A.S.L. 3 Torino
U.O.A. Medicina Legale
Roberto Testi
Fondazione “Pietro Paci”
I° Corso Nazionale sul
Risk Management in Sanità
Milano 02/10/2004
Contenzioso
percezione della salute come diritto
assoluto
atteggiamento dei mass media
perdita di prestigio “sociale” della
classe medica
intervento di più sanitari sul paziente
maggiore attenzione ed incisività
dell’azione giudiziaria
rapporto medico-paziente
rilevanza economica dei risarcimenti
IL CONTENZIOSO
1997: liquidati circa 1000 miliardi
per danni da RC medica
2003: previsione di spesa ANIA
tra i 3000 e i 4000 miliardi
IL CONTENZIOSO
I premi assicurativi crescono in
modo incontrollato
Nel contratto della dirigenza
medica (art. 24) entra il concetto
di “colpa grave” come motivo di
rivalsa della compagnia sul
sanitario
La responsabilità
LA RESPONSABILITA’ CIVILE
Ha conseguenze soltanto patrimoniali
E’ delegabile ad altri mediante idoneo contratto
(assicurazione)
LA RESPONSABILITA’ PENALE
Ne consegue una sanzione penale
E’ individuale e non delegabile
RESPONSABILITA’ PENALE
Le norme penali sono disposizioni
di legge che vietano determinati
comportamenti o ne prescrivono altri
sotto la minaccia di una pena
Reato: fatto illecito al quale è collegata una pena
dalla colpa del medico spesso derivano
eventi (lesioni, omicidio) previsti come
reato
Contenzioso
azione
penale volta a superare la lentezza
del giudizio civile (il giudice penale,
infatti, può condannare al risarcimento
della parte offesa oppure il risarcimento
può essere ottenuto dal querelante nelle
fasi preliminari del processo, onde l’
indagato possa fruire dell’ attenuante di
cui all’ articolo 62 c.p.).
Art. 43 c.p. (elemento psicologico)
Il
delitto… è colposo quando
l’evento, anche se preveduto,
non è voluto dall’agente e si
verifica a causa di negligenza o
imprudenza o imperizia ovvero
per inosservanza di leggi,
regolamenti, ordini o discipline
VALUTAZIONE DELLA COLPA
- Evento
- Nesso di causalità
- CONDOTTA:
imperizia
imprudenza
negligenza
L’evoluzione giurisprudenziale
1903: “…non si può sindacare
seriamente l’opera del medico…. E la
responsabilità professionale di lui va
limitata soltanto al caso di colpa grave,
quando cioè trattasi di imperizia
assoluta, evidente, universalmente
riconosciuta…”
L’evoluzione giurisprudenziale
1910: “… Il semplice errore
diagnostico da parte del medico non
può, per il difetto del successo, dar
luogo ad un procedimento penale…
Solamente la negligenza inescusabile
e l’errore grossolano possono dar
luogo a reati colposi per imperizia
professionale…”.
L’evoluzione giurisprudenziale
1975: “…perché sussista quella forma
di imperizia che costituisce l’errore
punibile, è necessaria e sufficiente la
violazione della diligenza comune
rapportata al grado medio di capacità
professionale, ovvero la violazione di
norme tecniche generalmente accolte
in una data disciplina…”.
La “colpa specialistica”
1983: “…ai fini della colpa
professionale… nel caso di medico
specialista, in considerazione della
acquisita specializzazione, si deve
richiedere con maggiore severità
l’uso della massima prudenza e
diligenza…”
La “colpa specialistica”
1985: “…l’imperizia va valutata con
riferimento alle cognizioni e competenze
proprie del modello di operatore della
categoria cui il professionista appartiene…
La difficoltà di stabilire il tipo di
prestazione che il professionista avrebbe
dovuto compiere viene superata dal
riferimento alla prestazione esigibile da
tutti quelli della sua stessa
qualificazione”.
LA VALUTAZIONE DELLACOLPA
imperizia
imprudenza
negligenza
inosservanza di leggi….
Contestualizzazione della colpa:
Studio dell’evento
prevedibilità
prevenibilità
Art. 40 c.p.
