LEZIONE GERD CORSO 2015.pptx - e-learning
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24/05/15 Dipartimento di Medicina Interna Università degli Studi di Roma “La Sapienza” Reflusso Gastroesofageo - Caso clinico Prof. Sebastiano Filetti OBIETTIVO DIDATTICO • Definire la storia naturale della malattia da reflusso • Conoscere terapia medica e modalità di somministrazione e interazione farmacologica • Conoscere come gestire una terapia medica a medio-­‐lungo termine • Identificare i pazienti candidati ad una terapia chirurgica • Conoscere le complicanze della terapia chirurgica antireflusso e la qualità di vita del paziente dopo tale terapia 1 24/05/15 • Montreal consensus panel (44 experts): “a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications” • Troublesome—patient gets to decide when reflux interferes with lifestyle Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900 • Heartburn – 1-­‐2 hours after eating, often at night, antacid relief • Regurgitation – Spontaneous return of gastric contents proximal to GE jxn; less well relieved with antacids • Dysphagia (40%)—difficulty with swallowing should prompt search for pathologic condition 2 24/05/15 • Atypical symptoms (20-­‐25%) – Cough – Asthma – Hoarseness – Non-­‐cardiac chest pain - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Da qualche mese riferisce: • sensazione fastidiosa retrosternale al passaggio del bolo • pirosi e rigurgito acido post-prandiale • frequenti risvegli notturni : Ø Ø costretto ad alzarsi e camminare per almeno mezz’ora per ridurre il bruciore soprattutto dopo una cena abbondante o l’assunzione di bevande alcoliche 3 24/05/15 - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg • Nelle ultime 4 settimane, per l’intensità ingravescente dei sintomi, il paziente ha ridotto notevolmente l’alimentazione, senza riportare, peraltro, un calo ponderale significativo. In particolare, ha ridotto il pasto serale, con discreto miglioramento dei disturbi - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Anamnesi familiare: • padre deceduto per cancro gastrico Anamnesi fisiologica: • stress lavorativi, ritmi di lavoro e dei pasti irregolari • grande mangiatore e bevitore (assume superalcolici) • fumo > 25 sigarette die • non attività sportiva (ex-nuotatore) • assume farmaci ansiolitici da circa 2 anni 4 24/05/15 - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Il medico curante, in presenza di una sintomatologia tipica per Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE), ha qualche dubbio sull’immediato procedere: • Somministrare subito un trattamento? • Effettuare qualche indagine? SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O PRESCRIVERE IL MEDICO? 1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche 2. Prescrivere una terapia con antiacidi 3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) 4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP 5. Eseguire una Ph-metria esofagea 5 24/05/15 Terapia Modifiche dello stile di vita Antiacidi e alginato Opzioni PPI Procinetici e farmaci motilizzanti Anti-H2 Chirurgia Norme comportamentali Riduzione di peso Sollevamento della testata del letto Stop al fumo Stile di vita Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta…) Valutare modifiche farmacologiche (es. Teoflllina, anticolinergici) Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi 6 24/05/15 Suggerire l'adozione di norme igienicodietetiche L'adozione di norme igienico-dietetiche fa parte integrante dell'educazione alimentare che in ogni caso il medico deve fornire, considerando anche la frequenza di pazienti obesi o con assunzione eccessiva di cibo, bevande alcoliche, fumo, etc.. Tuttavia, esiste scarsa evidenza che tali raccomandazioni siano utili o comunque interferiscano positivamente nel trattamento del paziente con MRGE (Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000;95:2692-7) SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O PRESCRIVERE IL MEDICO? 1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche 2. Prescrivere una terapia con antiacidi 3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) 4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP 5. Eseguire una Ph-metria esofagea 7 24/05/15 Antiacidi da contatto 1. Innalzano il pH del contenuto gastrico 2. Rapido sollievo dei sintomi di lieve entità 3. Poco efficaci per la terapia di esofagite da GERD 4. Effetti collaterali: 3. Accumulo nei pazienti con insufficienza renale Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) Stipsi 4. Diarrea 1. 