La cardiomiopatia ipertensiva nel can by M. Poggi and M

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International Congress of
the Italian Association of Companion
Animal Veterinarians
May 19 – 21 2006
Rimini, Italy
Next Congress :
62nd SCIVAC International Congress
&
25th Anniversary of the SCIVAC Foundation
May 29-31, 2009 - Rimini, Italy
Reprinted in IVIS with the permission of the Congress Organizers
53° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
225
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
La cardiomiopatia ipertensiva nel cane
Marco Poggi
Med Vet, Imperia
Michele Borgarelli, Med Vet, Dipl ECVIM-CA (Card) Grugliasco TO
INTRODUZIONE
L’ipertensione sistemica è stata da anni descritta in medicina veterinaria, ma solo recentemente, grazie al diffondersi
di metodiche diagnostiche di facile applicabilità clinica e alla
presenza di una popolazione animale geriatrica in costante
crescita, il suo contributo alla patologia animale inizia ad
essere pienamente compreso.
Le più comuni cause di ipertensione nel cane e nel gatto
sono rappresentate dalle patologie renali e dalle endocrinopatie, mentre la forma primaria o essenziale rappresenta un
evento raro. Le manifestazioni cliniche possono essere riferibili sia alla patologia sottostante, sia ai danni dei cosiddetti “organi- bersaglio” occhio, rene, sistema nervoso e cardiovascolare. Le alterazioni cardiache in corso di ipertensione
sono state ampiamente studiate e documentate in medicina
umana, dove è riconosciuta una vera e propria patologia
denominata “Miocardiopatia ipertensiva” (McIp)1.
In medicina veterinaria esistono lavori che documentano
le modificazioni cardiache in corso di ipertensione nei gatti.
Nel cane, se si escludono gli studi su modelli sperimentali,
non ci sono al momento attuale studi sulla cardiomiopatia
ipertensiva, inoltre nella pratica clinica queste alterazioni
possono essere concomitanti con altre frequenti patologie
cardiache (es. endocardiosi mitralica).
FISIOPATOLOGIA
La patogenesi della McIp è influenzata da diversi fattori:
Fattori emodinamici: tra i principali vi è l’incremento del
carico di pressione, prodotto essenzialmente dalla pressione
sistolica, che determina un aumento dello stress parietale (legge di Laplace). Vari studi hanno evidenziato che la componente sistolica della pressione arteriosa è la principale responsabile dell’ipertrofia ventricolare sinistra (IVS), mentre la
pressione differenziale sisto-diastolica è il maggior determinante dell’ipertrofia vascolare (ispessimento medio-intimale).
La rigidità dell’albero arterioso può contribuire a promuovere il rimodellamento concentrico con meccanismi
però non ancora del tutto noti2, la rigidità arteriosa accresce,
infatti, la velocità dell’onda sfigmica e induce un ritorno più
precoce delle onde riflesse causando un aumento del picco
di pressione in telesistole.
Carico di volume e stato contrattile devono inoltre essere
considerati in quanto è dimostrato3 come le modificazioni
morfologiche evidenziate dal cuore in caso di ipertensione,
riflettono l’interazione fra pressione arteriosa, carico volu-
metrico e stato isotropo del miocardio. Lo stimolo all’IVS è
proporzionale all’elevazione dei valori pressori se la gittata
sistolica e la contrattilità si mantengono costanti, lo stimolo
è invece amplificato se il volume di eiezione aumenta e lo
stato isotropo depresso o al contrario attenuato se il volume
di riempimento si riduce e/o la contrattilità aumenta.
Fattori non emodinamici: nell’uomo numerosi studi hanno evidenziato l’influenza del sesso, età, obesità, assunzione
di sodio, genotipo ecc. nella patologia cardiovascolare in corso di ipertensione. Non esistono studi clinici nel cane per confermare o smentire l’influenza di tali fattori in questa specie.
Il discorso diventa più complesso quando vengono presi in
considerazione i fattori neuro-ormonali. Per meglio comprendere l’importanza di questi fattori è utile ricordare che: il miocardio normale è composto da diversi tipi cellulari: i miociti
rappresentano un terzo della popolazione cellulare, mentre i
restanti due terzi sono i non cardiomiociti (cellule endoteliali,
cellule muscolari lisce dei vasi e fibroblasti localizzati sia a
livello interstiziale che negli spazi perivascolari). L’ipertrofia
ventricolare (aumento della massa miocardia) è determinata
dalla crescita dei miociti cardiaci, che può essere accompagnata o meno dalla crescita dei non cardiomiociti.
