L’ECOCARDIOGRAFIA NEL PAZIENTE IPERTESO
Dott. Luca Di Lullo
U.O.C. NEFROLOGIA - DIALISI
OSPEDALE L. PARODI - DELFINO
COLLEFERRO (ROMA)
IPERTENSIONE ARTERIOSA
Atherosclerosi
s
LHV
Alterations of
microcircle
SINDROME CORONARICA
Endothelial
disfunction
Cardiomiopatia Ipertrofica
Definizione di Cardiomiopatia Ipertrofica
(WHO)
Ipertrofia del ventricolo sinistro e/o del
ventricolo destro, solitamente asimmetrica,
che coinvolge, in primo luogo, il setto
interventricolare (SIV)
Storia della Cardiomiopatia
Ipertrofica
-
-
La prima descrizione risale ai primi anni ‘50
(Inghilterra)
La diagnosi fu resa possibile grazie all’esame
obiettivo del paziente ed all’esecuzione di un
esame ecocardiografico in M- Mode
Fu notata, sin dall’inizio, una componente di tipo
ereditario, su base autosomica dominante.
Diagnosi differenziale
Cardiomiopatia
ipertrofica
Può essere asimmetrica
Spessore di parete VS:
> 15 mm
Atrio sinistro: > 40 mm
DTDVS :
< 45 mm
Funzione distolica:
solitamente alterata
Cuore d’atleta
Ipetrofia Concentrica
Spessore di parete del VS:
< 15 mm
Atrio sinistro: < 40 mm
DTDVS: > 45 mm
Funzione diastolica:
conservata
Cardiomiopatia ipertrofica: varianti cliniche
Localizzazioni più comuni: sub - aortica , settale, parete
anteriore del VS
Ipetrofia asimmetrica (SIV e parete anteriore): 70 %.
Ipetrofia del setto basale: 15- 20 %.
Ipertrofia concentrica del VS: 8-10 %.
Fisiopatologia della Cardiomiopatia Ipertrofica
Ostruzione dinamica del tratto d’efflusso del
VS
Disfunzione diastolica
Sindrome coronarica
Insufficienza mitralica
Aritmie cardiache
Cardiomiopatia Ipertrofica
Geometria del Ventricolo Sinistro
Rimodellamento
concentrico
Ipertrofia
concentrica
- 0,45
Geometria
normale
Ipertrofia
eccentrica
L’ipertrofia concentrica si associa più frequentemente ad ipertensione di
lunga data anziani. Prognosi peggiore dell’ipertrofia eccentrica
non dilatata.
Geometria ventricolare, morbilità e mortalità cardiovascolare
L’IVS diagnosticata con ECG e/o ecocardiogramma, rappresenta un
importante fattore predittivo di eventi CV, sia nella popolazione
generale, sia negli ipertesi, indipendentemente dalla presenza di
altri fattori di rischio.
Significato
prognostico
dell’IVS
Anatomia Patologica 1
Anatomia macroscopica:
- Inspessimento della parete del VS, in particolar
modo del SIV.
- Anche nel caso in cui si tratti di un’ipertrofia
diffusa, si presenta solitamente asimmetrica
coinvolgendo alcuni settori del miocardio parietale
rispetto ad altri
- La camera ventricolare sinistra si presenta,
tipicamente, di dimensioni ridotte.
- La valvola mitrale presenta, spesso e volentieri,
fenomeni di prolasso del lembo anteriore.