2. Farmaci Antiacidi Sistemici: sodio bicarbonato Può provocare alcalosi sistemica, eruttazioni gassose con dilatazione della parete gastrica, “ritorno acido” Non sistemici: ossidi, idrossidi, sali inorganici ed organici del calcio, del magnesio, del bismuto e dell’alluminio. Es.: Magaldrato (Riopan®): [Al5Mg10(OH)31(SO4)2] idrato 8 24/05/15 Prescrivere una terapia con antiacidi La terapia con antiacidi è frequentemente prescritta dal Medico in presenza di sintomi dispeptici o suggestivi di MRGE, ma non rientra in alcuna linea-guida internazionalmente accettata SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O PRESCRIVERE IL MEDICO? 1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche 2. Prescrivere una terapia con antiacidi 3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) 4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP 5. Eseguire una Ph-metria esofagea 9 24/05/15 Suggerire un’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) L'effettuazione di una EGDS in prima battuta, se non sono presenti i sintomi d'allarme, non è necessaria Appropriate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endoscopy 2000;52:831-7 SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O PRESCRIVERE IL MEDICO? 1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche 2. Prescrivere una terapia con antiacidi 3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) 4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP 5. Eseguire una Ph-metria esofagea 10 24/05/15 Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP • Rappresenta lo standard terapeutico delle varie forme di MRGE (con o senza esofagite) • In assenza di sintomi di allarme (disfagia, calo ponderale, anemizzazione) un approccio terapeutico empirico in pazienti con sintomi tipici è giustificato Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop report. Gut 1999;44 (suppl 2):1-16 • Durata trattamento: 2-4 settimane, poi: – Paziente asintomatico: sospensione – Paziente sintomatico: proseguire ancora 1-2 settimane raddoppiando il dosaggio degli IPP Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP • L’utilizzo degli IPP ha valore: – diagnostico (ci dice che i sintomi sono legati alla MRGE) – terapeutico (inizia il trattamento che ha le maggiori probabilità di rendere il soggetto asintomatico) 11 24/05/15 SECONDO VOI CHE COSA DEVE SUGGERIRE O PRESCRIVERE IL MEDICO? 1. Suggerire l’adozione di norme igienichedietetiche 2. Prescrivere una terapia con antiacidi 3. Suggerire l’esofagogastroduodenoscopia (EGDS) 4. Prescrivere una terapia antisecretiva con IPP 5. Eseguire una Ph-metria esofagea Eseguire una pH-metria esofagea • L'unica modalità oggettiva di misurazione del RGE (gold-standard diagnostico) • Test di secondo livello: utile se l'esame endoscopico non ha dimostrato l'esistenza di esofagite o delle sue complicanze • Invasivo, ha dei costi, presenta valori di sensibilità e specificità non molto migliori del test agli IPP Dig Liv Dis 2000;32:357-64 Aliment Pharmacol Ther 2000;14:389-96 12 24/05/15 Eseguire una pH-metria esofagea Altre indicazioni: • Valutazione del paziente con MRGE refrattario alla terapia con IPP • Valutazione del paziente con sintomi "atipici" • Valutazione pre e post-operatoria in caso di chirurgia antireflusso PPI vs inibitori recettore H2 PPI “Proton pump inhibitors are more effective for healing and symptom relief than histamine H2-receptor antagonists; their efficacy is proportional to their ability to reduce intragatric acidity” Canadian Consensus Conference on the menagement of GERD in adults-2005 13 24/05/15 Inibitori della pompa protonica (PPI) 1. Omeprazolo 2. Lansoprazolo 3. Pantoprazolo 4. Rabeprazolo 5. Esomeprazolo 14 24/05/15 INIBITORI DI POMPA PROTONICA D O S A G G I O Mezza dose Dose piena Doppia dose Omeprazolo 10 mg 20 mg 40 mg Rabeprazolo 10 mg 20 mg 40 mg Lansoprazolo 15 mg 30 mg 60 mg Pantoprazolo 20 mg 40 mg 80 mg % di guarigione dell’esofagite con i diversi PPI L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo 30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die Petite et al. L30/O20 Castell et al. L30/O20 Mee et al. L30/O20 Mulder et al. L30/O40 Mossneret al. P40/O20 Corinaldesi et al. P40/O20 Hotz et al. P40/O20 Vicari et al. P40/O20 Thjodleifsson et al. R20/O20 Dekkers et al. R20/O20 0 20 40 60 80 100 Pazienti guariti a 8 settimane (%) Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93. 