osseo, che è
durissimo, ed altri che invece sono
fragili. Quel che dà la struttura al
tessuto è il collageno.
Quanti tipi di collageno si conoscono?
Ve n'è un numero notevolissimo. A
seconda del tipo di molecola di
collagene che vengono prodotte... da
chi? Dai fibroblasti, si hanno i diversi
tipi di tessuto, che vanno da un
tessuto durissimo (osseo), a tessuti
semiduri (cartilagineo) e a tessuti
molli
(come
il
parenchima8
polmonare). Però, pur molti che siano,
devono avere la propria impalcatura.
Quindi il tipo di collageno che viene
utilizzato dai vari tessuti è diverso in
base alle funzioni.
Cosa succede quando abbiamo il
rimodellamento della struttura del
miocardio? Evidentemente, quando
c'è la necessità di aumento della
muscolatura
(prevalentemente)
ventricolare, i miociti, non possono
aumentare di numero9-10.
Cosa
succede
nell'ipertrofia
concentrica? Che, nell'ambito del
rimodellamento,
è
necessario
8 Attenzione ai termini! - fonti: sbobinatore
9 Non è una legge assoluta: in genere, nell'ipertrofia si verifica anche un minimo fenomeno di iperplasia, fenomeno comunque di secondaria importanza. - fonti: professore
10 L'unica scienza con basi matematiche
d'importanza in medicina è la statistica,
che può aiutare nell'interpretazione dei fenomeni biologici. La medicina è tutta basata sulla statistica, non su leggi matematiche. - fonti: professore
7
disporre i miociti in parallelo per poter
aumentare lo spessore della parete.
È necessaria quindi la sintesi di un
connetivo molto denso che permette
la disposizione dei miociti l'uno
accanto
all'altro.
Quindi
lo
scorrimento
l'uno
sull'altro
può
avvenire in minima parte. Pertanto,
l'isoforma del collegeno è molta
robusta.
Invece, nell'ipertrofia eccentrica, si
deve aumentare la capacità del
ventricolo. L'unico modo è far
scorrere i miocardiociti l'uno sull'altro!
In questo caso è necessaria la sintesi
di un collageno più lasso, che
appunto permetta lo scorrimento.
Nell'ipertrofia concentrica, il cuore
deve compiere un maggior lavoro per
poter spingere il sangue con una
forza maggiore. Quindi, in tutte le
patologie in cui v'è un ostacolo alla
eiezione del sangue da parte di uno
dei
due
ventricoli,
si
verifica
11
un'ipertrofia concentrica .
Quale può essere l'ostacolo a valle?
L'ipertensione, ad esempio, in cui
aumenta la pressione a valle e
giustamente il cuore deve poter
vincere l'ostacolo. Poi? Una stenosi
congenita o acquisita. Aterosclerosi,
che causa irrigidimento dei vasi, è
sempre
legata
all'ipertensione.
Fenomeni di compressione (una
massa che comprime il vaso). Quando
i ventricoli devono vincere un
ostacolo, si sviluppa un ispessimento
della parete.
Invece, nelle patologie in cui il
sangue non può essere ritenuto nel
ventricolo,
quest'ultimo
deve
contenere una maggiore quantità di
sangue necessaria a compensare la
quantità di sangue che o torna o se
ne va, per cui deve avere una
11 Non una maggiore quantità di sangue ma
una maggiore forza di contrazione per poter vincere l'ostacolo a valle. - fonti: professore
dimensione maggiore e va incontro
all'ipertrofia eccentrica. Sono questi i
casi di problemi di funzionamento
delle valvole.
Per curiosità, ma agli esami non si
fanno
problemi
a
riguardo:
nell'ipertrofia concentrica, i fibroblasti
produco l'isoforma (I) del collegeno;
nell'ipertrofia eccentrica, l'isoforma
(III).