L’omogeneità strutturale nel cuore normale adulto è governata dall’equilibrio di sostanze stimolatrici (AngII, aldosterone, desossicorticosterone, endoteline e catecolamine) o inibitrici la crescita cellulare (NO, bradichinine, prostaglandine,
peptidi natriuretici e glucocorticoidi) queste sostanze regolano
la crescita cellulare, l’apoptosi, il fenotipo e il comportamento
metabolico (es. il turnover di collagene). Le sostanze stimolanti sono attivate in fase di riparazione dei tessuti e includono
infiammazione e fibrogenesi. La capacità di un organo di
determinare la sua composizione cellulare e strutturale è denominata omeostasi tissutale ed è basata da un equilibrio dinamico di crescita e morte4. Negli atleti la crescita dei compartimenti muscolari e non muscolari sono tra loro proporzionati e
l’omogenicità tissutale è preservata. In questo caso l’ipertrofia
è adattativa e non è associata al rischio di insufficienza cardiaca e morte improvvisa. La massa ventricolare sinistra (MVS)
negli atleti è comparabile all’ipertrofia vista nelle forme di
ipertensione lieve o moderata, dove però l’omogenicità tissutale non è mantenuta e riscontriamo fibrosi perivascolare che circonda le coronarie e si estende ai contigui spazi interstiziali.
Questo rimodellamento in corso di ipertensione sistemica è
stato riscontrato anche nel ventricolo destro.
Il rimodellamento strutturale della matrice compromette
la reattività delle coronarie, aumenta la rigidità tissutale
(stiffness) e aumenta i rischi di ischemia e infarto, disfunzione sisto-diastolica insufficienza cardiaca e aritmie che
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possono portare alla morte improvvisa.Non è la quantità, ma
la qualità del miocardio che differenzia l’ipertrofia dell’atleta dalla cardiomiopatia ipertensiva4. La fibrosi del miocardio
in corso di ipertensione è stata evidenziata nel cane in condizioni sperimentali5.
ECOCARDIOGRAFIA
Diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra
Si definisce IVS l’aumento della MVS, sia che essa si sviluppi intorno ad una cavità ventricolare normale, ridotta o
ingrandita. Gli spessori parietali del ventricolo saranno
aumentati, o potranno essere anche normali ma distribuiti su
una superficie più ampia del normale. Il termine ipertrofia
ventricolare sinistra non è sinonimo di ispessimento parietale, ma è indicativo di una accresciuta massa miocardia distribuita intorno alla cavità ventricolare. Il metodo più utilizzato nella pratica clinica per la valutazione della MVS è
quello ecocardiografico perché consente una stima attendibile degli spessori parietali e dei diametri ventricolari durante tutte le fasi del ciclo cardiaco, soprattutto grazie all’impiego della tecnica M-mode. Migliori risultati sono ottenuti
quando le misurazioni sono fatte con il metodo della convenzione A.S.E. e il calcolo utilizzando la formula di Devereux 6. Il limite di questo metodo è l’assunto geometrico iniziale che attribuisce al ventricolo una forma geometrica
regolare ellissoide, limite che aumenta ulteriormente nelle
condizioni cliniche in cui i ventricolo sinistro ha perso la
forma regolare (IVS asimmetrica, rimodellamento).
Valutazione della funzione sistolica
del ventricolo sinistro
I metodi ecocardiografici più comunemente usati per la valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra sono la
determinazione della frazione di accorciamento (FA) e della
frazione di eiezione (FE), metodi efficacemente usati in clinica
solo in assenza di anomalie della cinetica segmentaria. Negli
studi clinici, la frazione di accorciamento e la frazione di eiezione sono abitualmente misurate a livello dell’endocardio, il
che riflette una dinamica di camera ma non necessariamente
una stima diretta dell’accorciamento delle fibre miocardiche.