15 24/05/15 PPI e Malattia da reflusso gastroesofageo (diversa efficacia in NERD e EE!!) Fass, JCG 2007 PPI: Chimica • Derivati benzimidazolici sostituiti (e.g., solfinilbenzimidazoli) sono il prototipo dei PPI. • Tutti contengono un anello piridinico basico che si protona nel fluido gastrico, permettendo il legame del farmaco ai residui anionici dell’enzima. • Questi composti contengono anche un atomo di zolfo (il gruppo sulfinile), ma sono dei profarmaci inattivi. • Quando vengono attivati per protonazione, subiscono una serie di riarrangiamenti non-enzimatici che rendono reattivo l’atomo di zolfo, che a sua volta si lega covalentemente al gruppo SH della CYS813 dell’ ATPasi. • Una volta che si è formato il ponte disolfuro, l’ H+/K+-ATPasi è inattivata irreversibilmente, per cui i PPI hanno una lunga durata di azione. 16 24/05/15 PPI: Meccanismo di attivazione MeO MeO Me Me N MeO Me H+ N S MeO Me H O N MeO H Omeprazolo MeO Me Me N Me Me N N S H O N MeO H Forma protonata attivata N S H O N N N N MeO H S OH OH H Intermedio spiro labile H2O MeO MeO Me Me S N N NH MeO Me S Enz Me Enz−SH Me Me N N N N S N H2O S OH N H MeO OMe Enzima inattivato OMe Solfenamide Acido solfenico Enz−SH Formazione del ponte disolf uro PPI: Meccanismo di azione 17 24/05/15 PPI: Introduzione • I PP inibitori bloccano l’effetto di tutti gli agenti stimolanti la secrezione gastrica, inclusa la gastrina, per cui determinano aumento della secrezione di gastrina con conseguente ipergastrinemia ed iperplasia delle cellule enterocromaffino-simili del fondo gastrico. • Fortunatamente non si è osservata nell’uomo la progressione dei carcinomi dello stomaco vista negli animali. PPI: Metabolismo dell’Omeprazolo MeO MeO Me Me N N S O Me CYP2C 19 N O-dealchilazione N N MeO Omeprazolo O H Fenolo (inattivo) ossidazione riduzione MeO MeO Me Me Me N Me N N MeO S N HO H CYP3A4 Me S N O N O H Solfone (inattivo) MeO S N H Tioetere (inattivo) 18 24/05/15 PPI: Interazioni tra farmaci I PP inibitori si legano in misura notevole alle proteine sieriche e vengono estesamente trasformati dal sistema enzimatico CYP450 (in particolare le isoforme 2C9 e 3A4) in metaboliti inattivi. Alcuni composti (specialmente l’omeprazolo) inibiscono queste isoforme e possono dare importanti interazioni farmaco-farmaco INTERAZIONE DEGLI IPP 19 24/05/15 PPI: meccanismo d’azione • Secrezione nei canalicoli e attivazione per idrolisi acida. Formazione di legami covalenti con la pompa K+/H+-ATPasi • Inibizione irreversibile della pompa protonica per formazione di legami disolfuro e conseguente inibizione della secrezione gastrica acida basale e stimolata • La cellula dovrà sintetizzare nuove pompe o attivare quelle già esistenti per svolgere la sua funzione Pharmacology 1999 PPI: un paio di domande… ? Sono veri farmaci o solo “protettori?” Sono uguali tra loro? 20 24/05/15 PPI: farmacocinetica-metabolismo ü Assorbimento intestinale (ritardato dalla concomitante assunzione di cibo che ne riduce anche la biodisponibilità) e distribuzione nell’organismo CYP2C19 * esomeprazolo pantoprazolo CYP450 omeprazolo CYP3A4 Sulfotransferasi citosolica * Attenzione ai “slow metabolisers ”, 2– 6% Caucasici, 18– 23% Asiatici PPI:farmacocinetica-interazioni Eur J Gastroenterol Hepatol 2001,mod. 21 24/05/15 PPI: farmacocinetica-escrezione Lansoprazolo Omeprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo Pantoprazolo MADANICK R D Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011;78:39-49 22 24/05/15 PPIs REDUCE THE EFFECT OF CLOPIDOGREL? • FDA alert: Avoid using omeprazole or esomeprazole with clopidogrel • FDA labeling: • Possible risk of fracture with PPIs based on the data so far, it appears possible that there is a small, albeit statistically significant, association between PPI use and fracture risk. PPI: effetti collaterali Occasionali (<5%) Cefalea Diarrea Dolore addominale Costipazione Flautolenza Reazioni allergiche lievi Rari (<1%) Casi Isolati Vertigini Febbre Orticariaangioedema Edema