consenso tac ur.

REGIONE LAZIO
AZIENDA SANITARIA LOCALE
VITERBO
Via San Lorenzo,101 – 01100 Viterbo – Tel. Centr. 0761 3391 – P.IVA 01455570562
Unità Operativa: Diagnostica per Immagini Viterbo
SPIEGAZIONI PRELIMINARI
AGLI ESAMI RADIOGRAFICI CON MEZZO DI CONTRASTO
T.A.C.
UROGRAFIA
ALTRO
Cognome e Nome paziente ________________________________________________
NOTIZIE IMPORTANTI
E’ malato di cuore?
Ha avuto mai fenomeni allergici per medicinali, alimenti, anestetici?
Durante precedenti esami radiologici con mezzi di contrasto, ha:
§ avuto prurito, vomito, arrossamento della cute rigonfiamenti cutanei?
E’ in stato di gravidanza?
Soffre d’ipertiroidismo?
Soffre d’ipertensione arteriosa?
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
POSSIBILI COMPLICAZIONI
L’INTRODUZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO NON DETERMINA NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI
COMPLICANZE.
Una fugace sensazione di calore può essere considerata normale.
Le eventuali complicanze generalmente consistono in lieve nausea o vomito, o in modica eruzione cutanea, o in
modeste variazioni della pressione arteriosa o della frequenza cardiaca: tutto ciò reagisce spontaneamente o con
adeguata terapia e non comporta l’interruzione dell’esame o altre conseguenze. In alcuni casi, peraltro rari, nel corso
dell’esame possono verificarsi più gravi modificazione della pressione arteriosa e del ritmo cardiaco, e/o alterazioni
della respirazione e/o grave eruzione con edema (gonfiore) diffuso, per cui può essere necessario un prolungamento
dell’ospedalizzazione.
In casi assolutamente eccezionali può esserci il rischio di vita.
Le complicazioni non sono in genere in relazione con altri esami contrastrografici eseguiti in precedenza e con
reazioni eventualmente manifestatesi in tali circostanze.
Per far fronte a qualsiasi complicanza quest’ospedale è fornito dei farmaci, delle attrezzature adeguate e del
personale idoneo ad usarle.
I mezzi di contrasto utilizzati sono, a tutt’oggi, i migliori dal punto di vista farmacologico.
La necessità di sottoporsi all’esame contrastografico, la prudenza e la competenza con la quale verrà eseguito e i
vantaggi legati alla diagnosi che permetterà di formulare rendono comunque accettabili i rischi.
PRIMA DELL’ESAME
Presentarsi a digiuno da 5 – 6 ore, NON SOSPENDERE eventuale terapia per il cuore e per la pressione.
DOPO L’ESAME
Dopo l’esame è consigliabile bere liquidi in abbondanza (acqua, the, altro). Per quanto riguarda i cibi solidi, dopo
un’ora dalla fine dell’esame, non ci sono restrizioni d’alcun genere.
N.B. qualora fossero necessarie ulteriori spiegazioni, il Medico Radiologo di Sala è a Sua disposizione.
IL MEDICO RADIOLOGO
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DICHIARAZIONI DEL PAZIENTE
Dichiaro di aver letto con attenzione e capito le informazioni contenute sulla facciata di questo foglio.
ACCETTO di essere sottoposto all’esame con mezzo di contrasto;
NON ACCETTO di essere sottoposto all’esame con mezzo di contrasto pur essendo stato informato degli svantaggi
possibili, derivanti dal mio rifiuto, per il raggiungimento di una corretta diagnosi e della conseguente terapia.
FIRMA DEL PAZIENTE O DI NE HA TUTELA_________________________________________
DATA______________________________