LA RESPONSABILITA’ MEDICA
- PENALE E CIVILE –
NOVITA’?
LE MACROAREE DELLA
RESPONSABILITÀ MEDICA:
CAUSALITÀ E
REGOLE CAUTELARI
ALL’INTERNO DELLA COLPA
Premessa generale
differenza tra responsabilità civile e penale
Un medesimo comportamento
antigiuridico può generare conseguenze in
due distinti (ma non tanto) settori
dell’ordinamento giuridico: quello della
responsabilità civile e quello della
responsabilità penale
La responsabilità penale si fonda sul sistema di
accertamento di una condotta (azione o
omissione del medico) evento infausto (senza il
quale non c’è la condotta illecita) e nesso
causale, il quale ultimo ci fa positivamente
rispondere che quel certo evento è frutto della
condotta incriminata.
Viceversa, in sede civile, ciò che si ascrive
al responsabile è la conseguenza dannosa,
non già il fatto illecito o l’evento in quanto
tale.
Il sistema della responsabilità civile ruota
principalmente attorno alla figura del
danneggiato e alla determinazione del
danno conseguenza.
La regola dell’art. 533, co. 1°, c.p.p. che,
subordinando la sentenza penale di condanna
all’accertamento della colpa dell’imputato <<al
di là di ogni ragionevole dubbio>>, impone al
giudice penale l’osservanza di un criterio
giuridico di decisione più rigoroso del criterio
razionale basato sulla mera preponderanza
probabilistica dell’ipotesi d’accusa.
Nel
giudizio civile ci si accontenta
senz’altro di qualcosa di meno, anche
perché è l’esistenza stessa del danno a
rendere più probabile che non l’esistenza
dell’illecito.
CAUSALITA’: DEFINIZIONE
Il nesso causale lega condotta ed evento ed è
quello per cui ogni comportamento
antecedente che abbia generato, o anche
solo contribuito a generare, la relazione con il
fatto deve considerarsi causa dell’evento
stesso
CAUSALITA’: gli orientamenti
giurisprudenziali
I orientamento: fino agli anni 80: disinteressere
nei riguardi della tematica della causalità (Cass 5
maggio 1987 Bondioli: siccome il medico ha
posizione di garanzia risponde; se il soggetto ha
la posizione di garanzia ricorre il nesso causale).
II orientamento: nesso sussistente qualora
l’esatta e tempestiva opera del medico avrebbe
potuto evitare l’evento solo con un livello basso o
medio-basso di probabilità (12.7.91 Silvestri)
Il caso : donna operata di taglio cesareo in una
casa di cura, è colpita da infezione tetanica;
nonostante la presenza di sintomi eclatanti
(trisma e contrazione dei muscoli nucali),il
sanitario diagnostica una ‘nevrosi post
partum’ curata con Valium; con l’aggravarsi
delle condizioni la donna è trasferita in
ospedale dove si accorgono che trattasi di
tetano; la donna muore dopo pochi giorni.
La diagnosi ed il ricorso ospedaliero ritardato
avevano privato la donna del 30% delle
possibilità di vincere il male e salvare la vita
III orientamento: nesso sussistente in presenza
di un livello probabilistico medio o medio alto:
50% (7.3.89 Prinzivalli) 70-80% (2.4.87 Ziliotto)
IV orientamento: formule vaghe per affermare
il nesso: serie e apprezzabili probabilità di
successo (13.6.90 D’Erme)
V orientamento: Probabilità di salvezza vicina
al 100% (28.9.00 Baltrocchi) certezza o quasi
certezza
SEZIONI UNITE DELLA CORTE DI
CASSAZIONE
le soluzioni basate sulle leggi statistiche
non sono sufficienti: il criterio della
probabilità scientifica cede il passo al
criterio dell’alto grado di probabilità
razionale
o
probabilità
logica
COLPA: DEFINIZIONE
è il rimprovero per aver realizzato,
involontariamente, un fatto (anche)
penalmente rilevante, attraverso la
violazione di quelle regole di condotta la
cui osservanza era esigibile e, quindi,
pretesa dall’ordinamento
Caratteristiche
Le regole di condotta: mutevoli, elastiche,
numerosissime
La violazione consiste nel non avere
realizzato quella condotta esigibile secondo
la migliore scienza ed esperienza del
momento storico, in quello specifico settore
di intervento’
Il profilo soggettivo della colpa:
l’emersione delle linee-guida
Definizione:
sono raccomandazioni di
comportamento clinico, elaborate mediante
un processo di revisione sistematica della
letteratura e delle opinioni scientifiche.
Utilizzo giurisprudenziale delle linee-guida (fino
ad oggi): importante strumento utilizzato dal
Giudice per comprendere l’adeguatezza e
correttezza delle scelte del sanitario.
Sono, però, fonti che non vincolano il Giudice in
maniera assoluta perché si tratta di parametri
prevalentemente generali la cui applicazione
concreta deve essere personalizzata avuto
riguardo alle condizioni del singolo paziente
Vantaggi e svantaggi delle linee guida
L’esperienza americana
Il caso Clinico
paziente sottoposto d'urgenza ad intervento di
angioplastica coronarica perché colpito da
infarto acuto del miocardio e ricoverato in
terapia intensiva. Dopo 5 gg viene trasferito in
degenza cardiologia. Stabilizzatosi il quadro
clinico, il paziente viene dimesso dopo altri 4 gg.