5.2 Vizi cardiaci congeniti
I vizi cardiaci congeniti sono presenti
alla nascita ed interessano i 6‰ dei
nati vivi. Per le cause, hanno
importanza:
• fattori endogeni (familiarità,
genetica - geni a bassa
penetranza12)
su
cui
poi
devono agire fattori esterni;
• anomalie cromosomiche (ad
esempio, i soggetti affetti da
sindrome di Down possono
presentare
malformazioni
cardiache);
• fattori alimentari (anche loro
possono accoppiarsi a fattori
endogeni oppure agire per i
fatti propri), come determinate
sostanze chimiche13;
• fattori
fisici
(soprattutto
radiazioni ionizzanti14);
12 Nella genetica il termine penetranza indica la frequenza con cui un allele (sia esso
dominante o recessivo) si manifesta fenotipicamente all'interno di una popolazione,
ciò dipende sia dal genotipo (ad esempio
la presenza di geni epistatici o di altri geni)
sia dall'influenza dell'ambiente. - fonti:
http://it.wikipedia.org/wiki/Penetranza
13 In gravidanza è vietata l'assunzione di
qualunque tipo di farmaco, perché non si
sa quale può essere l'effetto teratogeno
sull'embrione. - fonti: professore
14 I radiologi devono sempre fare attenzione,
chiedere sempre alle donne quando hanno
avuto l'ultima mestruazione. Tutte le donne, in età fertile, devono mettere la protezione a livello delle ovaie. Dopo la menopausa non ci sono più problemi. - fonti:
professore
8
•
•
fattori biologici (come i virus,
rosolia porta bandiera15);
incompatibilità
materno-fetali
(primariamente il fattore Rh e
poi sottogruppi).
Le malformazioni cardiache possono
essere ricongiunte a due meccanismi:
1. mancata, insufficiente o anormale
sviluppo di alcune strutture;
2. persistenza eccessiva o inadeguato
riassorbimento di adeguate strutture.
O alcune strutture non si formano
bene o altre strutture che dovrebbero
ritirarsi alla nascita, permangono.
Quindi le cardiopatie si distinguono
in:
1.
cardiopatie
congenite
con
abnormi comunicazioni tra circolo
polmonare e circolo sistemico;
2.
cardiopatie
congenite
con
abnorme separazione tra circolo
polmonare e circolo sistemico;
3.
cardiopatie
congenite
con
ostacoli al flusso del sangue;
4.
cardiopatie con anomalie di
sviluppo anatomo-funzionali;
5.
cardiopatie
congenite
complesse
derivano
dalla
15 In ogni caso, qualsiasi tipo di virus è teoricamente pericoloso per il feto, in quanto i
virus si riproducono all'interno delle cellule. Siccome nei primi mesi di gravidanza
v'è la formazione di vari organi ed apparati, se la malattia virale dovesse colpire nel
momento in cui c'è la formazione di un organo, questo si formerebbe male, perché il
virus si riprodurrebbe nelle cellule del feto,
determinerebbe la lisi e quindi l'alterazione del tessuto. Perché soltanto alcuni virus
determinano le alterazione mentre altri
no? Quando la madre non ha avuto da
bambina la malattia, perché altrimenti
avrebbe gli anticorpi. I virus possono quasi
tutti passare la placenta. Quindi la madre
deve essere immunizzata nei confronti del
virus. E quali sono i virus che possono
creare dei problemi? I virus delle malattie
esantematiche. Bene o male gli altri virus
vengono contratti e gli anticorpi prodotti
sono sufficienti per proteggere il feto. fonti: professore
compresenza delle altre forme.
Alla nascita i due circoli devono
rimanere separati. Perciò, se si hanno
comunicazioni tra i due circoli, si
mescolano
sangue
arterioso
e
venoso. Se il mescolamento interessa
la parte sinistra del cuore, in circolo
andrà un sangue poco ossigenato.
