24/05/15
Dipartimento di Medicina Interna
Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Reflusso Gastroesofageo
- Caso clinico Prof. Sebastiano Filetti
OBIETTIVO DIDATTICO
• Definire la storia naturale della malattia da reflusso • Conoscere terapia medica e modalità di somministrazione e interazione farmacologica • Conoscere come gestire una terapia medica a medio-­‐lungo termine • Identificare i pazienti candidati ad una terapia chirurgica • Conoscere le complicanze della terapia chirurgica antireflusso e la qualità di vita del paziente dopo tale terapia 1
24/05/15
• Montreal consensus panel (44 experts): “a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” • Troublesome—patient gets to decide when reflux interferes with lifestyle Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900 • Heartburn – 1-­‐2 hours after eating, often at night, antacid relief • Regurgitation – Spontaneous return of gastric contents proximal to GE jxn; less well relieved with antacids • Dysphagia (40%)—difficulty with swallowing should prompt search for pathologic condition 2
24/05/15
• Atypical symptoms (20-­‐25%) – Cough – Asthma – Hoarseness – Non-­‐cardiac chest pain - Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Da qualche mese riferisce:
• sensazione fastidiosa retrosternale al passaggio del
bolo
• pirosi e rigurgito acido post-prandiale
• frequenti risvegli notturni :
Ø
Ø
costretto ad alzarsi e camminare per almeno
mezz’ora per ridurre il bruciore
soprattutto dopo una cena abbondante o
l’assunzione di bevande alcoliche
3
24/05/15
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
• Nelle ultime 4 settimane, per l’intensità
ingravescente dei sintomi, il paziente ha
ridotto notevolmente l’alimentazione, senza
riportare, peraltro, un calo ponderale
significativo.
In particolare, ha ridotto il pasto serale,
con discreto miglioramento dei disturbi
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Anamnesi familiare:
• padre deceduto per cancro gastrico
Anamnesi fisiologica:
• stress lavorativi, ritmi di lavoro e dei pasti
irregolari
• grande mangiatore e bevitore (assume
superalcolici)
• fumo > 25 sigarette die
• non attività sportiva (ex-nuotatore)
• assume farmaci ansiolitici da circa 2 anni
4
24/05/15
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Il medico curante, in presenza di una
sintomatologia tipica per Malattia da
Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE), ha
qualche dubbio sull’immediato procedere:
• Somministrare subito un trattamento?
• Effettuare qualche indagine?
SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O
PRESCRIVERE IL MEDICO?
1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche
2. Prescrivere una terapia con antiacidi
3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP
5. Eseguire una Ph-metria esofagea
5
24/05/15
Terapia
Modifiche dello
stile di vita
Antiacidi e
alginato
Opzioni
PPI
Procinetici e
farmaci
motilizzanti
Anti-H2
Chirurgia
Norme comportamentali
Riduzione di peso
Sollevamento
della testata
del letto
Stop al fumo
Stile di vita
Basso consumo di
sostanze pro-reflusso
(es. alcool, caffè,
cioccolata, menta…)
Valutare modifiche
farmacologiche
(es. Teoflllina,
anticolinergici)
Pasti piccoli,
non mettersi a letto
subito dopo I pasti,
ridurre I cibi grassi
6
24/05/15
Suggerire l'adozione di norme igienicodietetiche
L'adozione di norme igienico-dietetiche fa parte
integrante dell'educazione alimentare che in ogni
caso il medico deve fornire, considerando anche
la frequenza di pazienti obesi o con assunzione
eccessiva di cibo, bevande alcoliche, fumo, etc..
Tuttavia, esiste scarsa evidenza che tali
raccomandazioni siano utili o comunque
interferiscano positivamente nel trattamento del
paziente con MRGE
(Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and
treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000;95:2692-7)
SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O
PRESCRIVERE IL MEDICO?
1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche
2. Prescrivere una terapia con antiacidi
3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP
5. Eseguire una Ph-metria esofagea
7
24/05/15
Antiacidi da contatto
1. Innalzano il pH del contenuto gastrico
2. Rapido sollievo dei sintomi di lieve entità
3. Poco efficaci per la terapia di esofagite da GERD
4. Effetti collaterali:
3.
Accumulo nei pazienti con insufficienza renale
Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi)
Stipsi
4.
Diarrea
1.
2.
Farmaci Antiacidi
Sistemici: sodio bicarbonato
Può provocare alcalosi sistemica, eruttazioni
gassose con dilatazione della parete gastrica,
“ritorno acido”
Non sistemici: ossidi, idrossidi, sali inorganici
ed organici del calcio, del magnesio, del
bismuto e dell’alluminio.
