EPATITI E ALTRE MALATTIE DEL FEGATO
Dal documento dell'ASL, datato 22 febbraio 2010, richiesto dal nostro Comune per
vagliare la mortalità tumorale a Casnigo risulta che, fra il 1999 e il 2007, per i
tumori maligni del fegato rispetto alla media provinciale, si registra un eccesso di
mortalità nei maschi del 123% e nelle femmine del 10%.
Sintesi dell'incontro tenuto da Dr. Sergio Lazzaroni primario del reparto di
Medicina Generale dell'Ospedale di Piario
al Comitato Casnigo Salute e Territorio in data 31 maggio 2010
Epatite…una definizione
L’epatite, come qualunque malattia che termina con la desinenza ite, è una forma di
infiammazione, in particolare una infiammazione che interessa il fegato.
Le epatiti possono essere di due tipi:
•
•
NON VIRALI
o
Da alcool
o
Da fegato grasso (steatosi)
o
Da cibo (es. Funghi), farmaci, preparati di erboristeria...
VIRALI (cioè causate da un virus)
o
Da virus minori: cioè causate da virus che provocano altre malattie e
secondariamente colpiscono anche il fegato ( es. Virus della parotite,
mononucleosi, Cytomegalovirus, Herpes). Guariscono sempre
spontaneamente e non diventano mai croniche.
o
Da virus maggiori: cioè causate da virus che attaccano in modo specifico il
fegato; sono classificati secondo le lettere dell’alfabeto: A, B , C, D (si legga
Delta), E.
♣ Le più comuni da noi sono la A, B e C (la E è tipica dell’ India, sud-est
asiatico).
♣ Il virus D è un virus difettivo, ovvero non è capace di stabilire
un’infezione autonoma e richiede la contemporanea presenza del virus
B, rispetto al quale poi diventa dominante.
♣ Il virus B è un virus a DNA (cioè ha un patrimonio genetico simile ad
una altra cellula dell’organismo), è quindi più complesso ( tutti gli altri
virus epatitici sono a RNA). Questa caratteristica gli permette di
rimanere per sempre nella cellula del fegato, anche dopo la guarigione
dell’ epatite.
Tutte queste epatiti, ad eccezione dell’ epatite A, sono importanti per il rischio di cronicizzare
cioè di non guarire spontaneamente trasformando il soggetto in un malato cronico. Per tale
ragione nel mondo esistono almeno 500 milioni di colpite da questi virus.
Vie di trasmissione
Le epatiti si dividono in due gruppi in base alla loro modalità di trasmissione:
• Trasmissione oro-fecale (per le epatiti A ed E)
• Trasmissione parenterale (per le epatiti B, C e D):
-
tramite sangue e derivati
-
da madre a figlio
-
trasmissione sessuale
Trasmissione oro-fecale
La contaminazione del virus avviene tramite la via digestiva; si trasmette cioè con l’ingestione
di acqua od alimenti contaminati dalle feci di soggetti malati.
Per tale motivo l’epatite A è diffusa nei Paesi in via di sviluppo o in zone in cui si consumano
frutti di mare provenienti da acque contaminate (una cozza filtra circa 200 litri di acqua al
giorno e quindi alta è la possibilità di contaminazione se consumata cruda). Altre cause che
favoriscono la diffusione del virus A sono le scadenti condizioni igienico-ambientali
specialmente nella preparazione degli alimenti.
Trasmissione parenterale:
> tramite il sangue: la trasmissione del virus avviene attraverso il sangue e i suoi derivati. E’
tipica delle epatiti B, C e D, oltre che di altre infezioni come l’ AIDS. E’ stata favorita dalla
aumentata medicalizzazione. Il virus B è stato scoperto nel 1965, mentre il virus C solo negli
anni novanta e per questo ha avuto in passato una maggiore diffusione in quanto non
riconosciuto. La trasmissione tramite il sangue è legata anche ad alcuni fenomeni sociali
diffusi negli ultimi anni come la tossicodipendenza (scambio di siringhe), i piercing (strumenti
non sterili) e alcune pratiche del passato come l’ impiego di siringhe riutilizzabili con semplice
bollitura, le vaccinazioni di massa.
Il virus B è un virus molto più resistente del virus C, quindi è anche maggiore la sua
probabilità di trasmissione.
La trasmissione all’ interno di un nucleo familiare può avvenire con l’ uso promiscuo di
strumenti che possono contaminarsi di sangue come gli spazzolini da denti, i tagliaunghie, le
lamette da barba, gli strumenti della manicure. Bisogna perciò sempre evitare lo scambio di
questi oggetti, che devono rimanere strettamente personali.
Il sangue infetto non penetra invece sulla cute integra.
