Che fare in caso di perforazione in corso di colonscopia

CHE FARE SE...
Che fare in caso di perforazione
in corso di colonscopia
Nicolò DE PRETIS, Andrea IORI, Lucia PIAZZI
Divisione di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Ospedale Centrale di Bolzano
CASO CLINICO
Una donna di 78 anni viene sottoposta a colonscopia ambulatoriale per dolore addominale persistente ed alterazione dell'alvo. L'esame endoscopico viene completato con difficoltà per la presenza di una severa diverticolosi a livello del sigma.
Al termine della procedura la paziente riferisce
dolore addominale diffuso di intesità 3/10 e difficoltà ad espellere aria. Parametri vitali stabili (PA
110/70, frequenza 110 bpm). Viene quindi posizionata sonda rettale ed eseguito monitoraggio
clinico per circa 60 minuti. Successivametne la
paziente riferisce miglioramento della sintomatologia addominale e per tale motivo viene dimessa.
Dopo circa 24 ore si presenta tuttavia al Pronto
Soccorso del nostro Ospedale per accentuazione
del dolore addominale, alvo chiuso a feci e gas e
febbricola. PA 95/70 mmHg, FC 110 b.p.m., saturazione 96%. Leucociti 19.000, Hb 15. Un RX
addome documenta aria libera sottodiaframmatica Una successiva TC addome pone il sospetto di
perforazione del sigma, per cui la paziente viene
avviata ad intervento chirurgico in laparoscopia,
con risontro di una perforazione di 2 cm a livello del sigma sul colletto di un diverticolo. Viene
quindi eseguita una resezione di sigma con anastomosi colo-colica termino-terminale. Dimissione in 12a giornata.
INTRODUZIONE
La perforazione iatrogena del colon è una delle
complicanze maggiori in corso di colonscopia.
Pur trattandosi di un evento raro nelle colonscopie diagnostiche (0.02-0.03%) (1), il tasso di
incidenza aumenta significativamente in corso di
procedure operative (0.2-3%) (1,2). In oltre la
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metà dei paziente la sede interessata dalla perforazione è il sigma/giunto retto-sigma (52%); le altre
sedi più coinvolte sono il ceco (17%) ed il colon
ascendente (14%), mentre l'interessamento di colon discendente, trasverso e retto è più raro.
FATTORI DI RISCHIO
In letteratura i principali fattori associati ad un
aumentato rischio di perforazione sono:
- età avanzata;
- comorbilità (> 2 comorbilità);
- sesso femminile (probabilmente per la presenza
di aderenze pelviche);
- presenza di diverticolosi, sindrome aderenziale,
stenosi, patologie infiammtorie del colon;
- occlusione intestinale.
In caso di polipectomia il rischio di perforazione è
invece strettamente correlato alle caratteristiche del
polipo (dimensioni > 1 cm, localizzazione al colon
destro, numero di polipi > 2, morfologia sessile).
MECCANISMI DI PERFORAZIONE
La perforazione in corso di colonscopia può essere
secondaria a:
- barotrauma: iperdistensione viscerale conseguente all'insufflazione di aria con conseguente lacerazione della parete colica;
- danno meccanico diretto: determinato dalla
punta dello strumento sulla parete viscerale o
da dilatazioni pneumatiche;
- danno da trazione: stiramento della parete viscerale (loop, fissità del viscere);
- danno elettrocoagulativo (polipectomia, mucosectomia, dissezione sottomucosa, elettrocoagulazione, etc).
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In letteratura circa il 75% delle perforazioni iatrogene vengono diagnosticate entro le prime 24 ore
dalla prcedura. Di queste tuttavia solo un terzo
viene documentato in corso di esame endoscopico mediante la visualizzazione diretta dell'area
perforata, di vasi profondi o del grasso peritoneale. La diagnosi oltre le 24 ore dall'esame endoscopico non è pertanto un evento raro (25%) e
la persistenza (o comparsa) di sintomi addominali anche nei giorni successivi alla procedura non
deve essere mai sottovalutata (3). Nonostante il
dolore addominale crampiforme sia da considerarsi un evento frequente a seguito di una colonscopia anche solo diagnostica, il sospetto clinico
di perforazione va posto nel caso in cui:
- il dolore addominale persista oltre 1 ora dal termine dell'esame endoscopco
- il dolore aumenti progressivamente d'intensità o
si irradi a tutto l'addome
-il paziente non sia in grado di espellere aria spontanemante o a seguito del posizionamento di sonda rettale.
Vanno inoltre esclusi segni di irritazione peritoneale a livello addominale (dolore localizzato, assenza di peristalsi, Blumberg +) o la presenza di enfisema sottocuaneo (perforazione del retto). Nel
caso in cui non sia documentata una perforazione
in corso di colonscopia, vanno attentamente valutati i segni apparentemente meno specifici quali la
presenza al termine della procedura endoscopica
di ipotensione, tachicardia, febbre o nausea/vomito, per cui è opportuno tenere in osservazione il
paziente.
