RUOLO DEL FARMACISTA NEL PROCESSO DI
RICONCILIAZIONE E REVISIONE TERAPEUTICA:
Esperienza presso la Fondazione
IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico -Milano
Maria Teresa Chiarelli
UOC Farmacia
Stefania Antoniazzi
Direzione Scientifica
PREMESSA
La Politerapia intesa come l’assunzione di almeno 5 farmaci è una
pratica clinica molto comune in pazienti anziani, ma aumenta il
rischio di potenziali interazioni farmaco-farmaco (DDI) che
potrebbero
influenzare l'efficacia di un trattamento
farmacologico, aumentare il rischio di reazioni avverse da farmaci
(ADR), indurre rischio di errori terapeutici.
Diventa
pertanto
fondamentale
un’accurata
raccolta
dell'anamnesi farmacologica e una valutazione dei problemi
farmaco correlati.
2
LA RICOGNIZIONE
E’ un processo sistematico che consiste nella
raccolta anamnestica dettagliata della terapia in
atto
LA RICONCILIAZIONE
E’ il processo nell’ambito del quale si confrontano i farmaci
assunti dal paziente, cosi’ come evidenzati nella
ricognizione, con quelli indicati per la cura nella particolare
circostanza, in funzione di una decisione prescrittiva
corretta e sicura
L’esperienza dell’Ospedale Maggiore
Policlinico di Milano
DA COSA SI E’ PARTITI: STUDIO RETROSPETTIVO
Analisi di un campione di 75 cartelle cliniche nelle 5 UUOO di Medicina Interna e Geriatria per
individuare
Problematiche legate alla ricognizione/ riconciliazione delle terapie al ricovero
Necessità di una revisione farmacologica (medication review) durante il ricovero
KEY MESSAGES DELLO STUDIO RETROSPETTIVO
La terapia domiciliare riportata in cartella clinica al momento del ricovero risulta
incompleta in termini di dose (17%), forma farmaceutica (12%), via di somministrazione
(20%) e frequenza (20%);
la rispondenza delle terapie domiciliari al PTO è variabile fra le diverse UUOO (63-81%);
la prescrizione degli inibitori di pompa protonica (IPP) al momento della dimissione non è
conforme alle note AIFA in almeno la metà dei pazienti;
la conoscenza di potenziali interazioni farmacologiche prima della prescrizione avrebbe
influenzato la scelta clinica (23%);
il grado di rilevanza delle interazioni farmacologiche suggerito dallo strumento informatico
Intercheck® è sostanzialmente sovrapponibile con la rilevanza clinica riportata dal singolo
medico;
vi è scarsa sensibilità alla segnalazione delle reazioni avverse da farmaci (ADR).
4
STUDIO PROSPETTICO
FARMACHECK
Riconciliazione e revisione farmacologica da parte del farmacista per
l’identificazione e la condivisione con il medico di reparto delle
problematiche correlate ai farmaci (Drug Related Problems [DRPs]) nel
paziente anziano ospedalizzato:
Studio di fattibilità
METODOLOGIA: Studio interventistico, prospettico, no profit, di fattibilità
OBIETTIVO
Valutare la fattibilità di una modalità di lavoro in cui il farmacista partecipa
attivamente alla attività in reparto attraverso:
1. Ricognizione e riconciliazione della terapia farmacologica
2. Revisione della terapia, volta a identificare i problemi farmaco correlati
5
ESITI MISURATI
FARMACHECK
Le discrepanze della terapia farmacologica (frequenza) al momento del ricovero
Intenzionali non documentate: se volute e risultato di una rivalutazione terapeutica da
parte del medico sulla base della situazione clinica attuale, senza esplicita
motivazione/documentazione da parte del medico di reparto;
Intenzionali documentate: se volute e risultato di una rivalutazione terapeutica da parte
del medico sulla base della situazione clinica attuale, con esplicita motivazione dei
cambiamenti effettuati
non intenzionali: se non volute ma risultato di un errore da parte del medico (omissioni
di farmaci precedentemente assunti, cambiamenti nei dosaggi ecc.).