La saliva non è causa di contagio, quindi non vi è trasmissione coi baci o con lo scambio di
stoviglie.
> materno-infantile: la malattia viene trasmessa dalla madre al bambino durante la
gravidanza, all’atto del parto. La B è facilmente trasmissibile con questa modalità e questo
spiega la grande diffusione tra i bambini in alcuni paesi africani, mentre il virus C difficilmente
si trasmette al bambino sia col parto che con l’ allattamento (solo pochissimi casi in cui il virus
C era associato anche all’HIV). Da anni i bambini nati da madri che hanno il virus B vengono
per prevenzione vaccinati alla nascita.
> sessuale: la trasmissione avviene tramite atti sessuali. Il rischio per il virus C è basso
mentre per il virus B è molto più alto, circa cinquanta volte di più. Per il virus B la via sessuale
è la via di trasmissione oggi più frequente nel nostro Paese.
Sintomatologia
L’epatite nella fas e ac uta è molto s pes s o ASINTO MATICA (nes s un s intomo)
oppure pres enta s intomi molto generic i (s tanc hez z a, inappetenz a, naus ea),
c omuni a molte altre malattie c ome l’influenz a, e c he quindi non c ons entono di
ric onos c erla. Il s intomo più s pec ific o, quando pres ente, è l’ittero, c ioè un c olorito
giallo della pelle od almeno della parte bianc a dell’oc c hio, c he quindi as s ume un
c olore giallognolo.
Ciò c he inv ec e c i può aiutare in ambito diagnos tic o, perc hé s empre alterate,
s ono le trans aminas i
( AST, ALT ) c he pos s ono es s ere v alutate tramite un
s emplic e preliev o di s angue.
L’epatite in fas e ac uta raramente è grav e, s e non quando v i s ia c ompres enz a di
due v irus (A e C, B e C, B e D).
Evolutività
La progres s ione di malattia non è s c ontata. Q ues to v uol dire c he l’ev oluz ione
dell’epatite c ronic a in c irros i e s uc c es s iv amente in tumore del fegato non s i
v erific a s empre, ma s oltanto in alc uni s oggetti.
Per l’ epatite C c irc a il 60% - 70% delle pers one c he c ontraggono il v irus
( infez ione ac uta ) s v iluppano una epatite c ronic a e di ques ti s oltanto il 20%
pres enteranno una s uc c es s iv a ev oluz ione in c irros i, nell’ arc o di un lungo
periodo, 20-30 anni, ridotto quando l’ infez ione v iene c ontratta in età av anz ata.
Per la B la probabilità di c ronic iz z are dipende fortemente dall’età: s e l’ infez ione
s i v erific a in età adulta il ris c hio di c ronic iz z az ione è inferiore al 5%, s e inv ec e l’
infez ione av v iene in età infantile o neonatale il ris c hio s upera il 90%.
Anc he la c irros i una v olta ins taurata ha un lungo dec ors o, mediamente 10-20
anni, s e mantenuta s otto c ontrollo per prev enire e ric erc are le c omplic anz e.
Diagnosi e quantificazione della malattia
Il v irus infetta le c ellule del fegato. Il nos tro s is tema immunitario può tollerare
anc he a lungo l’infez ione s enz a c ombatterla, poi per motiv i s c atenanti non
s empre c hiari ( per il v irus B l’ av anz are dell’ età ) l’organis mo attac c a le c ellule
infettate e le dis trugge ins ieme al v irus in es s e c ontenuto. Q ues to porta ad un
danno del fegato, c he s i traduc e in un aumento delle trans aminas i nel s angue
(c he quindi s ono l’ indic atore di s offerenz a epatic a). Nell’ epatite c ronic a da v irus
C le trans aminas i s ono s olitamente s olo modes tamente elev ate, c on pos s ibilità di
improv v is i rialz i, ma anc he c on lunghi periodi di normaliz z az ione, e pos s ono
anc he es s ere s empre normali. In ques ti paz ienti la malattia puo’ s fuggire alla
diagnos i s e non v engono s pec ific atamente ric erc ati nel s angue gli antic orpi
c ontro il v irus od il v irus s tes s o. Ciononos tante in ques ti s oggetti la malattia e
quindi il ris c hio di tras mis s ione e di danno al fegato s us s is tono. In pratic a c ioè
non es is te per il v irus C lo s tato di portatore s ano.
Anc he nell’ epatite c r onic a da v ir us B le tr ans aminas i pos s ono es s er e
ris c ontrate normali, ma nel s oggetto malato s i v erific a almeno un innalz amento
delle trans aminas i nel c ors o di un anno. Perc iò, s ottoponendos i a c ontrollo delle
trans aminas i ad interv alli regolari di 2-3 mes i per un arc o di 12-18 mes i,
il
s oggetto Hbs Ag pos itiv o potrà es s ere definito un portatore malato s e pres enterà
almeno un epis odio di rialz o delle trans aminas i od al c ontrario un portatore s ano
( inattiv o ) s e non lo pres enterà mai.