La classificazione che si deve tenere
in mente è che i vizi cardiaci
congeniti vengono distinti in:
• acianogeni;
• potenzialmente cianogeni;
• cianogeni.
Quindi fa riferimento alla cianosi.
Cos'è la cianosi? E' la colorazione
bluastra della cute e delle mucose
dovuto all'aumento della quantità
assoluta
di
deossiemoglobina
presente nel sangue a livello dei
capillari. Il valore dev'essere di 5g/dl
o più. La cianosi si distingue in:
• centrale - mescolamento di
sangue arterioso con sangue
venoso
o
incompleta
ossigenazione;
• periferica - maggiore riduzione
di ossigeno nel sangue per
circolazione capillare rallentata.
Nel congelamento, il freddo provoca
vasocostrizione che riduce l'afflusso di
sangue nella zona. Però poi il sangue
presente si desatura completamente di
ossigeno e si colora in azzurrognolo. Infatti
prima pallore dell'estremità, poi cianotiche.
Importantissima la distinzione tra
cianosi centrale e cianosi periferica.
Quand'è che la cianosi è centrale? O
quando a livello del cuore avviene il
mescolamento di sangue arterioso
con sangue venoso oppure quando si
ha un'alterazione polmonare per cui il
sangue non si ossigena. Nei polmoni
è facile. Per il cuore si può sbagliare
perché
in
caso
di
scompenso
cardiaco, si può avere una riduzione
della forza di contrazione, quindi
9
diminuisce la gittata cardiaca ma
anche
il
ritorno
venoso.
Per
conseguenza, il sangue ristagna nei
capillari, si desatura si ossigeno e si
ha cianosi periferica. Quindi il cuore
può determinare sia cianosi a livello
centrale sia cianosi periferica (quando
il sangue ristagna nei capillari).
Per l'esame, dopo aver definito i tipi
di cianosi, bisogna fare un esempio di
vizio cianogeno, vizio potenzialmente
cianogeno, vizio cianogeno.
Vizio acianogeno: stenosi pura di una
valvola cardiaca - ad esempio della
polmonare. Quando c'è la stenosi,
passa una quantità minore di sangue
però non c'è cianosi. Il vizio va
comunque corretto.
Vizio
cardiaco
potenzialmente
cianogeno: persistenza del dotto di
Botallo.
Il dotto di Botallo è un vaso che mette in
comunicazione, durante la vita fetale,
l'arteria polmonare con l'aorta. Perché?
Perché nel feto i polmoni non funzionano, per
cui c'è bisogno di una comunicazione tra
circolo polmonare e circolo periferico. Quando
il bambino nasce, non ha più bisogno del
detto di Botallo, perché respira per i fatti
propri. Nella stragrande dei casi, la
comunicazione si oblitera. Però in alcuni casi,
rimane pervio. Se è così, in condizioni normali
non accade nulla, perché il sangue arterioso,
a maggior pressione, passa dall'aorta
all'arteria polmonare, per cui non succede
niente. Però, se il bambino sforza l'apparato
respiratorio, o attraverso la tosse o attraverso
un pianto, fanno aumentare la pressione del
circolo polmonare e il flusso del sangue
attraverso lo shunt s'inverte. Il mescolamento
sangue arterioso e sangue venoso, in questo
caso, avviene a livello periferico, e la cianosi
è centrale.
Vizi cianogeni: tetralogia di Fallot,
a cui possono essere associate la
trilogia e la pentalogia. Nella
tetralogia di Fallot, ci sono quattro vizi
o difetti che si assommano nello
stesso individuo:
1.
stenosi
o
atresia
della
polmonare;
2.
ipertrofia
ventricolare
destra (ed è normale conseguenza:
non potendo il sangue svuotarsi
liberamente attraverso la polmonare,
richiede una maggiore forza ed il
ventricolo destro, per quanto detto
prima, s'ipertrofizza);
3.
pervietà
interventricolare
(che, a causa dell'ipertrofia del
ventricolo destro, che può avere
anche pareti più spesse del ventricolo
sinistro,
può
determinare
un'inversione di flusso attraverso
l'apertura - il setto interventricolare
non si forma bene);
4.
destroposizione
dell'aorta
(l'aorta nasce a cavallo dei due
ventricoli).