CHE FARE SE SI SOSPETTA
UNA PERFORAZIONE
Nel dubbio di una perforazione intestinale è mandatorio eseguire un'esame radiologico, al fine di
confermare la presenza di aria libera in addome.
Solitamente si inizia eseguendo un Rx addome
e torace in due proiezioni, al fine di escludere la
presenza di aria libera sottodiaframmatica, pneumotorace o pneumomediastino. Nei pazienti con
un forte sospetto clinico di perforazione, se l'Rx
addome è negativo, è necessario procedere con
l'esecuzione di una TAC addome (TC), in quanto tale metodica è più sensibile (80%) e specifica
(100%) nell' identificare piccole perforazioni. La
TC permette inoltre di identificarne la sede, le dimenisioni e l'eventuale presenza di raccolte libere
addominali. Vanno inoltre eseguiti degli esami
ematochimici al fine di valutare gli indici infiammatori (PCR, leucociti).
STRATEGIE TERAPEUTICHE
NEL PAZIENTE PERFORATO
che fare se...
QUANDO SOSPETTARE
UNA PERFORAZIONE
Il riscontro radiologico di aria libera sottodiaframmatica è da considerarsi un segno di perforazione
del colon, ma non rappresenta di per sè un'indicazione assoluta al trattamento endoscopico/chirurgico. La quantità di aria libera in addome non
correla infatti con le dimensioni della perforazione, nè è un segno di irritazione peritoneale. La
strategia terapeutica più appropriata va pertanto
individuata valutando le condizioni cliniche del
paziente, le sue comorbidità, la presenza di eventuali segni di pertonismo e le caratteristiche della
perforazione.
Trattamento conservativo
In caso di modesto dolore addominale localizzato
ed in assenza di segni di peritonismo, instabilità
emodinamica o febbre, può essere instaurato un
trattamento di tipo conservativo. Tale trattamento consiste nella somministrazione di liquidi ed
antibiotici ev, digiuno, nonchè stretto follow-up
clinico/laboratoristico e radiologico (Rx). Se la
sintomatologia migliora nelle prime 24 ore, solitamente si ha completa risoluzione del quadro
clinico nei 3 giorni successivi. Questo si verifica solitamente nel caso di perforazioni di piccole
dimensioni, solitamente coperte, in pazienti che
hanno eseguito una ottima preparazione intestinale
(basso rischio di contaminazione fecale del peritoneo). Nelle prime 96 ore è tuttavia importante monitorizzare costantemente il paziente e non differire
l'intervento chirurgico nel caso in cui compaiano
segni di peritonismo diffuso o sepsi.
Trattamento endoscopico
Il trattamento endoscopico di un perforazione
iatrogena del colon può essere considerata una
valida strategia terapeutica nel caso in cui si documenti nel corso dell'esame endoscopico un
danno di parete di dimensioni inferiori ai 2 cm
(Figura 1) (1, 4). È fondamentale riportare nel
referto endoscopico il sito e le dimensioni della
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Figura 1
perforazione oltre ad un'adeguata documentazione fotografica (1).
Poichè l'insufflazione di anidride carbonica (CO2)
si è dimostrata superiore all'insufflazione d'aria
nel ridurre l'irritazione peritoneale e nel mantenere la stabilità emodinamica, la prima cosa da
fare dopo il riconoscimento (o sospetto) di perforazione è il passaggio alla CO2 (1). Nel caso in cui
questo non fosse possibile è comunque importate
cercare di ridurre il più possibile il volume d'aria
insufflato. Le tecniche endoscopiche più studiate
che si sono dimostrate efficaci nel trattamento endoscopico di perforazioni del colon si basano sul
posizionamento di clip (5).
Attualmente i device più utilizzati sono:
- Endoclip (EC):
sono utilizzabili generalmente per brecce < a 10
mm, preferibilmente di forma lineare e, essendo
accessori intracanalari, sono immediatamente disponibili senza necessità di rimuovere lo
strumento endoscopico. Il loro posizionamento
non richiede inoltre una particolare esperienza
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dell'operatore, presentano un successo tecnico
del 69-100% ed evitano il ricorso ad un intervento chirurgico nel 51-89% (6). Dal punto di
vista tecnico le clip vanno posizionate perpendicolarmente alla breccia, dall'alto verso il basso
in caso di perforazioni lineari; da sinistra verso
destra in caso di perforazioni orrizzontali/circolari.
- Over The Scope Clips (OTSC):
permette di approcciare perforazioni di maggiori dimensioni (fino a 20 mm) di forma irregolare, con un successo clinico sovrapponibile a
quello dell'EC. Richiede tuttavia una maggiore
esperienza operativa da parte dell'endoscopista,
nonchè la necessità di rimuovere lo strumento
per attuarne il montaggio, con possibile difficoltà secondaria a ritrovare la breccia mucosa e
la necessità di insufflare ulteriormente aria.