Diagnosi
Nel s os petto di infez ione s i es egue iniz ialmente per il v irus C la ric erc a nel
s angue del s uo s pec ific o antic orpo ( HCV Ab ), mentre per il v irus B s i ric erc a l’
Hbs Ag, c omponente del v irus B. In c as o di pos itiv ità s i pas s a alla ric erc a diretta
del v irus , dos ando l’ HCV RNA per il v irus C e l’ HBV DNA per il v irus B. Soltanto
la pos itiv ità
del v irus depone per pres enz a di malattia e di ris c hio di
tras mis s ione del v irus . Per ques to l’ AVIS in oc c as ione delle donaz ioni effettua
s empre la ric erc a di entrambi i v irus . Per dimos trare la pres enz a del v irus D s i
effettua la ric erc a degli antic orpi s pec ific i
dis ponibile la ric erc a diretta del v irus .
( Antidelta IgM ), non es s endo
Quantificazione della malattia
La quantific az ione della malattia av v iene tramite:
a. Biopsia: in anes tes ia loc ale s i es trae c on un ago s pec iale un pic c olis s imo
frammento di fegato c he v iene inv iato allo s tudio in Anatomia Patologic a
b. Fibroscan: c on una s onda s pec iale ec ografic a s i mis ura l’elas tic ità del
fegato, c he ris ulta c ompromes s a in maniera proporz ionale al grado di
malattia. Q ues ta tec nic a, di rec ente introduz ione e c he non ric hiede
puntura, non ha la s tes s a prec is ione della biops ia ( c he quindi non v iene
c ompletamente s os tituita ) e in alc uni c as i non fornis c e datti c orretti, per
es . s e il paz iente ha molto gras s o nel fegato o in c as o di epatite B, dov e
quindi s i dev e anc ora es eguire la biops ia.
c. Ecografia: es ame molto s emplic e per v alutare le alteraz ioni s trutturali del
fegato ed ev entuali c omplic az ioni c he pos s ono ins orgere lungo il dec ors o
della malattia. Non ha la s tes s a prec is ione della biops ia, ma la diagnos i di
c irros i è fac ile c on l’ ec ografia s enz a ric orrere alla biops ia.
Terapia
Epatite C
Il v irus C c ronic iz z a più fac ilmente del B, ma al momento attuale v i s ono più
probabilità di ottenere una guarigione definitiv a dell’ epatite c ronic a da HCV. Il
fattore princ ipale di ris pos ta è il G enotipo (ne s ono s tati indiv iduati 6): il più
res pons iv o è il 2 ( guaris c e nell’ 80% dei c as i c on c ic lo di 6 mes i), mentre quello
più diffic ile da trattare è il genotipo 1 (probabilità di guarigione del 40% c on
terapia di 12 mes i).
La terapia è una c ombinaz ione di INTERFERO NE, c he v iene s omminis trato in
dos e s ettimanale s ottoc ute, e di RIBAVIRINA, farmac o c he c ons ente di ev itare le
rec idiv e, s omminis trata in c ompres s e tutti i giorni.
Il trapianto di fegato rimane l’ ultima terapia pos s ibile in c as o di malattia molto
av anz ata e c omplic ata, ma nell’ epatite C s i v erific a s empre una ric aduta della
infez ione da parte del v irus .
Epatite B
La probabilità di guarigione definitiv a dell’ epatite B è molto bas s a (c irc a il
15-20%). Come per
l’ Epatite C, s i impiega l’ Interferone, da s olo e
per un
periodo lungo, da 1 a 2 anni. In alternativ a s i utiliz z ano dei Farmac i antiv irali
( terapia mutuata dall’es perienz a nel trattamento dei paz ienti infetti da HIV) c he
non eliminano il v irus , ma lo tengono s otto c ontrollo, impedendogli di moltiplic ars i.
Non es s endo una terapia definitiv a, ques ti farmac i dev ono es s ere s omminis trati
per tutta la v ita, ric hiedendo ripetuti e frequenti c ontrolli per v erific are la
c ompars a di effetti c ollaterali e l’ ins orgenz a di res is tenz a del v irus al farmac o,
ev ento c he c os tringe alla s os tituz ione c on un altro antiv irale attiv o.
O ttimi ris ultati s i raggiungono c ol trapianto in quanto per l’ epatite B, c ome anc he
per la D, v i è la c onc reta pos s ibilità di prev enire la reinfez ione del fegato nuov o
da parte dei v irus .