Es.: Magaldrato (Riopan®):
[Al5Mg10(OH)31(SO4)2] idrato
8
24/05/15
Prescrivere una terapia con antiacidi
La terapia con antiacidi è frequentemente
prescritta dal Medico in presenza di sintomi
dispeptici o suggestivi di MRGE,
ma non rientra in alcuna linea-guida
internazionalmente accettata
SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O
PRESCRIVERE IL MEDICO?
1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche
2. Prescrivere una terapia con antiacidi
3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
4. Prescrivere una terapia antisecretiva con
IPP
5. Eseguire una Ph-metria esofagea
9
24/05/15
Suggerire un’esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
L'effettuazione di una EGDS in prima battuta,
se non sono presenti i sintomi d'allarme, non è
necessaria
Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endoscopy
2000;52:831-7
SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O
PRESCRIVERE IL MEDICO?
1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche
2. Prescrivere una terapia con antiacidi
3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP
5. Eseguire una Ph-metria esofagea
10
24/05/15
Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP
• Rappresenta lo standard terapeutico delle varie
forme di MRGE (con o senza esofagite)
• In assenza di sintomi di allarme (disfagia, calo ponderale,
anemizzazione) un approccio terapeutico empirico in
pazienti con sintomi tipici è giustificato
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop
report. Gut 1999;44 (suppl 2):1-16
• Durata trattamento: 2-4 settimane, poi:
– Paziente asintomatico: sospensione
– Paziente sintomatico: proseguire ancora 1-2
settimane raddoppiando il dosaggio degli IPP
Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP
• L’utilizzo degli IPP ha valore:
– diagnostico (ci dice che i sintomi sono
legati alla MRGE)
– terapeutico (inizia il trattamento che ha le
maggiori probabilità di rendere il soggetto
asintomatico)
11
24/05/15
SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O
PRESCRIVERE IL MEDICO?
1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche
2. Prescrivere una terapia con antiacidi
3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP
5. Eseguire una Ph-metria esofagea
Eseguire una pH-metria esofagea
• L'unica modalità oggettiva di misurazione del RGE
(gold-standard diagnostico)
• Test di secondo livello: utile se l'esame endoscopico non
ha dimostrato l'esistenza di esofagite o delle sue
complicanze
• Invasivo, ha dei costi, presenta valori di sensibilità e
specificità non molto migliori del test agli IPP
Dig Liv Dis 2000;32:357-64
Aliment Pharmacol Ther 2000;14:389-96
12
24/05/15
Eseguire una pH-metria esofagea
Altre indicazioni:
• Valutazione del paziente con MRGE
refrattario alla terapia con IPP
• Valutazione del paziente con sintomi
"atipici"
• Valutazione pre e post-operatoria in
caso di chirurgia antireflusso
PPI vs inibitori recettore H2
PPI
“Proton pump inhibitors are more effective for healing and
symptom relief than histamine H2-receptor antagonists;
their efficacy is proportional to their ability to reduce
intragatric acidity”
Canadian Consensus Conference on the menagement of GERD in adults-2005
13
24/05/15
Inibitori della pompa protonica (PPI)
1. Omeprazolo
2. Lansoprazolo
3. Pantoprazolo
4. Rabeprazolo
5. Esomeprazolo
14
24/05/15
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
D O S A G G I O
Mezza dose
Dose piena
Doppia dose
Omeprazolo
10 mg
20 mg
40 mg
Rabeprazolo
10 mg
20 mg
40 mg
Lansoprazolo
15 mg
30 mg
60 mg
Pantoprazolo
20 mg
40 mg
80 mg
% di guarigione dell’esofagite
con i diversi PPI
L = lansoprazolo
P = pantoprazolo
O = omeprazolo
R = rabeprazoleo
30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die
Petite et al. L30/O20
Castell et al. L30/O20
Mee et al. L30/O20
Mulder et al. L30/O40
Mossneret al. P40/O20
Corinaldesi et al. P40/O20
Hotz et al. P40/O20
Vicari et al. P40/O20
Thjodleifsson et al. R20/O20
Dekkers et al. R20/O20
0
20
40
60
80
100
Pazienti guariti a 8 settimane (%)
Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.
15
24/05/15
PPI e Malattia da reflusso gastroesofageo
(diversa efficacia in NERD e EE!!)