Il sangue deriva dalla parte destra e
dalla parte sinistra da più vie, quindi il
vizio è completamente cianogeno. Nel
caso della pentalogia di Fallot, si
aggiunge la pervietà del forame
ovale di Botallo. Nella trilogia di
Fallot, manca la destroposizione
dell'aorta.
5.3 Infiammazioni cardiache
Com'è costituito anatomicamente il
cuore?
V'è
un
pericardio,
un
miocardio ed un endocardio. In
qualunque delle tre strutture, possono
verificarsi dei processi patologici che
possono determinare danni. I processi
patologici a cui il cuore va incontro
difficilmente, sono le neoplasie, sono
del tutto eccezionali. Il cuore va
incontro più frequentemente, invece,
a
fenomeni
infiammatori
e
degenerativi. Quelli più comuni sono i
processi infiammatori, che possono
interessare sia il pericardio, sia il
miocardio,
sia
l'endocardio.
Se
interessano il pericardio, si va
incontro alle pericarditi che, come
tutte le infiammazioni, possono
essere acute o croniche.
10
5.3.1 Pericarditi
Le
pericarditi
acute
sono
caratterizzate dalla formazione di
essudato o edema infiammatorio.
Le
pericarditi
croniche
sono
caratterizzate da fenomeni cellulari
che prevalgono su quelli di tipo
essudatizio.
Se l'infiammazione è acuta, v'è la
formazione dell'edema infiammatorio,
che si chiama essudato. Com'è fatto il
pericardio? E' formato da due foglietti
che scorrono l'uno sull'altro. Questi
sono costituiti da una struttura fibrosa
molto robusta, e poi da un epitelio di
rivestimento.
Cosa fanno i foglietti del pericardio?
Scivolare l'uno sull'altro per il corretto
funzionamento del cuore e anche
impedire che si abbia una sovradistensione del cuore stesso, quindi il
pericardio
ha
la
funzione
di
regolazione dell'attività cardiaca. Se
si forma l'essudato, dove si deposita?
Tra i due foglietti. Quindi, in maniera
più o meno veloce, si forma un
accumulo di liquido che comprime le
strutture sottostanti, cioè il miocardio.
Per conseguenza, viene parzialmente
impedita
l'espansione
della
muscolatura cardiaca (l'essudato è un
liquido
e,
in
quanto
tale,
è
incomprimibile). A ciò segue una
diminuzione della capacità cardiaca,
con conseguente aumento della
frequenza e diminuzione della gittata.
Nel caso in cui dovesse esserci un
accumulo di liquido all'interno dei
foglietti pericardici molto rapido (cosa
che
avviene
raramente
:
l'infiammazione è sì un processo
rapido però non estremo come il caso
in esame), come in un'emorragia, si
ha il tamponamento cardiaco, proprio
perché i foglietti sono scarsamente
distensibili.
Nelle pericarditi croniche prevalgono
i fenomeni cellulari, sempre dentro i
foglietti. Successivamente al processo
infiammatorio,
avviene
la
cicatrizzazione. Tra i foglietti si
formano delle briglie cicatriziali che
tendono a tenerli uniti l'uno all'altro,
impediscono lo scorrimento. Non solo,
se il processo infiammatorio è molto
violento, l'essudato si forma anche al
di fuori dei foglietti. Il pericardio
confina con la pleura, con l'esofago,
con l'aorta, con lo sterno, con il
diaframma. Quindi si formano delle
briglie cicatriziali che saldano il
pericardio alle strutture vicine e,
saldandosi
alle
pleure,
creano
problemi
respiratori
mentre,
saldandosi all'aorta, creano un cappio
con problemi circolatorii. Si va a finire
sotto i ferri, perché i fenomeni
cicatriziali sono massivi.