Nessuno
può essere punito per
un fatto previsto dalla legge
come reato se l’evento dannoso
o pericoloso da cui dipende
l’esistenza del reato non è
conseguenza della sua azione
od omissione
IL RAPPORTO CAUSALE
Nei
reati colposi commissivi:
Derivazione diretta tra l’azione e
l’evento dannoso
Nei reati colposi omissivi
valutazione di come l’azione omessa
avrebbe inciso, se compiuta,
sull’accaduto
IL RAPPORTO CAUSALE
di non difficile individuazione nelle
fattispecie commissive (es. errore
operatorio)
di difficile indagine nelle fattispecie
omissive (criterio della probabilità)
IL RAPPORTO CAUSALE
Sono sufficienti «serie e apprezzabili probabilità di successo» per
l'azione impeditiva dell'evento, anche se limitate e con ridotti
coefficienti di probabilità, talora indicati in misura addirittura
inferiore al 50%
è richiesta la prova che il comportamento alternativo dell'agente
avrebbe impedito l'evento lesivo con un elevato grado di
probabilità «prossimo alla certezza», e cioè in una percentuale di
casi «quasi prossima a cento».
IL RAPPORTO CAUSALE
….La recente giurisprudenza ha visto un
progressivo mutamento dei criteri con i
quali la condotta dei sanitari viene posta
in relazione causale con l’evento…. da
un’identificazione della riferibilità
causale in termini di rigorosa certezza
all’accettazione di una causalità
probabilistica…
Parodi-Nizza 1996
sentenza 27/2002 della Corte di Cassazione
a) Il nesso causale può essere ravvisato quando,
alla stregua del giudizio controfattuale condotto
sulla base di una generalizzata regola di esperienza
o di una legge scientifica - universale o statistica -,
si accerti che, ipotizzandosi come realizzata dal
medico la condotta doverosa impeditiva
dell’evento hic et nunc, questo non si sarebbe
verificato, ovvero si sarebbe verificato ma in epoca
significativamente posteriore o con minore
intensità lesiva.
sentenza 27/2002 della Corte di Cassazione
b) Non è consentito dedurre automaticamente dal
coefficiente di probabilità espresso dalla legge statistica la
conferma, o meno, dell'ipotesi accusatoria sull'esistenza
del nesso causale, poichè il giudice deve verificarne la
validità nel caso concreto, sulla base delle circostanze del
fatto e dell'evidenza disponibile, così che, all'esito del
ragionamento probatorio che abbia altresì escluso
l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e
processualmente certa la conclusione che la condotta
omissiva del medico è stata condizione necessaria
dell'evento lesivo con «alto o elevato grado di credibilità
razionale» o «probabilità logica».
sentenza 27/2002 della Corte di Cassazione
c) L'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza
del riscontro probatorio sulla ricostruzione del
nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, e in
base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia
condizionante della condotta omissiva del medico
rispetto ad altri fattori interagenti nella
produzione dell'evento lesivo, comportano la
neutralizzazione dell'ipotesi prospettata
dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio.
IL RAPPORTO CAUSALE
Criterio dell’equivalenza causale ovvero
“condicio sine qua non”
causa dell’evento è quell’antecedente che
anticipi il suo verificarsi anche di un
attimo
oggi il giudizio controfattuale vale sia
nelle fattispecie commissive che omissive
Art. 50 c.p.