Fass, JCG 2007
PPI: Chimica
• Derivati benzimidazolici sostituiti (e.g., solfinilbenzimidazoli) sono il
prototipo dei PPI.
• Tutti contengono un anello piridinico basico che si protona nel fluido
gastrico, permettendo il legame del farmaco ai residui anionici
dell’enzima.
• Questi composti contengono anche un atomo di zolfo (il gruppo sulfinile),
ma sono dei profarmaci inattivi.
• Quando vengono attivati per protonazione, subiscono una serie di
riarrangiamenti non-enzimatici che rendono reattivo l’atomo di zolfo, che
a sua volta si lega covalentemente al gruppo SH della CYS813 dell’
ATPasi.
• Una volta che si è formato il ponte disolfuro, l’ H+/K+-ATPasi è
inattivata irreversibilmente, per cui i PPI hanno una lunga durata di
azione.
16
24/05/15
PPI: Meccanismo di attivazione
MeO
MeO
Me
Me
N
MeO
Me
H+
N
S
MeO
Me
H
O
N
MeO
H
Omeprazolo
MeO
Me
Me
N
Me
Me
N
N
S
H
O
N
MeO
H
Forma protonata attivata
N
S
H
O
N
N
N
N
MeO
H
S OH
OH
H
Intermedio spiro labile
H2O
MeO
MeO
Me
Me
S
N
N
NH
MeO
Me
S
Enz
Me
Enz−SH
Me
Me
N
N
N
N
S
N
H2O
S OH
N
H
MeO
OMe
Enzima inattivato
OMe
Solfenamide
Acido solfenico
Enz−SH
Formazione del ponte disolf uro
PPI: Meccanismo di azione
17
24/05/15
PPI: Introduzione
• I PP inibitori bloccano l’effetto di tutti gli
agenti stimolanti
la secrezione gastrica,
inclusa la gastrina, per cui determinano
aumento della secrezione di gastrina con
conseguente ipergastrinemia ed iperplasia delle
cellule enterocromaffino-simili del fondo
gastrico.
• Fortunatamente non si è osservata nell’uomo la
progressione dei carcinomi dello stomaco vista
negli animali.
PPI: Metabolismo dell’Omeprazolo
MeO
MeO
Me
Me
N
N
S
O
Me
CYP2C 19
N
O-dealchilazione
N
N
MeO
Omeprazolo
O
H
Fenolo (inattivo)
ossidazione
riduzione
MeO
MeO
Me
Me
Me
N
Me
N
N
MeO
S
N
HO
H
CYP3A4
Me
S
N
O
N
O
H
Solfone (inattivo)
MeO
S
N
H
Tioetere (inattivo)
18
24/05/15
PPI: Interazioni tra farmaci
I PP inibitori si legano in misura notevole alle
proteine sieriche e vengono estesamente trasformati dal
sistema enzimatico CYP450 (in particolare le isoforme
2C9 e 3A4) in metaboliti inattivi.
Alcuni composti (specialmente l’omeprazolo)
inibiscono queste isoforme e possono dare importanti
interazioni farmaco-farmaco
INTERAZIONE DEGLI IPP
19
24/05/15
PPI: meccanismo d’azione
• Secrezione nei canalicoli e attivazione per idrolisi acida.
Formazione di legami covalenti con la pompa K+/H+-ATPasi
• Inibizione irreversibile della pompa protonica per formazione di
legami disolfuro e conseguente inibizione della secrezione gastrica
acida basale e stimolata
• La cellula dovrà sintetizzare nuove pompe o attivare quelle già
esistenti per svolgere la sua funzione
Pharmacology 1999
PPI: un paio di domande…
?
Sono veri farmaci o solo “protettori?”
Sono uguali tra loro?
20
24/05/15
PPI: farmacocinetica-metabolismo
ü Assorbimento intestinale (ritardato dalla concomitante assunzione di cibo
che ne riduce anche la biodisponibilità) e distribuzione nell’organismo
CYP2C19 *
esomeprazolo
pantoprazolo
CYP450
omeprazolo
CYP3A4
Sulfotransferasi
citosolica
* Attenzione ai “slow metabolisers ”, 2– 6% Caucasici, 18– 23% Asiatici
PPI:farmacocinetica-interazioni
Eur J Gastroenterol Hepatol 2001,mod.
21
24/05/15
PPI: farmacocinetica-escrezione
Lansoprazolo
Omeprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
Pantoprazolo
MADANICK R D Cleveland Clinic Journal of Medicine
2011;78:39-49
22
24/05/15
PPIs REDUCE THE EFFECT
OF CLOPIDOGREL?