A poche ore dal rientro a casa, è colto da
insufficienza respiratoria. Trasportato in
ospedale, vi giunge in arresto cardiocircolatorio.
Con autopsia si accerta che la causa della morte
è stata uno scompenso cardiaco.
Il caso giudiziario
Si procede penalmente per omicidio colposo contro il medico che ha dimesso il paziente.
Viene svolta perizia, dalla quale risulta la conformità della condotta del medico a linee
guida che prevedono le dimissioni del paziente, allorché si sia raggiunta la
stabilizzazione del quadro clinico. Il giudice di primo grado condanna, ritenendo che nel
caso di specie vi erano ragioni per discostarsi dalle linee guida: l'anamnesi, la severità
dell'infarto, l'elevato rischio di recidiva. La corte d'appello assolve perché il fatto non
costituisce reato. Condivide il principio espresso dal giudice di primo grado, secondo il
quale il rispetto delle linee guida non esime automaticamente da responsabilità. Ritiene
tuttavia che nel caso di specie non vi fossero ragioni al di fuori della norma per
allontanarsi dalle linee guida: i markers di necrosi cardiaca erano negativi, il paziente era
asintomatico da giorni e compensato. La Cassazione annulla con rinvio. Tenendo in
primo piano il diritto costituzionale del paziente alla cura, asserisce che il medico deve
perseguire un unico fine: la cura del malato mediante l'uso dei presidi diagnostici e
terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica. Da ciò la cassazione fa derivare
una conseguenza: non esime da colpa il medico il rispetto di linee guida che
antepongono le ragioni economiche a ragioni di tutela della salute e che siano in
contrasto con le esigenze di cura del paziente. Condivide poi il principio già posto nelle
sentenze di merito, per il quale il rispetto delle linee guida non esclude la colpa, se un
particolare quadro clinico impone di discostarsene. Ritiene che la sentenza della Corte
di Appello non abbia approfondito la complessiva condizione del paziente e impone al
giudice del rinvio un tale approfondimento.
LA NOVITA’ LEGISLATIVA:
art. 3 d.l. n. 158/12
“ l'esercente la professione sanitaria che nello
svolgimento della propria attività si attiene a
linee guida e buone pratiche accreditate dalla
comunità scientifica non risponde
penalmente per colpa lieve”
Corte Cassazione 29 gennaio 2013
- non ancora depositata Il medico che, nello svolgimento della propria
attività, abbia rispettato le linee guida e le best
practices potrà rispondere dei reati colposi
eventualmente commessi -omicidio e lesioni
personali in primis -solo per colpa grave mentre
non sarà punibile se ha agito con colpa lieve.
La colpa grave sarà configurabile - inoltre –
nel caso in cui il medico non si sia discostato
dalle linee guida e dalle best practices, quando
lo imponeva la peculiare situazione clinica del
malato
Il caso clinico
Un chirurgo, nell'esecuzione di un intervento di
ernia discale recidivante, aveva leso vasi
sanguigni con conseguente emorragia letale: la
Cassazione ha chiesto al giudice di merito di
riesaminare il caso per determinare se esistano
linee guida o pratiche mediche accreditate
afferenti all'esecuzione dell'atto chirurgico in
questione; se l'intervento eseguito si sia mosso
entro i confini segnati da tali direttive e,
nell'affermativa, se nell'esecuzione dell'atto
chirurgico vi sia stata colpa lieve o grave
La decisione di Cass. 29.1.2013:
conseguenze
Carattere modificatorio di una norma definitoria
della colpa: importanza delle conseguenze. E’
ABOLITIO CRIMINIS
La scelta politico-criminale ipotizzabile: sanzionare
penalmente
l'illecito
colposo
del
medico
limitatamente ai casi di colpa grave; rinunciare alla
rilevanza penale del fatto nelle ipotesi di colpa lieve,
che risultano pertanto oggi prive di disvalore penale
(in ragione, forse, dell'affidamento che il medico, pur
a torto, ha riposto nelle linee guida e nelle best
practices accreditate nella comunità scientifica), e,
come si è detto, sanzionate solo civilmente.
Colpa grave e colpa lieve
Anni 60-70: la responsabilità penale può
configurarsi solo nei casi di colpa grave e cioè
di macroscopica violazione delle più
elementari regole dell’arte medica. in questa
ormai remota giurisprudenza l’esclusione
della colpa è la regola e l’imputazione colposa
è l’eccezione che si configura solo nelle
situazioni più plateali ed estreme: lettura
restrittiva dell’art. 2236 c.c.