Nel caso in cui la perforazione avvenga in corso
di dissezione sottomucosa, alcuni autori consigliano di terminare la procedura prima del posizionamento delle clips, in quanto una resezione
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Trattamento chirurgico
La chirurgia è da considerarsi l'unica opzione terapeutica nel caso di perforazioni non trattabili
endoscopicamente o nei casi non diagnosticati
in corso di colonscopia non passibili di un trattamento conservativo. L'intervento chirurgico è
inoltre mandatorio in presenza di ampie perforazioni (> 2 cm), segni di peritonismo diffuso,
sepsi o peggioramento delle condizioni cliniche
del paziente dopo un iniziale trattamento endoscopico (7).
La scelta della strategia chirurgica si basa non solo
sull'esperienza dell'operatore, ma anche sulle condizioni cliniche del paziente e sul tipo di perforazione.
In perforazioni di dimensioni contenute, specialmente se associate ad un'adeguata pulizia intestinale, una sutura diretta può essere considerata un
trattamento sicuro ed efficace a condizione che la
perforazione sia avvenuta su mucosa sana e non
vi sia una patologia oncologica od infiammatoria sottostante per cui è indicato un intervento di
tipo resettivo.
Al contrario nei casi di ampie perforazioni con
abbondante contaminazione fecale peritoneale, multiple comorbidità o instabilità emodinamica, la resezione con confezionamento di una
colostomia temporanea è l'intervento di scelta.
Solitamente i casi che richiedono questo tipo di
trattamento sono quelli diagnosticati oltre le 24
ore (aumentato rischio di contaminazione peritoneale) o associati ad un meccanismo perforativo
di tipo meccanico/da trazione (perforazione di
maggiori dimensioni).
Se le condizioni cliniche del paziente sono stabili e non sono presenti gravi comorbidità o una
contaminazione massiva del peritoneo, è possibile
eseguire in un unica seduta la resezione colica e
l'anastomosi.
che fare se...
successiva della lesione risulterebbe difficoltosa
e con un alto rischio di provocare una nuova
perforazione.
- Overstitch Endoscopic Suturing:
è un dispositivo che permette di suturare endoscopicamente perforazioni di grandi dimensioni
che conivolgono tutta la parete del vicere. Richiede tuttavia un'endoscopio a doppio canale dedicato, un training lungo e data la ridotta manovrabilità, in presenza di un viscere tortuoso, non
permette di raggiugere le sedi più prossimali.
Una volta terminato l'esame endoscopico il paziente deve rimanete a digiuno, ricevere copertura antibiotica e liquidi ev, nonchè essere monitorizzato in regime di ricovero, al fine di poter
effettuare uno stretto follow-up clinico/laboratoristico. Nelle prime 24 ore infatti la comparsa
di febbre, leucocitosi o la presenza di un dolore
addominale che richiede ripetute somministrazioni di antidolorifici sono dei fattori prognostici negativi che richiedono una valutazione
chirurgica.
Take home message
- La perforazione del colon è una delle
complicanze maggiori in corso di colonscopia e
si verifica nello 0,2-3% delle procedure operative.
- In caso di perforazioni piccole con modesto
dolore addominale localizzato ed in assenza di
segni di peritonismo, instabilità emodinamica o
febbre, può essere instaurato un trattamento di
tipo conservativo.
- Il riconoscimento precoce della perforazione
è fondamentale per l'evoluzione clinica, in
quanto permette di eseguire un trattamento
endoscopico immediato nel 65% dei casi ed è
attuabile per lesioni di dimensioni < 2 cm.
- L'intervento chirurgico è mandatorio in presenza
di ampie perforazioni (> 2 cm), fallimento del
trattamento endoscopico o peggioramento delle
condizioni cliniche dopo un iniziale trattamento
endoscopico, segni di peritonismo diffuso o
sepsi.
CORRISPONDENZA
Dott.ssa LUCIA PIAZZI
Divisione di Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Ospedale Centrale di Bolzano
Via L. Boehler, 5 - 39100 Bolzano
Tel. + 39 0471 908506
Fax + 39 0471 272383
E-mail: [email protected]
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Bibliografia
1. Paspatis GA, Dumonceau JM, Barthet M et
al. Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforations: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position Statement. Endoscopy 2014;46:693-7111. Panteris
5. Al Ghossaini N, Lucidarme D, Philippe Bulois P. Endoscopic treatment of iatrogenic gastrointestinal perforations: An overview. Digestive
and Liver Disease. 2014; 46-195–203
2. V Haringsma J, Kuiepers EJ. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy
2009;41:941-951
6. Sung Kim J, Wook Kim B, Il Kim J et al. Endoscopic clip closure versus surgery for the treatment
of iatrogenic colon perforations developed during
diagnostic colonoscopy: a review of 115,285 patients. Surg Endosc 2013; 27:501–504
3. Raju GS, Saito Y, Matsuda T et al. Endoscopic
management of colonoscopic perforations. Gastrointestinal Endoscopy 2011; 74: 1380-1388
7. Thirumurthi S, GS Raju. Management of Polipectomy Complications. Gastrointest Endoscopy
Clin N Am 2015; 25:335-357
4. Sethi A, Wong Kee Song LM. Adverse Events
Related to Colonic Endoscopic Mucosal Resection and Polypectomy Gastrointest Endoscopy
Clin N Am 2015; 25:55-69
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