Shirani J et. al, JACC 2000
Anatomia Patologica 2
L’esame microscopico del miocardio evidenzia:
- Ipertrofia e disallineamento dei miociti
- Fibrosi miocardica
- Incremento numerico dei fibroblasti a livello
interstiziale, accompagnato all’aumentata
deposizione di fibrina e collagene
- Diminuzione del calibro delle coronarie
Adapted from Shirani J et. al, JACC 2000
Anatomia Patologica 3
QUADRO MICROSCOPICO DI FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA
Componenti strutturali del sarcomero
Adapted from: Spirito, P. et al. N Engl J Med 1997;336:775-785
Cardiomiopatia Ipertrofica 1
Adapted from: Spirito, P. et al. N Engl J Med 1997;336:775-785
Cardiomiopatia Ipertrofica 2
Spirito, P. et al. N Engl J Med 1997;336:775-785
> 140
Adapted from: Nishimura, N Engl J Med 2004
Cardiomiopatia Ipertrofica: Ecocardiografia
Parametri bi - dimensionali:
Ipertrofia del SIV (> 14 mm in sistole)
Ipertrofia concentrica diffusa o localizzata a
livello di apice e parete anteriore del VS
Parametri Doppler:
Inversione rapporto E/A (indice di
disfunzione diastolica del VS)
Ipertrofia ventricolare sinistra
Criteri ECG Sokolow-Lyon >38 mm
Cornell >/=2.440 ms
Criteri Eco
MVSI>/=125g/m2 U
>/=110 g/m2 D
Ispessimento parete arteriosa o presenza placche
ateromasiche
Criteri
Spessore intima-medio carotideo >/=0,9 mm
Lesioni focali >/= 1,3 mm
Nei pazienti con IVS il rischio di mortalità e morbilità CV è superiore
rispetto ai pazienti senza ipertrofia. Il rischio di eventi CV è inoltre più
elevato nei soggetti con IVS concentrica rispetto a quelli con IVS
eccentrica e rimodellamento Vsx probabilmente per il maggior grado
d’ipertrofia parietale e di compromissione della funzione Vsx.
La riduzione della massa VSx si associa a miglioramento della
funzione sistolica e diastolica e della riserva coronarica, a riduzione
delle aritmie ventricolari e sopraventricolari.
Il controllo dei valori tensivi è probabilmente il fattore più importante
nel determinare la regressione dell’IVS.
Ipertrofia ventricolare sinistra
(Proiezione parasternale asse lungo)
Ipertrofia ventricolare sinistra
(Proiezione parasternale asse corto)
Ipertrofia ventricolare sinistra
(Proiezione apicale 4 camere)
Ipertrofia ventricolare sinistra
(Proiezione sotto – costale)
Cause secondarie di Ipetrofia ventricolare sinistra
Coartazione aortica
Cause secondarie di Ipetrofia ventricolare sinistra
Coartazione aortica
Ipertrofia ventricolare sinistra ed Emergenze
Ipertensive
Dissezione aortica
Sindrome Coronarica acuta
Dissezione aortica
Dissezione aortica
Dissezione aortica cronica
Dissezione aortica cronica
Sindrome coronarica acuta
Sindrome coronarica acuta
Sindrome coronarica acuta
Sindrome coronarica acuta
Sindrome coronarica acuta e
Tamponamento cardiaco
Miectomia settale
Nishimura, R. A. et al. N Engl J Med 2004;350:1320-1327
Miectomia del setto interventricolare
• Procedura conosciuta dalla fine degli anni ’60
• Mortalità intra e peri – operatoria < 1
• Miglioramento immediato della sintomatologia
clinica e dei parametri ecocardiografici
• Complicanze: arresto cardiaco (3%), aritmie sopra
– ventricolari (1%)
Alcoolizzazione del SIV
Viene eseguita presso l’ambulatorio di
emodinamica
L’infusione della soluzione alcoolica comporta una
necrosi dell’area sottoposta alla procedura
Alcoolizzazione del SIV
Braunwald, E. N Engl J Med 2002;347:1306-1307
Alcoolizzazione del SIV
Terapie non farmacologiche alternative
• Impianto di pace – maker bicamerale
• Trapianto cardiaco (riservato a pazienti con grave
sintomatologia)
GRAZIE PER LA CORTESE ATTENZIONE