• FDA alert: Avoid using omeprazole or esomeprazole
with clopidogrel
• FDA labeling:
• Possible risk of fracture with PPIs based on the data
so far, it appears possible that there is a small, albeit
statistically significant, association between PPI use
and fracture risk.
PPI: effetti collaterali
Occasionali
(<5%)
Cefalea
Diarrea
Dolore addominale
Costipazione
Flautolenza
Reazioni allergiche lievi
Rari
(<1%)
Casi Isolati
Vertigini
Febbre
Orticariaangioedema
Edema
periferico
Reazioni
anafilattiche
Aumento
Trigliceridi e
gamma-GT
Gli effetti collaterali dei PPI riguardano circa il 5% dei pazienti
Am J Health Syst Pharm 1999
23
24/05/15
PPI: effetti collaterali
• L’uso prolungato può indurre atrofia della mucosa gastrica
• Aumento della gastrina sierica: nell’uomo 1,5 volte il normale,
reversibile all’interruzione della terapia
• Studi di follow-up a 10 anni hanno mostrato che l’aumento della
gastrina non provoca, nell’uomo, trasformazione displastica della
mucosa gastrica ma solo aspetti di iperplasia
NEJM 1991, Digestion 2001
PPI: un paio di domande…
?
ü Sono veri farmaci o solo “protettori?”
Sono uguali tra loro?
24
24/05/15
PPI: efficacia
ü Omeprazolo 20, lansoprazolo 30, rabeprazolo 20,
pantoprazolo 40 sono equivalenti come efficacia di inibizione
acida gastrica*
ü Esomeprazolo sembra 40 lievemente superiore in termini di
inibizione acida gastrica in alcuni studi**
ü Tali studi, peraltro, o non erano in doppio cieco o veniva
confrontato l’esomeprazolo 40 con l’omeprazolo 20 mg**
Gastroenterology 2000; Aliment Pharmacol Ther 2000**; Drugs 2005*
PPI: efficacia
25
24/05/15
PPI: in sintesi…
v I
v I PPI sono i farmaci più efficaci per il trattamento della MRGE
e possono essere usati in associazione ai procinetici e all’acido
alginico
v Sono farmaci fondamentalmente sicuri* ed equivalenti come efficacia
terapeutica e incidenza di effetti collaterali. **
v Vanno tenute in considerazione le diverse interazioni col
citocromo P450 in particolare nei pazienti anziani, epatopatici e,
soprattutto, in quelli sottoposti a politerapia farmacologica
*Drugs 2005, **Pharmacology 1999
MRGE: schema di trattamento
26
24/05/15
MRGE: schemi di trattamento
Continuativa
Intermittente
Esofagite>1-2grado
<3 recidive/anno
Non responders Patologie Esofagite I-II grado
concomitanti
15-20 mg die
2-4 settimane a
dosi piene (30-40
mg anche bid)
On demand
Sintomi lievi
NERD
10-20mg ogni
tre giorni
Am J Gastroenterol 1998; Gut 1999; BMJ 1999
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Il paziente effettua la terapia
prescritta, con completa scomparsa dei
sintomi
27
24/05/15
DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE
COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ?
1. Sospendere la terapia
2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di
controllo
3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi
5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand)
DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE
COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ?
1. Sospendere la terapia
2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un
EGDS di controllo
3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi
5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand)
28
24/05/15
Sospendere la terapia
• La MRGE è una patologia con una notevole tendenza
alla recidiva (sia dei sintomi che, se presenti, delle
lesioni endoscopiche)
Ø a 6 mesi dalla sospensione dell'IPP la maggioranza dei
pazienti ha recidive
• La sospensione di tali farmaci va pertanto graduata
con una metodologia "step-down" di riduzione.
Carlsson R et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an
international study of different treatment strategies with omeprazole. Eur J
Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24
DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE
COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ?
1. Sospendere la terapia
2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di
controllo
3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi
5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand)
29
24/05/15
Sospendere la terapia e consigliare l'esecuzione di una
EGDS di controllo
L'esecuzione di una EGDS è consigliabile se il
paziente non risponde alla terapia iniziale
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management
- the Genval Workshop report. Gut 1999;44(suppl 2):1-16
DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE
COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ?