Sul tessuto cicatriziale si possono
depositare
sali
di
calcio,
con
conseguente calcificazioni e si ha il
cosiddetto cuore a corazza.
5.3.2 Cardiomiopatie
Quando il disturbo colpisce il
miocardio, si parla in generale di
cardiomiopatie. Queste possono
essere conseguenze di processi o
degenerativi o infiammatori.
Le cardiomiopatie si distinguono in:
• primitive - si conosce il
meccanismo ma non la causa
che ha determinato la partenza
del meccanismo;
• secondarie - conseguenza di
altre patologie dell'organismo
che coinvolgono il cuore.
Le forme primitive si distinguono in:
1.
dilatative;
2.
restrittive;
3.
ipertrofiche.
Nelle forme primitive dilatative, in
genere a genesi multifattoriale, si
11
chiama in causa il meccanismo di tipo
disreattivo
che
porta
alla
denaturazione
degli
elementi
cellulari, cioè viene alterata la
conformazione
della
struttura
quaternaria delle proteine, per cui
non viene più riconosciuta self
dall'organismo, il quale produce
anticorpi
contro
le
proteine
modificate.
IgM in prima istanza, poi IgG, reagiscono con
le proteine modificate. Quando avviene la
reazione antigene-anticorpo, si attiva il
complemento. In particolare, il C3a ed il C5a,
che sono mediatori dell'infiammazione acuta,
per cui si scatena un processo infiammatorio.
In un processo infiammatorio, cosa accade?
Intervengono i neutrofili i quali e fagocitano e
liberano enzimi lisosomiali, dannosi per il
tessuto, ed effettuano il burst respiratorio,
liberando
radicali
liberi
dell'ossigeno.
Compiendo il danno, reiterano il processo
infiammatori, poiché dalle cellule in necrosi si
liberano fattori che attivano l'infiammazione:
citochine proinfiammatorie.
Perché ciò si verifica? Perché il
sistema immunitario riconosce solo la
struttura
quaternaria;
terziaria,
secondaria e primaria non vengono
riconosciute16. Quindi, se qualche
meccanismo
altera
la
struttura
quaternaria o evidenzia la terziaria,
secondaria, s'innesca un fenomeno
autoimmune.
Meccanismo autoimmune, IgM prima,
IgG
dopo,
queste
attivano
il
complemento,
alcune
frazioni
proteiche del quale sono mediatori
chimici dell'infiammazione - C3a e C5a
o
anafilotossine
o
mediatori
plasmatici
preformati
dell'infiammazione
acuta17. Gli
16 Ma esistono anche proteine in forma terziaria in MEC... - fonte: sbobinatore
17 Nell'infiammazione acuta ci sono vari mediatori chimici. Il primo in ballo è l'istamina, che è preformato ma è cellulare, ed
agisce per un periodo breve, 20-30min,
perché poi viene metabolizzata da MAO e
DAO. Il posto dell'istamina viene preso dai
mediatori plasmatici preformati, che si tro-
anticorpi creano problemi anche al
sistema RNA-DNA per cui non si può
avere
una
reazione
ipertrofica
normale.
Ne
consegue
un
indebolimento delle strutture e lesioni
degenerative,
che
comportano
dilatazione della cavità: ipertrofia
eccentrica.
Nelle forme primitive restrittive, è
stata osservata la presenza di
eosinofili,
probabilmente
un
meccanismo di tipo immunoallegico,
con conseguente cicatrizzazione che
si retrae con la guarigione. Pertanto la
cavità si restringe, proprio perché la
cicatrice "tira e stringe". Il fenomeno
può anche coinvolgere le valvole
atrioventricolari, in seno alle quali si
determina un restringimento.