I Drug Related Problems (problemi farmacocorrelati, DRPs) (frequenza) al momento del
ricovero e della dimissione:
Indicazione/uso off-label, sovradosaggio/sottodosaggio (in particolare in pazienti con
insufficienza renale e/o epatica)
Durata terapia
Interazioni tra farmaci
Farmaci potenzialmente inappropriati nel paziente anziano
Farmaci duplicati
Insorgenza ADR
I suggerimenti del farmacista (frequenza totale e frequenza accettati/non accettati
dal medico) per la gestione/soluzione dei DRPs identificati all’ingresso;
6
MATERIALI E METODI:
INTERVENTO
FARMACHECK
Il Farmacista si reca in reparto
Entro 24-72 ore dal ricovero per:
la ricognizione e riconciliazione terapeutica attraverso un confronto tra la
terapia farmacologica assunta dal paziente a domicilio (ottenuta
intervistando il paziente e/o il caregiver) con la terapia farmacologica
prescritta in reparto dal medico di letto (ottenuta valutando la cartella clinica
e se necessario interagendo direttamente con il medico di reparto che ha in
cura il paziente) per rilevare le eventuali discrepanze;
la revisione farmacologica, tramite la valutazione e rilevazione dei DRP
In fase di dimissione per:
la valutazione e rilevazione dei DRP
la completezza delle informazioni contenute nella lettera di dimissione
strutturata
7
MATERIALI E METODI:
STRUMENTI DI INTERVENTO
FARMACHECK
PROBLEMI FARMACO CORRELATI (DRPs)
CRITERI DI IDENTIFICAZIONE/ STRUMENTI DI
RILEVAZIONE
INDICAZIONE/USO OFF-LABEL
SCHEDA TECNICA
SOVRADOSAGGIO/SOTTODOSAGGIO (in
particolare in pazienti con insufficienza
renale e/o epatica)
SCHEDA TECNICA
INTERcheck®
DURATA TERAPIA
SCHEDA TECNICA
INTERAZIONI TRA FARMACI
INTERcheck®: per la rilevazione di interazioni
di grado C (maggiore) o D (controindicato)
FARMACI POTENZIALMENTE INAPPROPRIATI
nel paziente anziano
Criteri di STOPP e di BEERS
FARMACI DUPLICATI
INTERcheck® (per la rilevazione di duplicati al
4°- 5° livello di classificazione ATC
INSORGENZA ADR
Cartella clinica
Scheda tecnica
8
UU.OO.
U.O Ematologia non Tumorale e Coagulopatie (Prof. ssa Peyvandi)
U.O Medicina Interna ad Indirizzo Metabolico (Prof.ssa Fargion)
U.O Geriatria (Prof.ssa Mari)
U.O Medicina d’urgenza (Prof. Monzani)
•Periodo ottobre 2015- ottobre 2016
9
4 UUOO
Riconciliazione Farmacologica
N. Pazienti = 60
N. Prescrizioni Degenza = 600
FARMACHECK
DISCREPANZE
N RILEVATE
%
Dose aumentata
6
3
Dose ridotta
12
6
N. discrepanze = 195
Cambio di forma
farmaceutica
/
/
N. medio discrepanze/ paziente = 3.25
Cambio di via di
somministrazione
11
5
Cambio con un
principio attivo
della stessa classe
33
17
Cambio con un
principio attivo con
un simile
meccanismo
d'azione
18
9
Omissione
115
60
195
100 10
N. discrepanze/tot prescrizioni = 32.5%
TOTALE
4 UUOO
Medication Review – DRPs al ricovero
DRP
N DRPs = 309
N medio DRPs/ paziente = 5.2
N.
rilevati
%
Interazioni fra farmaci (tipo C)
73
23
Interazioni fra farmaci (tipo D)
90
29
Utilizzi off-label
2
1
Sovradosaggi
9
3
Sottodosaggi
0
0
Durata della terapia
0
0
Farmaci duplicati
3
1
123
40
9
3
309
100%
N DRPs/tot prescrizioni = 51.5%
Farmaci potenzialmente
inappropriati
ADR non notificate
TOTALE
11
4 UUOO
Medication Review – DRPs al ricovero
Drug Related Problems
N = 309
CONSIGLI DEL FARMACISTA
ACCETTATI
MODIFICHE
DOPO
SEGNALAZIONE
N.