1. Sospendere la terapia
2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di
un EGDS di controllo
3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi
5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand)
30
24/05/15
Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
• La riduzione "a scalare" (step-down) del
dosaggio degli IPP è una terapia di
mantenimento che consente risultati
significativamente superiori rispetto al placebo e
agli H2 antagonisti nel mantenimento di pazienti
con esofagite
Am J Gastroenterol 1999;94:931-6
• Il rapporto di Genval consiglia di portare il
dosaggio del PPI sino a quello minimo efficace
Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management -the
Genval Workshop report. Gut 1999;44(suppl 2):1-16
DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME
DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ?
1. Sospendere la terapia
2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un
EGDS di controllo
3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi
5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand)
31
24/05/15
Consigliare l'effettuazione di un test all'ureasi
• L'eradicazione dell'infezione da Helicobacter
Pylori non determina né guarigione né consente di
prevenire la recidiva della MRGE
• nell'ipotesi di una terapia cronica con IPP lo status
Hp potrebbe avere un'importanza a causa delle
interazioni tra terapia cronica con IPP ed infezione
da Hp nello sviluppo della gastrite cronica atrofica
N Engl J Med 1996;334:1018-21
Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 :1163-75
DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME
DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ?
1. Sospendere la terapia
2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di
un EGDS di controllo
3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP
4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi
5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand)
32
24/05/15
Consigliare l’uso di IPP al bisogno (“on demand” )
•
•
Nuova terapia di mantenimento proposta
nel caso di NERD (reflusso senza esofagite)
Nel nostro caso il paziente non ha eseguito
la EGDS: non è noto, quindi, se si tratta di
MRGE con o senza esofagite
No
Le raccomandazioni delle principali società
di Gastroenterologia, ad esempio quella
americana, non pongono limitazioni
temporali all'uso degli IPP come
mantenimento
DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and
treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol
1999;94:14334-42
33
24/05/15
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Al paziente viene prescritta una terapia di mantenimento con dosi
ridotte di IPP.
Dopo circa 1 mese, il paziente si ripresenta al medico curante, con la
stessa sintomatologia riferita in precedenza.
Il medico, a questo punto, consiglia l’esecuzione di una EGDS che
dimostra
• esofagite erosiva grado B (classificazione di Los Angeles)
• gastrite da Helicobacter pylori (biopsia gastrica).
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Il medico curante invia il paziente allo
specialista per l’ulteriore gestione del caso.
Lo specialista consiglia una terapia
prolungata con IPP a dosaggio pieno
34
24/05/15
SECONDO VOI, È INDISPENSABILE ASSOCIARE A TALE TERAPIA UN
TRATTAMENTO ERADICANTE L’INFEZIONE DA HELICOBACTER
PYLORI?
1. Sì
2. No
3. Dipende dal grado di severità della gastrite
4. Le evidenze attualmente disponibili non sono tali da
qualificare l’eradicazione come trattamento
indispensabile
No
Una terapia acido-inibente con IPP, in presenza di una
gastrite HP positiva, può determinare una più veloce
evoluzione verso la gastrite atrofica?
Studio olandese:
●
230 pazienti
●
terapia di mantenimento con omeprazolo 20 mg/die
●
follow-up: 6,5 anni.
●
L'incidenza annuale di atrofia:
–
–
4,7% nei soggetti HP+ VS lo 0,7% dei soggetti HPl'atrofia si manifestava quasi esclusivamente in soggetti
anziani o con gastrite moderata/severa già all'inizio dello
studio.
(Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenterology 2000;118:661-9)
35
24/05/15
No
il Consensus Report di Maastricht 2-2000 consiglia:
…l'eradicazione dell'Hp nella MRGE solo nei soggetti
che richiedano "profonda soppressione long-term della
secrezione gastrica"…
QUALE ATTEGGIAMENTO È UTILE NELL’ASSUMERE
NELLO SCHEMA DI TERAPIA SUCCESSIVA?
1. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con
IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre progressivamente
il dosaggio (schema step-down)
2. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continuare con
H2-antagonisti
3. Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al
bisogno (schema on demand)
36
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QUALE ATTEGGIAMENTO È UTILE NELL’ASSUMERE
NELLO SCHEMA DI TERAPIA SUCCESSIVA?
1. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con
IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre
progressivamente il dosaggio (schema step-down)
2. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continuare con
H2-antagonisti
3. Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al
bisogno (schema on demand)
Farmaci anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina, roxatidina).
Hanno rappresentato una tappa importante nel trattamento
dell’ulcera peptica.
Riducono la produzione di HCl antagonizzando competitivamente l’effetto
dell’istamina sui recettori H2 della cellula parietale.