Non
è punibile chi lede o pone
in pericolo un diritto con il
consenso della persona che può
validamente disporne
Validità del consenso
Deve essere:
spontaneo
libero
informato (compreso dal soggetto e
completo)
LA GIURISPRUDENZA
Sentenza Massimo
- Dibattito culturale
- Querele strumentali
- Oggettiva impossibilità della
dimostrazione
Sentenza Volterrani
- L’atto medico è lecito
- Il suo limite è la mancanza di consenso
- La eventuale mancanza va dimostrata
Valorizzazione del diritto alla salute
Art. 32 Costituzione
Base del diritto di libera determinazione del
paziente che da soggetto passivo diventa
attivo
Per consentire al paziente di esercitare il
proprio pieno e consapevole diritto il
sanitario deve fornire corretta e completa
informazione
Validità del consenso
Secondo i nuovi orientamenti:
la mancanza di consenso può essere
colposa;
può/deve essere diverso a seconda
del paziente e delle sue condizioni;
una semplice adesione modulistica
potrebbe essere l’indizio di una reale
carenza della informazione;
La professione infermieristica
L. 341/90 e DLgs 502/92
(istituzione del diploma
universitario)
DM 14/9/94 n. 739
(individua la figura
dell’infermiere)
La cooperazione colposa
Quando l'intervento sanitario venga effettuato da più soggetti, le
problematiche connesse alla responsabilità penale assumono
evidentemente una rilevanza diversa, dovendo l'interprete di volta
in volta indagare sui diversi obblighi incombenti sui singoli soggetti
implicati, a seconda delle rispettive funzioni
Cass., sez. IV, 15 luglio 1991:
“…quando, come nel caso di interventi operatori, il
lavoro si svolga in "équipe", ciascun componente è
tenuto ad eseguire col massimo scrupolo le funzioni
proprie della specializzazione dì appartenenza",
LA COOPERAZIONE COLPOSA
Teoria del non affidamento
EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE
Teoria dell’affidamento
Nelle strutture sanitarie quale è il
rischio di errore evitabile
Non vi sono dati organizzati che indichino
l’effettivo numero e l’esito dei procedimenti penali
Anche se reperiti i dati il sistema giudiziario è tale
per cui sarebbe quasi impossibile utilizzarli
Le cifre relative ai risarcimenti di cui dispongono
le compagnie assicurative non sono facilmente
organizzabili in relazione al tipo di errore
Non esistono lavori sistematici di correlazione tra
tipologia dell’errore ed entità dei risarcimenti
correlati
Ruolo della Medicina Legale
La Medicina Legale si occupa dell’errore
quando già è stato commesso
Si occupa del nesso di causalità tra la
condotta del professionista e l’evento
dannoso verificato
Il medico legale osserva una grande quantità
di quegli eventi che il medico clinico
considera rari o eccezionali
Il medico collabora alla sicurezza?
In medicina vengono sempre pubblicati i successi,
quasi mai gli insuccessi
L’obbligo di referto impone al medico di segnalare
all’Autorità Giudiziaria ipotesi di colpa
professionale
La diffusione di notizie relative ad insuccessi
viene vissuta come lesiva del prestigio
professionale
La limitazione dell’azione all’ambito civile
deresponsabilizza il sanitario
= manca la “cultura” dell’errore
Esiste Feed-Back?
Le Direzioni Aziendali studiano i
procedimenti per colpa medica verificati
nelle proprie strutture?
Lo studio del contenzioso ha in qualche
modo modificato le procedure seguite
nell’ambito delle U.O.A.
Sono state stabilite P.S.P. (Patient Safety
Pratices) a seguito del ripetuto verificarsi di
eventi dannosi?
Patient Safety Pratices
Valutazione dell’efficacia e del costo di
implementazione
Difficile applicazione di quei P.S.P. che
impongono comportamenti specifici a singoli
o gruppi
Facile applicazione di P.S.P. strutturali,
strumentali o di procedura
In certi casi le linee guida sono P.S.P.
Patient Safety Pratices
Infezioni ospedaliere
Insufficiente comunicazione del risultato di
accertamenti diagnostici
Profilassi della malattia tromboembolica
Cadute accidentali di pazienti anziani
Pazienti “dimenticati”
Carenti procedure diagnostiche (dolore
toracico e cefalea)
ESEGESI DELLE FONTI
-Carta Costituzionale, Codici
- Leggi dello stato e decreti legge
- Decreti Ministeriali
- Leggi Regionali
- Linee Guida di Società Scientifiche
- Disposizioni Aziendali
- Ordini di Servizio
LINEE GUIDA
Hanno valore se:
- Sono pubblicate da società
scientifiche;
- Sono emanate da Aziende
- Sono emanate dal direttore
- non sono in contrasto con norme
superiori o con evidenze
scientifiche
LINEE GUIDA
-
Se non sono applicate non
dimostrano la colpa e men che
meno la responsabilità;
-
Se vengono applicate escludono
ipotesi di colpa omissiva;
[email protected]