Nelle forme primitive ipertrofiche,
solo il setto interventricolare viene
vano nel plasma in forma in attiva e che,
all'atto del processo infiammatorio, vengono attivati. Vengono attivati da chi? Dal
fattore di Hageman, che entra in funzione. L'approfondimento è per puntare l'attenzione sul momento d'esame, durante il
quale, se vien chiesto "quali sono i mediatori chimici dell'infiammazione?", lo studente afferma immediatamente "citochine",
che sono mediatori chimici. Le citochine,
però, di per sé, non determinano i processi
infiammatori. Perché prima ci sono istamina e fattori plasmatici preformati che determinano la formazione dell'essudato, e
poi subentrano i fattori di nuova formazione, che sono l'ossido nitrico, i trombossani, i leucotrieni e le prostaglandine.
Intervengono quindi le citochine (che non
sono preformate; inoltre nessuna di esse,
tranne una, il TNF, può agire direttamente
sull'endotelio per far aumentare la permeabilità e far formare l'essudato) che continuano il processo dell'infiammazione. In
quest'ultima cosa dev'esserci? La liberazione d'istamina in primis e di altri mediatori
chimici, e dell'intervento dei neutrofili. Ora,
C3a e C5a, da soli, possono determinare tutto ciò: C5a è il più potente fattore chemioattrattante per i neutrofili; il C3a è pur chemioattrattante ma meno potente del primo, però determina la liberazione d'istamina da parte delle mastcellule e dei basofili.
- fonti: professore
12
interessato.
L'ipertrofia
è
asimmetrica, con disorganizzazione
delle fibre ed è ereditata in base ai
geni
autosomici
dominanti
a
penetranza incompleta. L'ipertrofia
del setto asimmetrica cosa fa? Spinge
il lembo della mitrale verso l'alto,
verso l'apertura, e quindi la valvola si
setta. Ne consegue la diminuzione e
dell'apporto di sangue alla cavità
ventricolare e della distensibilità
ventricolare. Qual è il problema oltre
l'alterazione meccanica? Che viene
interessato anche il tessuto specifico
e quindi ci sono alterazioni della
conduzione.
Le forme secondarie possono essere
di origine:
1.
infettiva
(qualunque virus,
batterio, tossina, sostanza chimica
può provocare danni, soprattutto a
livello embrionale);
2.
metaboliche (cioè su base
endocrina);
3.
pseudo-ismosica18
(per
accumulo di sostanze all'interno delle
fibrocellule muscolari - ad esempio, la
steatosi);
4.
malnutrizionali
(diminuito
apporto di aminoacidi che comporta
un'alterazione nella struttura delle
proteine);
5.
sistemica
(come
le
collagenopatie, le sarcoidosi, le
leucemie);
6.
neuromuscolare
(come
distrofie, ed il cuore può esser
coinvolto come qualunque altro
muscolo);
7.
allergica;
8.
tossica.
Queste possono presentare sia quadri
dilatativi, sia quadri restrittivi, in base
a come evolve la malattia.
18 Nessun risultato sul web. - fonti: sbobinatore
5.4.3 Endocarditi
La maggior parte delle endocarditi
è causata dallo streptococco βemolitico di tipo A, microrganismo
che
si
localizza
esclusivamente
nell'orofaringe e da tale sito non si
muove. Come a un microrganismo a
localizzazione orofaringe a creare
problemi a livello cardiaco? Con il
meccanismo di base autoimmune
legato al rilascio di esotossine, cioè
enzimi di aggressione, quindi di
natura chimica proteica, pertanto
ottimi
antigeni.
L'azione
dello
streptocco non si ferma al cuore: può
interessare anche le articolazione e,
soprattutto, il rene. Il meccanismo
autoimmune
è
completamente
diverso, in quanto è determinata da
un
fenomeno
di
ipersensibilità
diverso.
