N° cartella
Cognome
DIPARTIMENTO MEDICO
Direttore:
Nome
Data di nascita
Dr. R.Tassara
MOD.
S.C._______________________
Sistema Gestione Qualità Aziendale
_________________________
Direttore__________________
__________________________
MODULO DI ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
INFORMATO PER
COLONSCOPIA
142/10
Dip. Medico
Rev.00 del
17.12.09
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PARTE I – DATI IDENTIFICATIVI
Nome Cognome data di nascita (questi dati, ove possibile , devono essere scritti dal paziente)
_______________________________________________________________________________________
Dati dei genitori (in caso di minori di età):_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
NB: in caso sia presente solo un genitore occorre allegare il previsto modello di autocertificazione.
Dati del legale rappresentante (in caso di soggetto privo in tutto o in parte di autonomia decisionale):
_______________________________________________________________________________________
NB: va allegata la documentazione che indica i poteri del legale rappresentante
PARTE II – DATI SANITARI ( a cura del Medico)
Sintesi situazione clinica:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Atto sanitario proposto:
□ COLONSCOPIA
SI
Il Paziente è portatore di pace-maker
Il Paziente assume farmaci che alterano la coagulazione
SI
NO
NO
Informativa: dichiaro di aver fornito l’informazione sull’atto sanitario proposto, secondo quanto previsto
dalla procedura aziendale del consenso informato.
Data___________ Timbro e Firma Medico_________________________
PARTE III – ESPRESSIONE E ACQUISIZIONE DEL CONSENSO INFORMATO
Io sottoscritto/a ___________________________ dichiaro: di aver ricevuto dal Dr._________________
un’informazione comprensibile ed esauriente della natura dell’atto sanitario a cui sarò sottoposto/a, dello
scopo e durata dello stesso, delle controindicazioni e possibili complicanze correlate all’effettuazione di
questo esame, attraverso: l’informativa fornita, il colloquio con il medico sui rischi e benefici; di essere a
conoscenza della possibilità di REVOCARE il presente consenso in qualsiasi momento prima del trattamento;
□ di ACCETTARE /□ NON ACCETTARE (barrare la casella prescelta) liberamente, spontaneamente e
in piena coscienza l’atto sanitario proposto.
Dichiaro inoltre di essere stato informato che:
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la colonscopia è una tecnica che permette al medico di guardare nel grosso intestino per vedere se esiste
qualche lesione che possa causare i disturbi di cui sono affetto. Permette anche di ottenere in modo semplice
ed indolore dei campioni di tessuto da esaminare.
L’endoscopio e’ un tubo flessibile del diametro di 9-10 mm. con una luce alla sua estremità, che verrà fatto
passare attraverso il canale anale nel colon per esplorarlo.
La coloscopia di solito e’ piu fastidiosa che dolorosa. Qualora tuttavia il dolore fosse forte (per le curve
dell’intestino o per le cicatrici da precedenti operazioni) possono essere somministrati dei farmaci per meglio
tollerare l’esame. Se l’esame viene effettuato in anestesia, le eventuali complicanze della sedazione verranno
affrontate direttamente dall’Anestesista ( arresto respiratorio e un blocco cardiaco).
Prima dell’esame di Colonscopia devo scrupolosamente eseguire la preparazione che mi è stata indicata
affinche’ il mio intestino sia perfettamente pulito; in questo modo l‘esame sarà pìù facile e i risultati saranno
più attendibili. Se la pulizia dell’intestino non è sufficiente l’esame sarà rinviato e occorrerà ripetere la
preparazione in modo più scrupoloso.
Durante l’esame e’ possibile incontrare dei polipi. Si tratta di protuberanze della mucosa rivolte verso l’interno
dell’intestino che hanno la tendenza ad aumentare di volume con il passare del tempo. Essi possono anche dare
origine ad alcune complicanze quali sanguinamento, ostruzione intestinale ma soprattutto, in alcuni casi,
possono trasformarsi in tumore maligno. Per questo motivo e’ necessario asportare i polipi e si può eseguire
può eseguire durante la colonscopia qualora se ne trovasse uno, esso. Questa procedura non comporta dolore.
La polipectomia non e’ una procedura pericolosa; occorre pero’ considerare che si tratta di
un vero e
proprio intervento chirurgico e come tale, comporta dei rischi. Infatti sono possibili delle complicanze in circa
l’ 1% dei casi.
Tra le complicanze più importanti ricordiamo: l’ emorragia che in genere e’ autolimitata
ma necessita, per prudenza, di un ricovero ospedaliero di osservazione e raramente, di un
intervento chirurgico per arrestarla, la perforazione intestinale che e’ una complicanza
piu’ grave e necessita sempre di intervento chirurgico.
La mucosectomia è il tentativo di asportare una lesione che occupi mucosa e/o sottomucosa, cioè una lesione
che arrivi allo strato muscolare della parete. Si esegue nel tentativo di risparmiare un intervento chirurgico, ma
la grandezza delle lesioni e le tecniche necessarie rendono più frequenti le complicanze (sia emorragie che
perforazioni).
In ogni caso, la colonscopia, con o senza polipectomia o mucosectomia, , puo’ essere gravata da rare e non
prevedibili complicanze che potrebbero risultare pericolose per la vita e per le quali verrebbero prestate comunque
tutte le cure possibili.
SVOLGIMENTO ESAME
Dopo aver tolto le scarpe, gonna o pantaloni e mutandine, il Paziente viene fatto accomodare su un lettino sul fianco
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sinistro e quindi l’esame avrà inizio.
Attraverso il canale anale verrà introdotto lo strumento che sarà fatto proseguire, se possibile e necessario, fino alla fine
del colon. Le possibilità dì successo dipendono dalle condizioni di pulizia, dalla conformazione dell’ intestino e dalla
collaborazione del Paziente stesso.
Verrà immessa dell’aria nell’intestino onde distendere le pareti e avere una visione migliore e ciò potrà provocare
qualche fastidio costituito dalla sensazione di dover evacuare o “sentire la pancia gonfia”. Informate il personale
presente dei vostri problemi e verrete aiutati a risolverli. L’esame durerà alcuni minuti e dopo di che lo strumento sarà
tolto.
Globalmente, la incidenza di complicanze in corso di endoscopia solo diagnostica varia dallo 0.1 al 1.7% e comprende
problemi cardiorespiratori (ipotensione, aritmia, arresto cardiorespiratorio, infarto miocardico, ipossia cerebrale),
perforazioni ed emorragie. Il passaggio di batteri nel sangue (2.2%) e’ importante solo in caso di malattie alle valvole
cardiache o di immunodepressione. Occorre ricordare che la colonscopia non è un esame infallibile: il 5-10% delle
lesioni non viene visto anche all’esame più accurato.
Data_____________Firma Paziente_________________ Timbro e Firma Medico____________________
PARTE IV - REVOCA
Io sottoscritto/a_________________________________________________in data___________________
dichiaro di voler R E V O C A R E il consenso
Firma__________________________________________________________________________________
Data_______________
Timbro e Firma Medico_________________________________________