Mutamento della giurisprudenza anni 80: si
esclude, nell’ambito penale, l’applicabilità
dell’art. 2236 c.c. e impone di valutare la colpa
professionale sempre e comunque sulla base
delle regole generali in tema di colpa
contenute nell'art. 43 c.p.. La colpa è uguale
per tutti
L’art. 2236 c.c. espunto è rientrato dalla ‘finestra’:
La Cass. (21.6.2007) ha affermato che la norma
civilistica può trovare considerazione anche in
tema di colpa professionale del medico, quando il
caso specifico sottoposto al suo esame imponga la
soluzione di problemi di specifica difficoltà, non
per effetto di diretta applicazione nel campo
penale, ma come regola di esperienza cui il giudice
possa attenersi nel valutare l'addebito di imperizia
sia quando si versi in una situazione emergenziale,
sia quando il caso implichi la soluzione di problemi
tecnici di speciale difficoltà.
Principio ribadito anche da Cass. 5.4.2011. Il caso:
e’ stata confermata la sentenza assolutoria di
merito che aveva compiuto una ponderazione
basata sull’ambiguità della sintomatologia e
dell’esito degli esami ematochimici, nonché sulla
necessità di avviare con prontezza il paziente alla
struttura sanitaria che, nella situazione data,
appariva
ragionevolmente
dotata
delle
competenze ed attrezzature più adeguate in
relazione alla prospettata patologia neurologica.
Altra sentenza della Cass. (22.9.11) ha affermato
che l’art. 2236 cod. civ. “non è che la traduzione
normativa di una regola logica ed esperienziale
che sta nell’ordine stesso delle cose”.
Ritorno alle linee guida
La sentenza del 29.1.2013 afferma nella
sostanza:
Se ti attieni a linee guida, non rispondi
penalmente se la tua è una colpa lieve,
ma solo se è grave.
La sentenza obbligherà il Giudice a
verificare e distinguere se si tratti di
colpa lieve o colpa grave.
Limite: non involge i casi di colpa per
negligenza o imprudenza, ma solo
imperizia.
Se si violano le più elementari regole
dell’arte medica – e quindi le linee
guida a maggior ragione - vi è colpa
grave.
Può la norma porre fine alla medicina
difensiva?
Forse no, è necessario un passo avanti
del
legislatore
che
potrebbe
prevedere il recepimento delle linee
guida in decreti del Ministero della
Salute.
CIVILE
La responsabilità medica è di carattere
contrattuale o extracontrattuale?
ANNI 70-80: extracontrattuale.
Dalla fine degli anni 80 in poi giurisprudenza e dottrina
qualificano quasi all'unanimità come contrattuale la
natura della responsabilità del medico.
Alla responsabilità del medico si applicano
sempre le regole della responsabilità
contrattuale, anche quando il contratto
manchi: tesi oggi assolutamente imperante e
incontrastata (Cass. 16 gennaio 2009 n. 915)
Il contratto ad effetti protettivi verso terzi: è
questo il caso del nascituro e del padre del
nascituro a fronte del contratto di spedalità tra
la gestante e la struttura sanitaria cui essa si
rivolge in occasione del parto.
La Cass., a partire dal 1993, ha espressamente
qualificato il contratto di ricovero ospedaliero
della gestante come contratto ad effetti
protettivi nei confronti del nascituro, poiché con
esso l'ente ospedaliero si obbliga non soltanto
a prestare alla partoriente le cure e le attività
necessarie al fine di consentirle il parto, ma
anche ad effettuare, con la dovuta diligenza,
tutte le prestazioni necessarie alla protezione
del feto, in modo da garantirne la nascita
evitandogli -nei limiti consentiti dalla scienza qualsiasi possibile danno.
Tuttavia, il dovere di protezione attiene alla
nascita e non alla ‘non nascita se non sana’:
non esiste nel nostro ordinamento un "diritto a
non nascere se non in condizioni di salute"
sicché, pur configurandosi il contratto di
spedalità quale contratto ad effetti protettivi,
non potrà trovare accoglimento la richiesta di
risarcimento contrattuale avanzata dai
genitori, quali legali rappresentanti del nato,
sul presupposto che, in caso di corretta
diagnosi, sarebbe stata certamente praticata
l'interruzione della gravidanza (Cass. 29 luglio
2004, n. 14488)
La limitazione della responsabilità del professionista ai soli
casi di dolo o colpa grave prevista dall’art. 2236 c.c.
1) ritenendo l'art. 2236 c.c. sempre e
comunque inapplicabile nel caso di interventi
routinari o di facile esecuzione;
2) ritenendo l'art. 2236 c.c. applicabile alle
sole ipotesi di colpa per imperizia, non a
quelle di colpa per imprudenza o negligenza;
3) interpretando in modo restrittivo il
concetto di “intervento di speciale difficoltà”;
4) (soprattutto) restringendo sin quasi ad
azzerarlo il concetto di colpa lieve.
Il quarto strumento di svuotamento dell'art.
2236 c.c. forse inconsapevole, è l'irresistibile
idiosincrasia manifestata dalla giurisprudenza
(specie di merito) a ritenere che, anche nei
casi di interventi di speciale difficoltà, una
colpa del medico possa esistere, ma sia stata
lieve: importanza della SENTENZA DELLA
CASSAZIONE PENALE 29.1.2013