%
MONITORAGGIO
107
61
SOSPENSIONE
35
20
SOSTITUZIONE
6
3
RIDUZIONE
9
5
RIVALUTAZIONE
TP
17
10
AGGIUNTA
FARMACO
2
1
176
100
NON ACCETTATI
34%
66%
TOTALE
12
DRP
MOTIVO
SOSTITUZIONE /
MONITORAGGIO
PROPOSTO DAL
FARMACISTA
FUROSEMIDE-ALOPERIDOLO-SERTRALINA
Aumento del rischio di iponatriemia.
Può causare o esacerbare la sindrome
da inappropriata secrezione di
ormone antidiuretico o iponatremia
Monitoraggio
Si
ASA-PAROXETINA
Aumenta il rischio generale di
sanguinamenti e sanguinamento
gastrico nei soggetti a rischio.
Introduzione farmaco
Si
ALLOPURINOLO
INAPPROPRIATEZZA IN FUNZIONE DEI
LIVELLI DI ACIDO URICO
SOSPENSIONE
Sì
CITALOPRAM –FUROSEMIDE Aumento del
rischio di cardiotossicità (prolungamento
dell'intervallo QT, torsione di punta,
arresto cardiaco) e iponatriemia. Effetto
additivo sul prolungamento dell'intervallo
QT e sull'iponatriemia.
IL CITALOPRAM DOVREBBE ESSERE
EVITATO IN PZ CON SCOMPENSO
CARDIACO
FLUVOXAMINA
NO
PPI Inappropriato
Fuori Nota Aifa prescrittiva 48-1
Sospensione della tp in
maniera graduale
L'interruzione improvvisa
può causare ipersecrezione
acida da rebound, che può
causare dispepsia.
Si
FUROSEMIDE aumenta rischio di
iponatremia in paziente con iposodiemia
ALL’INGRESSO
INIBISCE IL RIASSORBIMENTO DI
SODIO
MONITORAGGIO SODIO
Sì
CONSIGLIO
ACCETTATO
13
4 UUOO
Lettera di
dimissione
strutturata
LETTERA STRUTTURATA
N = 19/ 60
31,6%
DRP
N. 309
PRESENTI IN
DIMISSIONE
N. 104
14
CONSIDERAZIONI FINALI
Ricognizione,
riconciliazione
farmacologica
e
medication review migliorano la gestione complessiva
del processo farmacologico in ospedale e nelle
interfacce di cura
La multidisciplinarietà favorisce l’ottimizzazione del
processo: in questo il farmacista ospedaliero può
dare il suo contributo
15
FARMACOVIGILANZA
E
REAZIONI AVVERSE AI FARMACI
16
Perché sorvegliare i farmaci?
MONDO IRREALE
Sperimentazioni cliniche
premarketing
MONDO REALE
Pratica medica quotidiana
Numero limitato di pazienti
Numero illimitato di pazienti
Durata limitata
Durata variabile
Pazienti selezionati
Pazienti non selezionati
‘Condizioni ideali’
Patologie multiple
Politerapia
Le segnalazioni spontanee sono utili?
Es. 1: CERIVASTATINA: ritiro volontario dal mercato
Tutte le statine sono state associate a casi molto rari di
rabdomiolisi.
La FDA annunciava l’8 agosto 2001 il ritiro volontario da
parte di Bayer della cerivastatina.
31 casi di morte
12 di questi in concomitanza a gemfibrozil.
18
Che cos’è un “segnale” di farmacovigilanza?
SEGNALI
• Riguardano una possibile associazione tra evento avverso e
farmaco.