Non hanno gravi effetti collaterali (diarrea, mal di testa) possono essere utilizzati
anche nella sindrome di Zollinger-Ellison, ma sono stati recentemente quasi
completamente sostituiti dagli inibitori della pompa protonica.
CIMETIDINA: poco utilizzata attualmente perché
• inibisce l’attività del citocromo P450 (att.ne all’associazione con
altri farmaci)
• è in grado di legarsi ai recettori per gli androgeni ed agire da
antagonista
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H2 antagonisti
Farmacocinetica
Dose
giornaliera
Emivita (ore)
Potenza relativa
alla cimetidina
Cimetidina
800 mg
2 - 3
1
Ranitidina
300 mg
2 - 3
4 - 8
Famotidina
40 mg
2,5 - 4
40- 60
Nizadine
300 mg
1.1 – 2.8
4 - 8
QUALE ATTEGGIAMENTO È UTILE NELL’ASSUMERE
NELLO SCHEMA DI TERAPIA SUCCESSIVA?
1. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con
IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre progressivamente
il dosaggio (schema step-down)
2. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continuare con
H2-antagonisti
3. Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al
N.B.
bisogno (schema on demand)
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Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare
dosaggi al bisogno (schema on demand)
• La proposta di una terapia con IPP al bisogno (on
demand) è una nuova modalità di terapia di mantenimento
proposta nel caso di NERD (reflusso senza esofagite).
• Nel nostro caso è stata diagnosticata un'esofagite di grado 2
quindi dopo il trattamento in acuto a pieno dosaggio per il
mantenimento va fatta una terapia continuativa e prolungata
nel tempo
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Dopo 1 anno di terapia con dosaggi ridotti di IPP (alla
sospensione il paziente recidiva dopo poco tempo), il paziente
chiede allo specialista la sua opinione circa un intervento di
chirurgia antireflusso, poiché ha letto sul supplemento medico
di un quotidiano che tale intervento può essere fatto con
approccio mini-invasivo e che la percentuale di guarigione è
ottima.
Lo specialista gli presenta i dati di letteratura.
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QUALE TRA LE SEGUENTI CONSIDERAZIONI
RITIENI CORRETTA?
1. Non esistono dati sull’efficacia a lungo termine della Nissen
laparoscopica
2. I dati sull’efficacia a breve-medio termine indicano un’efficacia di
circa il 90% con un’incidenza di disfagia non trascurabile
3. Dati di efficacia della Nissen (eseguita in laparotomia) provenienti
dai centri non specialistici indicano risultati molto meno brillanti
ottenuti in centri di riferimento
4. Confronti di lungo periodo tra terapia medica e chirurgica indicano
che la seconda è certamente molto più efficace
5. Analisi di costo della terapia medica e di quella chirurgica dopo 5
anni indicano un vantaggio della seconda
- Caso clinico Maschio, avvocato
43 anni
180 cm, 92 Kg
Il paziente a questo punto accetta di essere
nuovamente trattato continuativamente con
IPP a dosaggi ridotti, con buona risposta
terapeutica.
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UTILIZZO A LUNGO TERMINE DEGLI IPP
EFFICACIA E SICUREZZA
Numerosi studi in letteratura testimoniano come:
La terapia a lungo termine con IPP non comporti
rischi di particolare rilievo e che comunque questi
siano reversibili con l'interruzione del farmaco.
Le maggiori informazioni sull’efficacia e la sicurezza
degli IPP si riferiscono all’omeprazolo, il farmaco che
da più tempo è disponibile.
UTILIZZO A LUNGO TERMINE DEGLI IPP
EFFICACIA E SICUREZZA
ü Studio internazionale multicentrico
ü Omeprazolo ≥20 mg
ü 230 pazienti con esofagite severa
ü Periodo: 15-33 anni di trattamento
RISULTATI:
–
86% dei pazienti: guarigione lesioni mucose (in circa 12 settimane)
–
14% guarivano aumentando la dose di omeprazolo
–
Recidive: una ogni 9,4 anni (curabili con il semplice aumento del dosaggio)
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UTILIZZO A LUNGO TERMINE DEGLI IPP
EFFICACIA E SICUREZZA
Lo studio non ha evidenziato alcun serio effetto
collaterale:
§ Atrofia mucosa del corpo gastrico
- 0,7% dei pazienti HP negativi vs il 4,7% in HP positivi
§ Nessun caso di tumore gastrico né di displasia del
corpo
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