Le fibre circonferenziali responsabili dell’accorciamento asse
corto del ventricolo sono centroparietali tra due strati di fibre
longitudinali, responsabile dell’accorciamento in asse lungo, il
caso quindi di ipertrofia concentrica le fibre centroparietali possono mostrare una capacità contrattile ridotta mentre quelle
endocardiche sono ancora integre nella loro funzione e quindi
la FA può sovrastimare la reale funzione miocardica. La frazione di accorciamento centro parietale (mFA) può essere misurata con il metodo ecocardiografico utilizzando la formula
descritta da De Simone7. L’utilizzo di questo parametro ha permesso di spiegare la differenza evidenziata tra gli studi sperimentali che evidenziavano una funzione ventricolare depressa
in corso di IVS secondaria a sovraccarichi pressori, e gli studi
clinici dove questa non veniva rilevata mediante l’utilizzo di
altri indici ecocardiografici (FA e FE).
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Valutazione della funzione diastolica
del ventricolo sinistro
L’introduzione dello studio Doppler dei flussi transmitralici ha consentito di stimare in modo non invasivo la funzione diastolica ventricolare sinistra, valutazione di particolare
importanza nell’esame di un soggetto iperteso.
Nel soggetto iperteso non complicato, il pattern diastolico
tipico si identifica con l’alterato rilasciamento del ventricolo sinistro, grado I di disfunzione diastolica (rapporto tra la
velocità massima delle onde E/A < 1 e tempo di decelerazione dell’onda E e tempo di rilasciamento isovolumetrico
aumentati). Questo stadio si manifesta tipicamente nella
McIp anche prima dello sviluppo di IVS. Sfortunatamente i
flussi transmitralici sono influenzati non solo dalle proprietà diastoliche del ventricolo sinistro ma da numerosi altri fattori come la frequenza cardiaca, il precarico, il ritardo atrio
ventricolare, l’interazione ventricolare, le proprietà viscoelastiche e l’effetto pericardio quindi la corretta interpretazione
dei flussi transmitralici prevede l’analisi di questi fattori8.
CONTRIBUTO PERSONALE
Per questo studio sono state presi in considerazione retrospettivamente tre gruppi di cani, visitati presso il Dipartimento
di Patologia Animale della Facoltà di Medicina Veterinaria di
Torino e una Clinica Veterinaria Privata da giugno 2004 e settembre 2005. Tutti i soggetti inclusi nello studio sono stati sottoposti a visita clinica completa, misurazione della pressione e
ad esame ecocardiografico completo. Il primo gruppo comprende n°53 soggetti con pressione sistemica < 180 mmHg e
senza segni di patologia cardiaca sia all’esame fisico, sia all’esame ecocardiografico. Il secondo gruppo n°15 soggetti con
pressione sistolica ≥ 180 mmHg senza evidenze di malattie
cardio-vascolari. Il terzo 44 soggetti con pressione sistolica ≥
180 mmHg e con patologie cardiache concomitanti. Il segnalamento è riassunto in tabella 1. La popolazione è risultata distribuita normalmente (Shapiro Wilk Normality Test).
Tabella 1 - Segnalamento
1
Normotesi
2
> 180mmHg
N° soggetti
53
15
3
> 180mmHg con
patol cardiaca
44
Maschi
25
9
28
Femmine
28
6
16
Anni range(mediana)
Kg range (media)
1-13 (5)
2-16 (12)
3-17 (11)
1 – 70 (27,7)
3-49 (16)
3-45 (13,9)
22,6
60
70,4
77,4
40
29,6
100-170
180-280
180-260
131 ± 17
208,3 ± 24,6
204,7 ± 21,4
Taglie piccole
< 15Kg (%)
Taglie medio grandi
> 15kg (%)
Pressione sistemica
Range mmHg
Pressione sistemica
Media DS mmHg
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Tabella 2 - Risultati
1
Normotesi
2
> 180mmHg
3
> 180mmHg e
patol cardiaca
1 Vs 2
1 Vs 3
2 Vs 3
131 ± 17
208,3 ± 24,6