• Si basano su dati preliminari e non conclusivi.
Obiettivo:
Fornire un’informazione
precoce
Conseguenze possibili:
- modifiche RCP
- ritiro effettivo dal mercato.
19
Che cos’è un “segnale” di farmacovigilanza?
ALLOPURINOLO E RABDOMIOLISI - 2013
Casi di rabdomiolisi associati all’uso di allopurinolo
- 2004: 2
-2012: 1
- 2013 primo semestre: 2
-
SEGNALE
possibile associazione tra il farmaco e la rabdomiolisi
La rabdomiolisi non è riportata nel RCP dell’allopurinolo
20
21
Che cos’è un “segnale” di farmacovigilanza?
OSTEONECROSI MANDIBOLA E MASCELLA DA BIFOSFONATI
•
•
I primi casi segnalati nel 2003.
La maggior parte dei casi descritti è riferita al trattamento con acido
zoledronico ev e pamidronico ev
•
Dal 2003 al 2006: 1000 casi di ONM in pazienti oncologici.
EMA modifica RCP a base di
bifosfonati somministrati per via
parenterale e per via orale
AIFA
ha
emanato
una
determinazione di modifica
degli stampati delle specialità
suddette (Gazzetta Ufficiale n.
267 del 16 novembre 2006).
22
23
- database GIF (schede di segnalazione delle regioni appartenenti al
gruppo Gruppo Interregionale di Farmacovigilanza inserite dal 1988
al 2006).
ADR più gravi e in alcuni casi fatali erano quelle più note
ANTICOAGULANTI / ASA / ANTIAGGREGANTI
24
25
… ma allora, cosa devo segnalare?
Evento avverso
Reazione avversa
Qualsiasi avvenimento clinico
indesiderato che si verifica in
un paziente che assume dei
farmaci e che non
necessariamente ha una
relazione causale con i farmaci
Qualsiasi avvenimento clinico
nocivo che si verifica in un
paziente che assume dei
farmaci e che ha una relazione
causale con il farmaco
Sospette reazioni avverse da farmaci
Qualsiasi evento clinico nocivo che si presenta durante il
trattamento con un farmaco, che è temporalmente correlato
all’assunzione dello stesso e che non è attribuibile del tutto e con
certezza ad altri fattori.
26
Chi stabilisce la relazione causale?
I CENTRI REGIONALI DI FVG DEFINISCONO
IL NESSO DI CAUSALITA’
•
Valuta la probabilità che un certo evento avverso sia collegato alla
terapia
•
Poiché non si è certi del nesso di causalità tra l'assunzione del
farmaco/vaccino e l‘evento avverso si devono segnalare tutte le ADR
- note
- non note
- attese
- non attese
- mancanza di efficacia
- progressione malattia se attribuibile all’attività del farmaco o a inefficacia
27
Come si stabilisce la relazione causale?
ALGORITMO DI NARANJO
L’algoritmo di Naranjo, è una scala di probabilità che consiste in una
serie di 10 domande, individuato come strumento di valutazione da AIFA
in accordo con tutti i Centri Regionali presenti sul territorio nazionale
28
E’ importante stabilire il nesso causale?
2014
L’ESEMPIO DEL VACCINO FLUAD
VACCINO FLUAD
13 decessi
Divieto di vendita di
due lotti
Attenta valutazione di tutte le evidenze disponibili
non esiste alcun nesso causale
29
Quali sono le informazioni principali sulle modalità di segnazione?
COME SEGNALARE
30
Si deve segnalare anche in sperimentazione clinica?
COME SEGNALARE in corso di SPERIMENTAZIONE CLINICA
31
Che riscontro ricevo della mia segnalazione?
INFORMAZIONI DI RITORNO
Gent.mo/a Dr/dr.ssa,
1. Riscontro della segnalazione
ricevuta
2. Richieste di integrazione di
informazioni (follow-up)
3. Informazione riassuntiva di ritorno
4. Stimolazione di ulteriori
segnalazioni
5. Aggiornamento (es avvisi intranet)
6. Report periodici sulla segnalazione
in Fondazione
7. Formazione
Abbiamo provveduto ad inserire nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza la reazione avversa a
Imipenem+cilastatina da lei segnalata in data xx/xx/xxxx.