Epatite D
Non es is te una terapia farmac ologic a effic ac e. Si tratta in genere nello s tes s o
modo del v irus B (es s endo un v irus c he ha bis ogno del B per s v iluppars i). Nelle
fas i av anz ate di malattia s i ric orre al trapianto di fegato.
Malattie verso le quali può evolvere lʼepatite cronica
Cirrosi Epatica
L’ Epatite c ronic a nel tempo può ev olv ere v ers o una c irros i, c ioè un grado
av anz ato di alteraz ione del fegato c he ris ulta tras formato in noduli fibrotic i più o
meno grandi. Q ues ta fas e della malattia dura v ari anni, ma c omporta dei ris c hi e
delle c omplic az ioni, c he v anno opportunamente ric erc ate, trattate e prev enute.
Le princ ipali s ono:
-scompenso ascitico: formaz ione di liquido nell’ addome ed edemi ( gonfiori )
alle gambe. La ter apia c ons is te nell’ impiego di diur etic i, albumina ed
ev entualmente parac entes i ( s v uotamento c on ago del liquido direttamente dall’
addome: il pr imo paz iente a s per imentar e ques ta tec nic a fu il mus ic is ta
Beethov en )
-encefalopatia porto-sistemica: ac c umulo nel c erv ello di s os tanz e tos s ic he
c he il fegato non è
più in grado di eliminare dall’ organis mo. Il paz iente s i
pres enta agitato o rallentato fino al c oma. La terapia può es s ere es eguita a
domic ilio, ma s pes s o il paz iente dev e es s ere ric ov erato fino al ris v eglio dal
c oma.
-rottura di varici esofagee o gastriche: s i manifes ta c on v omito s c uro ( tipo
fondo di c affè) e c on melena ( emis s ione di fec i nere c ome la pec e ). In ques to
c as o il paz iente dev e es s ere urgentemente ac c ompagnato al Pronto Soc c ors o
più v ic ino perc hé dev e es s ere s ubito s ottopos to a G as tros c opia per riparaz ione
della v aric e rotta e per le tras fus ioni. Q ues ta c omplic az ione dev e es s ere poi
s pec ific atamente prev enuta.
Epatocarcinoma ( in s igla HCC )
Tumore s pec ific o del fegato c aus ato dall’ infez ione c ronic a del fegato e dal v irus
( s oprattuto il v irus B ). La probabilità di ins orgenz a di ques to tumore è
proporz ionale alla s oprav v iv enz a del s oggetto c irrotic o, nel s ens o c he più dura
la c irros i e più fac ilmente ins orge il tumore. Anc he i s oggetti c on Epatite C guariti
c olla terapia mantengono un liev e ris c hio di s v iluppare s uc c es s iv amente il
tumore, s e la malattia è durata a lungo e s e la terapia è s tata effettuata in età
av anz ata. I paz ienti in terapia antiv irale per l’ epatite B hanno ris c hio per il
tumore quas i c ome quelli non trattati. Q ues to tumore però s i s v iluppa
lentamente, tranne in rari c as i, e rimane a lungo dentro il fegato, c ioè non dà
metas tas i. Ciò c i c ons ente di diagnos tic arlo prec oc emente e quindi di c urarlo,
c on s oprav v iv enz a anc he oltre diec i anni dal primo ris c ontro. L’ es ame
fondamentale per tenere s otto c ontrollo ques to ris c hio è l’ ec ografia del fegato,
c he il paz iente c irrotic o dev e as s olutamente es eguire ogni s ei mes i. In ques to
modo il tumore potrà es s ere s c operto pic c olo e quindi fac ilmente c urato. Per i
s oggetti c on epatite c ronic a di lunga data, ma non c irrotic i, e per quelli guariti in
età av anz ata è s uffic iente c he l’ ec ografia v enga es eguita annualmente.
Infine merita attenz ione una c ondiz ione c hiamata
Steatosi epatica. Si
c aratteriz z a per la pres enz a di goc c iole di gras s o all’ interno del fegato, c he può
es s ere danneggiato in maniera molto s imile a quanto prov oc ato dai v irus dell’
epatite. In ques to c as o s i parla di s teatoepatite, c ioè un’ epatite c aus ata da
ac c umulo di gras s o. E’ quindi una forma di epatite c ronic a, c he ha il ris c hio di
ev olv ere in c irros i e di prov oc are il tumore del fegato. Si trov a nei s oggetti obes i,
diabetic i ed in quelli c he es eguono s c ars o mov imento. Non es is te una terapia
v eramente effic ac e, tranne ov v iamente la c ura del diabete. E’ molto importante
c he il paz iente mantenga uno s tile di v ita c orretto, riduc endo la dieta ed il pes o e
s v olgendo regolare attiv ità fis ic a.