Vi sono diversi tipi di autoimmunità. I
principali sono quattro:
• I
tipo
o
Ig-mediata
o
allergica;
• II tipo o cellulo-mediata
(ADCC);
• III
tipo
o
da
immunocomplessi;
• IV tipo o ritardata.
Tra
la
glomerulonefrite
poststreptococcica
e
la
endocardite
reumatica, la differenza è proprio nel
meccanismo d'azione: la prima è un
meccanismo autoimmune di III tipo,
nella seconda è di III tipo.
Lo
streptococco
produce
le
esotossine, enzimi di aggressione, le
quali hanno un tropismo specifico per
le cellule dell'endocardio e per le
sinovie delle articolazioni. Cosa fanno
gli enzimi quando vengono a contatto
con queste strutture? Essendo enzimi
proteolitici, cominciano, una volta a
contatto
con
le
proteine,
la
degradazione. La degradazione della
proteina cosa comporta? O la
13
modificazione
della
struttura
quaternaria o addirittura l'esposizione
della struttura terziaria o secondaria.
Ci si trova nelle condizione suddette:
l'organismo non riconosce self le
proteine modificate, produce anticorpi
non contro lo streptococco ma contro
le strutture modificate. Gli anticorpi
sono nella prima infezione IgM e,
nelle infezioni successive IgG. Per
avere un'endocardite bisogna avere
diversi
episodi
di
tonsilliti
streptococciche subentranti. Quindi
cosa
accade?
Si
attiva
il
complemento,
si
formano
le
anafilotossine,
processo
infiammatorio acuto.
Qual è la sede preferita dell'azione di
tali
enzimi?
Fondamentalmente
l'endocardio valvolare. E di quali
valvole? Mitralica, tricuspide ed
aortica. La polmonare non è mai
colpita. Perché? Non si sa.
Cosa
succede?
Il
processo
infiammatorio può localizzarsi a livello
della base della valvola oppure a
livello dei lembi valvolari. Predilige,
comunque la base della valvola. Cosa
ne segue? I lembi sono delle "vele"
che hanno origine dagli anelli fibrosi
delle valvole. Quindi, se c'è un
processo
infiammatorio
con
cicatrizzazione, la cicatrice si forma
tra i lembi e tendi a saldarli, pertanto
si ha un restringimento valvolare a
cui consegue una stenosi valvolare.
Quando l'orificio valvolare arriva a
2,5cm, cominciano i problemi.
Se invece il processo interessa
prevalentemente la porzione libera
dei lembi valvolari, si ha il processo
infiammatorio, poi il processo di
guarigione con cicatrizzazione, le
cicatrici si retraggono e deformano i
margini dei lembi. Per conseguenza,
quando la valvola deve chiudersi,
lascia degli spazi attraverso cui, in
sistole, il sangue refluisce indietro
nell'atrio (caso del ventricolo) o
indietro nel ventricolo nel caso in cui
l'aorta di contrae (caso della valvola
aortica). In ogni caso, si parla di
insufficienza valvolare.
In caso di stenosi, l'ipertrofia come si
presenta? Concentrica, perché deve
vincere l'ostacolo. Invece, nel caso di
insufficienza della valvola aortica, si
verifica un aumento del volume di
sangue. Che orientamento ha il flusso
sanguigno? Prima va avanti, poi
indietro, condizione questa definita
caput mortuum (il ventricolo viene
sovraccaricato di lavoro).
Lo stesso dicasi nel caso delle
valvole atrioventricolari: nel momento
della sistole ventricolare, il sangue
refluisce nell'atrio. Anche qui si
verifica il caso di caput mortuum.
I fenomeni di stenosi ed insufficienza
possono
avvenire
contemporaneamente, però si ha il
prevalere dell'uno o dell'altro. Quindi,
quando si ausculta il cuore, si sente il
soffio tipico di una delle situazioni.
14