periferico Reazioni anafilattiche Aumento Trigliceridi e gamma-GT Gli effetti collaterali dei PPI riguardano circa il 5% dei pazienti Am J Health Syst Pharm 1999 23 24/05/15 PPI: effetti collaterali • L’uso prolungato può indurre atrofia della mucosa gastrica • Aumento della gastrina sierica: nell’uomo 1,5 volte il normale, reversibile all’interruzione della terapia • Studi di follow-up a 10 anni hanno mostrato che l’aumento della gastrina non provoca, nell’uomo, trasformazione displastica della mucosa gastrica ma solo aspetti di iperplasia NEJM 1991, Digestion 2001 PPI: un paio di domande… ? ü Sono veri farmaci o solo “protettori?” Sono uguali tra loro? 24 24/05/15 PPI: efficacia ü Omeprazolo 20, lansoprazolo 30, rabeprazolo 20, pantoprazolo 40 sono equivalenti come efficacia di inibizione acida gastrica* ü Esomeprazolo sembra 40 lievemente superiore in termini di inibizione acida gastrica in alcuni studi** ü Tali studi, peraltro, o non erano in doppio cieco o veniva confrontato l’esomeprazolo 40 con l’omeprazolo 20 mg** Gastroenterology 2000; Aliment Pharmacol Ther 2000**; Drugs 2005* PPI: efficacia 25 24/05/15 PPI: in sintesi… v I v I PPI sono i farmaci più efficaci per il trattamento della MRGE e possono essere usati in associazione ai procinetici e all’acido alginico v Sono farmaci fondamentalmente sicuri* ed equivalenti come efficacia terapeutica e incidenza di effetti collaterali. ** v Vanno tenute in considerazione le diverse interazioni col citocromo P450 in particolare nei pazienti anziani, epatopatici e, soprattutto, in quelli sottoposti a politerapia farmacologica *Drugs 2005, **Pharmacology 1999 MRGE: schema di trattamento 26 24/05/15 MRGE: schemi di trattamento Continuativa Intermittente Esofagite>1-2grado <3 recidive/anno Non responders Patologie Esofagite I-II grado concomitanti 15-20 mg die 2-4 settimane a dosi piene (30-40 mg anche bid) On demand Sintomi lievi NERD 10-20mg ogni tre giorni Am J Gastroenterol 1998; Gut 1999; BMJ 1999 - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Il paziente effettua la terapia prescritta, con completa scomparsa dei sintomi 27 24/05/15 DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ? 1. Sospendere la terapia 2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di controllo 3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP 4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi 5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand) DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ? 1. Sospendere la terapia 2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di controllo 3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP 4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi 5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand) 28 24/05/15 Sospendere la terapia • La MRGE è una patologia con una notevole tendenza alla recidiva (sia dei sintomi che, se presenti, delle lesioni endoscopiche) Ø a 6 mesi dalla sospensione dell'IPP la maggioranza dei pazienti ha recidive • La sospensione di tali farmaci va pertanto graduata con una metodologia "step-down" di riduzione. Carlsson R et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998;10:119-24 DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ? 1. Sospendere la terapia 2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di controllo 3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP 4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi 5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand) 29 24/05/15 Sospendere la terapia e consigliare l'esecuzione di una EGDS di controllo L'esecuzione di una EGDS è consigliabile se il paziente non risponde alla terapia iniziale Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop report. Gut 1999;44(suppl 2):1-16 DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ? 1. Sospendere la terapia 2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di controllo 3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP 4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi 5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand) 30 24/05/15 Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP • La riduzione "a scalare" (step-down) del dosaggio degli IPP è una terapia di mantenimento che consente risultati significativamente superiori rispetto al placebo e agli H2 antagonisti nel mantenimento di pazienti con esofagite Am J Gastroenterol 1999;94:931-6 • Il rapporto di Genval consiglia di portare il dosaggio del PPI sino a quello minimo efficace Dent J et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management -the Genval Workshop report. Gut 1999;44(suppl 2):1-16 DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ? 