Il codice ministeriale fornito dall’Agenzia Italiana del Farmaco è xxxxxx.
In allegato troverà copia della scheda inserita in AIFA.
Per sua ulteriore conoscenza le segnaliamo che, per lo stesso farmaco nella Rete Nazionale di
Farmacovigilanza negli ultimi 5 anni , sono state registrate 16 reazioni avverse, che può vedere riassunte in
tabella divise per patologia e gravità.
Rimaniamo a disposizione per qualsiasi ulteriore aggiornamento di follow-up.
Grazie per aver contribuito a migliorare la pratica clinica.
P.A. sospetti:
Data Inserimento:
IMIPENEM/CILASTATINA
IMIPENEM + CILASTATINA
dal 01/01/2011 al 28/01/2016
Decessi
Gravi
Non
Gravi
Non
Indicato
Totale
Perc
Disturbi del
metabolismo e
della nutrizione
0
2
0
4
6
37,5%
Patologie del
sistema
emolinfopoietico
0
1
0
4
5
31,2%
Patologie della cute
e del tessuto
sottocutaneo
0
1
3
0
4
25%
Patologie
sistemiche e
condizioni relative
alla sede di
somministrazione
0
2
1
0
3
18,8%
Esami diagnostici
0
1
1
0
2
12,5%
Patologie
dell'orecchio e del
labirinto
0
0
1
0
1
6,2%
Disturbi psichiatrici
0
0
1
0
1
6,2%
Infezioni ed
infestazioni
0
1
0
0
1
6,2%
Patologie del
sistema nervoso
0
0
1
0
1
6,2%
Patologie renali e
urinarie
0
1
0
0
1
6,2%
SOC
32
Dove trovo la scheda di segnalazione?
33
Dove trovo la scheda di segnalazione?
http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/modalit%C3%A0-di-segnalazione-dellesospette-reazioni-avverse-ai-medicinali
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LA “SCHEDA UNICA DI SEGNALAZIONE”
35
36
37
38
39
VIA
TELEMATICA
VIA FAX
COPIA
CARTACEA
REPORT N. SEGNALAZIONI IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore
Policlinico -Milano
SEGNALAZIONI ADR
GEN - SETT 2016
Giornate di
degenza - 9 mesi
2016
99
(in maniera proporzionale alle
giornate di degenza, suddivisa
con CDR 101)
Medicina Interna
2
5550
101
(in maniera proporzionale alle
giornate di degenza, suddivisa Medicina Interna ad Indirizzo
con CDR 099)
Metabolico
8
4427
1
5462
9
2831
CDR
102 + 190
+ 210
Note
Descrizione UOC/UOSD
Ematologia non Tumorale e
Coagulopatie
(in maniera proporzionale alle
gg di degenza, rispetto al CDR Gastroenterologia ed
105 + 115
Epatologia
150)
Responsabile
(in maniera proporzionale alle
gg di degenza, rispetto al CDR Gastroenterologia ed
150 + 115
Endoscopia
105)
120
Medicina Interna ad Alta
Intensità di Cura
2
10629
160 + 175
+ 195
Area di OncoEmatologia
8
5415
VALORE
INDICATORE
Valore soglia
GEN-SETT Status
indicatore
obiettivo
2016
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
0,36
degenza
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
1,81
degenza
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
0,18
degenza
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
3,18
degenza
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
degenza
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
0,19
degenza
> 1,5
segnalazioni/
1000 gg di
1,48
degenza
41
Come si misura l’efficienza del sistema di segnalazione?
DISTRIBUZIONE ANNUALE DEL NUMERO E DEL TASSO
DI SEGNALAZIONE PER MILIONE DI ABITANTE
2001 - 2014
ITALIA
42