204,7 ± 21,4
p < 0,001
p < 0,001
NS
IVSd/BSA
1,36 ± 0,59
1,63 ± 0,79
1,56 ± 0,57
NS
NS
NS
IVSs/BSA
1,81± 0,78
2,30 ± 1,24
2,39 ± 1,19
NS
p < 0,05
NS
LVd/BSA
5,09 ± 2,21
5,6 ± 1,9
7,3 ± 2,88
NS
p < 0,001
p < 0,05
LVs/BSA
3,26 ± 1,15
3,47 ± 1,17
4,29 ± 1,71
NS
p < 0,001
p < 0,05
LVPWd/BSA
1,43 ± 0,91
1,91 ± 1,23
1,67 ± 0,60
NS
NS
NS
LVPWs/BSA
1,93 ± 1,02
2,34 ± 1,40
2,44 ± 0,88
NS
p < 0,05
NS
Stress diastol rel
3,77 ± 0,82
3,59 ± 1,53
4,51 ± 1,36
NS
p <0,05
p < 0,05
Stress sistol rel
1,86 ± 0,57
1,79 ± 0,71
1,92 ± 0,87
NS
NS
NS
Pressione Sistemica
h/r
0,54 ± 0,09
0,62 ± 0,21
0,47 ± 0,17
NS
NS
NS
FA
33,89 ± 8,65
35,27 ± 7,83
40 ± 10,71
NS
p < 0,05
NS
mFA
12,99 ± 2,86
12,97 ± 3,56
16,55 ± 4,70
NS
NS
NS
FE
62,94 ± 12,63
65,67 ± 10,55
70,16 ± 13,03
NS
p < 0,05
NS
EDV-i
74,79 ± 19,17
62,11 ± 22,42
112,26 ± 65,10
NS
p < 0,001
p < 0,001
ESV-i
28,09 ± 14,15
20,8 ± 11,12
33,44 ± 26,93
p < 0,05
NS
p < 0,05
LVM/BSA
146,39± 41,34
127,08 ± 74,27
150,10 ± 79,57
NS
NS
NS
0,72 ± 0,26
0,68 ± 0,16
1 ± 0,36
NS
p < 0,001
p < 0,001
Vel A
0,61± 0,18
0,74 ± 0,19
0,82 ±0,25
p < 0,05
p < 0,001
NS
E/A
1,21 ± 0,36
0,96 ± 0,29
1,27 ± 0,49
p < 0,05
NS
p < 0,05
DT
105,7± 28,7
111,5 ± 31,22
100,3 ± 26,1
NS
NS
NS
Vel E
I risultati sono schematizzati in tabella 2, tutti i parametri
riferibili agli spessori parietali, alle dimensioni interne e alla
massa ventricolare sono stati indicizzati alla superficie corporea
(BSA) e su questi è stata poi successivamente eseguita l’analisi
statistica. Per ogni variabile considerata è stata calcolata la statistica descrittiva e i valori sono stati espressi come media ±
deviazione standard. I valori medi relativi alle variabili i gruppi
di animali oggetto di studio sono stati testati con il Test t di Student per dati indipendenti con un livello di significatività α =
0,05. In accordo con quanto evidenziato in umana e in veterinaria i soggetti ipertesi hanno evidenziato un’età avanzata sottolineando come l’ipertensione sia essenzialmente una patologia tipica di una popolazione geriatrica inoltre nei soggetti ipertesi sono particolarmente rappresentati i soggetti di piccola
taglia. L’analisi dei risultati tra il gruppo dei normotesi e degli
ipertesi senza patologie cardiache non ha evidenziato segni di
ipertrofia concentrica in quanto tutti gli spessori parietali e le
dimensioni ventricolari in sistole e diastole non hanno evidenziato differenze statisticamente significative tra i due gruppi,
mentre tra i parametri di funzionalità diastolica i soggetti ipertesi hanno evidenziato aumenti di velocità dell’onda A e diminuzione del rapporto E/A con differenze significative rispetto i
soggetti normotesi, in base a questi dati possiamo dire che sebbene non fosse possibile stabilire da quanto tempo fosse presente lo stato ipertensivo la disfunzione diastolica appare precedere anche nel cane l’ipertrofia cardiaca in accordo a quanto già
osservato nell’uomo. Per quanto riguarda il confronto tra il
gruppo dei normotesi e quello degli ipertesi con patologia cardiaca, differenze significative riguardano i volumi e le pressioni di riempimento in quanto l’86,2% dei soggetti presentava
endocardiosi e prolasso mitralico.
Limiti di questo lavoro sono l’impossibilità di stabilire da
quanto tempo fosse presente lo stato ipertensivo e il cut off
utilizzato in quanto non esistono studi nel cane che evidenzino a quali livelli pressori ci sia l’aumento dei rischi si sviluppare danni d’organo per l’apparato cardiovascolare.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Marco Poggi - Centro Veterinario Imperiese Via Armelio, 10
18100 - Imperia