1. Sospendere la terapia 2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di controllo 3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP 4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi 5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand) 31 24/05/15 Consigliare l'effettuazione di un test all'ureasi • L'eradicazione dell'infezione da Helicobacter Pylori non determina né guarigione né consente di prevenire la recidiva della MRGE • nell'ipotesi di una terapia cronica con IPP lo status Hp potrebbe avere un'importanza a causa delle interazioni tra terapia cronica con IPP ed infezione da Hp nello sviluppo della gastrite cronica atrofica N Engl J Med 1996;334:1018-21 Aliment Pharmacol Ther 2001; 15 :1163-75 DOPO LE 6 SETTIMANE DI TERAPIA COME DEVE COMPORTARSI IL MEDICO CURANTE ? 1. Sospendere la terapia 2. Sospendere la terapia e consigliare l’esecuzione di un EGDS di controllo 3. Consigliare la riduzione del dosaggio di IPP 4. Consigliare l’esecuzione di un test all’ureasi 5. Consigliare l’uso di IPP al bisogno (on demand) 32 24/05/15 Consigliare l’uso di IPP al bisogno (“on demand” ) • • Nuova terapia di mantenimento proposta nel caso di NERD (reflusso senza esofagite) Nel nostro caso il paziente non ha eseguito la EGDS: non è noto, quindi, se si tratta di MRGE con o senza esofagite No Le raccomandazioni delle principali società di Gastroenterologia, ad esempio quella americana, non pongono limitazioni temporali all'uso degli IPP come mantenimento DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 1999;94:14334-42 33 24/05/15 - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Al paziente viene prescritta una terapia di mantenimento con dosi ridotte di IPP. Dopo circa 1 mese, il paziente si ripresenta al medico curante, con la stessa sintomatologia riferita in precedenza. Il medico, a questo punto, consiglia l’esecuzione di una EGDS che dimostra • esofagite erosiva grado B (classificazione di Los Angeles) • gastrite da Helicobacter pylori (biopsia gastrica). - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Il medico curante invia il paziente allo specialista per l’ulteriore gestione del caso. Lo specialista consiglia una terapia prolungata con IPP a dosaggio pieno 34 24/05/15 SECONDO VOI, È INDISPENSABILE ASSOCIARE A TALE TERAPIA UN TRATTAMENTO ERADICANTE L’INFEZIONE DA HELICOBACTER PYLORI? 1. Sì 2. No 3. Dipende dal grado di severità della gastrite 4. Le evidenze attualmente disponibili non sono tali da qualificare l’eradicazione come trattamento indispensabile No Una terapia acido-inibente con IPP, in presenza di una gastrite HP positiva, può determinare una più veloce evoluzione verso la gastrite atrofica? Studio olandese: ● 230 pazienti ● terapia di mantenimento con omeprazolo 20 mg/die ● follow-up: 6,5 anni. ● L'incidenza annuale di atrofia: – – 4,7% nei soggetti HP+ VS lo 0,7% dei soggetti HPl'atrofia si manifestava quasi esclusivamente in soggetti anziani o con gastrite moderata/severa già all'inizio dello studio. (Klinkenberg-Knol EC et al. Gastroenterology 2000;118:661-9) 35 24/05/15 No il Consensus Report di Maastricht 2-2000 consiglia: …l'eradicazione dell'Hp nella MRGE solo nei soggetti che richiedano "profonda soppressione long-term della secrezione gastrica"… QUALE ATTEGGIAMENTO È UTILE NELL’ASSUMERE NELLO SCHEMA DI TERAPIA SUCCESSIVA? 1. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre progressivamente il dosaggio (schema step-down) 2. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continuare con H2-antagonisti 3. Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al bisogno (schema on demand) 36 24/05/15 QUALE ATTEGGIAMENTO È UTILE NELL’ASSUMERE NELLO SCHEMA DI TERAPIA SUCCESSIVA? 1. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre progressivamente il dosaggio (schema step-down) 2. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continuare con H2-antagonisti 3. Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al bisogno (schema on demand) Farmaci anti-H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina, roxatidina). Hanno rappresentato una tappa importante nel trattamento dell’ulcera peptica. Riducono la produzione di HCl antagonizzando competitivamente l’effetto dell’istamina sui recettori H2 della cellula parietale. Non hanno gravi effetti collaterali (diarrea, mal di testa) possono essere utilizzati anche nella sindrome di Zollinger-Ellison, ma sono stati recentemente quasi completamente sostituiti dagli inibitori della pompa protonica. CIMETIDINA: poco utilizzata attualmente perché • inibisce l’attività del citocromo P450 (att.ne all’associazione con altri farmaci) • è in grado di legarsi ai recettori per gli androgeni ed agire da antagonista 37 24/05/15 H2 antagonisti Farmacocinetica Dose giornaliera Emivita (ore) Potenza relativa alla cimetidina Cimetidina 800 mg 2 - 3 1 Ranitidina 300 mg 2 - 3 4 - 8 Famotidina 40 mg 2,5 - 4 40- 60 Nizadine 300 mg 1.1 – 2.8 4 - 8 QUALE ATTEGGIAMENTO È UTILE NELL’ASSUMERE NELLO SCHEMA DI TERAPIA SUCCESSIVA? 1. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, si può continuare con IPP allo stesso dosaggio o provare a ridurre progressivamente il dosaggio (schema step-down) 2. Ottenuta la guarigione acuta con IPP, è utile continuare con H2-antagonisti 3. Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al N.B. bisogno (schema on demand) 38 24/05/15 Ottenuta la guarigione acuta, si possono impiegare dosaggi al bisogno (schema on demand) • La proposta di una terapia con IPP al bisogno (on demand) è una nuova modalità di terapia di mantenimento proposta nel caso di NERD (reflusso senza esofagite). • Nel nostro caso è stata diagnosticata un'esofagite di grado 2 quindi dopo il trattamento in acuto a pieno dosaggio per il mantenimento va fatta una terapia continuativa e prolungata nel tempo - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Dopo 1 anno di terapia con dosaggi ridotti di IPP (alla sospensione il paziente recidiva dopo poco tempo), il paziente chiede allo specialista la sua opinione circa un intervento di chirurgia antireflusso, poiché ha letto sul supplemento medico di un quotidiano che tale intervento può essere fatto con approccio mini-invasivo e che la percentuale di guarigione è ottima. Lo specialista gli presenta i dati di letteratura. 39 24/05/15 QUALE TRA LE SEGUENTI CONSIDERAZIONI RITIENI CORRETTA? 1. Non esistono dati sull’efficacia a lungo termine della Nissen laparoscopica 2. I dati sull’efficacia a breve-medio termine indicano un’efficacia di circa il 90% con un’incidenza di disfagia non trascurabile 3. Dati di efficacia della Nissen (eseguita in laparotomia) provenienti dai centri non specialistici indicano risultati molto meno brillanti ottenuti in centri di riferimento 4. Confronti di lungo periodo tra terapia medica e chirurgica indicano che la seconda è certamente molto più efficace 5. Analisi di costo della terapia medica e di quella chirurgica dopo 5 anni indicano un vantaggio della seconda - Caso clinico Maschio, avvocato 43 anni 180 cm, 92 Kg Il paziente a questo punto accetta di essere nuovamente trattato continuativamente con IPP a dosaggi ridotti, con buona risposta terapeutica. 40 24/05/15 UTILIZZO A LUNGO TERMINE DEGLI IPP EFFICACIA E SICUREZZA Numerosi studi in letteratura testimoniano come: La terapia a lungo termine con IPP non comporti rischi di particolare rilievo e che comunque questi siano reversibili con l'interruzione del farmaco. Le maggiori informazioni sull’efficacia e la sicurezza degli IPP si riferiscono all’omeprazolo, il farmaco che da più tempo è disponibile. UTILIZZO A LUNGO TERMINE DEGLI IPP EFFICACIA E SICUREZZA ü Studio internazionale multicentrico ü Omeprazolo ≥20 mg ü 230 pazienti con esofagite severa ü Periodo: 15-33 anni di trattamento RISULTATI: – 86% dei pazienti: guarigione lesioni mucose (in circa 12 settimane) – 14% guarivano aumentando la dose di omeprazolo – Recidive: una ogni 9,4 anni (curabili con il semplice aumento del dosaggio) 41 24/05/15 UTILIZZO A LUNGO TERMINE DEGLI IPP EFFICACIA E SICUREZZA Lo studio non ha evidenziato alcun serio effetto collaterale: § Atrofia mucosa del corpo gastrico - 0,7% dei pazienti HP negativi vs il 4,7% in HP positivi § Nessun caso di tumore gastrico né di displasia del corpo 42
