ECD arti inferiori venoso formazione 2010_ [modalità compatibilità]
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ECD arti inferiori Le Vene Settore formazione 2007-2009 ITER DIAGNOSTICO • Lo scopo dell’esame è l’accertamento di un reflusso oppure di una trombosi venosa superficiale e/o profonda. • Nei due casi l’ iter diagnostico e procedure sono differenti. • Il circolo venoso profondo deve sempre essere valutato. Settore formazione 2007-2009 Sistema venoso • Profondo • Superficiale Safena interna Safena esterna Vene perforanti Vene collaterali Compartimento soprainguinale Compartimento femorale (tra il cavo popliteo e il legamento inguinale) Compartimento surale Settore formazione 2007-2009 L’ECD venoso esplora: • Distretto venoso profondo • Circolo venoso superficiale • Vene perforanti e comunicanti • • • • • Pervietà dei vasi Comprimibilità (CUS) Calibro Velocità e fasicità del flusso. Reflussi:origine,asse, direzione,durata. Settore formazione 2007-2009 L' esame venoso è indicato: • • • • • • Sospetto clinico di trombosi venosa profonda Sospetto clinico di trombosi superficiale Insufficienza valvolare del circolo profondo Insufficienza valvolare circolo superficiale Indicazioni terapeutiche Controlli a distanza Settore formazione 2007-2009 Anatomia: Le vene sono composte da tessuto muscolare, collagene ed elastico. CLASSIFICAZIONE: • Vene superficiali: decorrono nel sottocute e sono a prevalente componente muscolare ( vene piccola e grande safena). • Vene profonde: decorrono protette dai muscoli al di sotto della fascia muscolare profonda; hanno una minore quantità di tessuto muscolare. • Vene perforanti: attraversando la fascia, mettono in connessione i sistemi venoso profondo e superficiale. Settore formazione 2007-2009 Circolazione venosa arti inferiori: Settore formazione 2007-2009 Anatomia: Le valvole bicuspidi impediscono il reflusso del sangue nelle vene. Sono presenti soprattutto negli arti inferiori e servono per contrastare la forza di gravità. Garantiscono l’ UNIDIREZIONALITA’ del flusso ematico di ritorno (dal basso verso l’alto e dalla superficie alla profondità). Se le valvole sono INSUFFICIENTI Pressione venosa nella parte più distale della gamba permane alta Sviluppo di un EDEMA Insufficienza venosa Settore formazione 2007-2009 Caratteri Ecografici di normalità della Vena • • • • Anecogene Pareti sottili e poco mobili Assenza di pulsatilità Facile compressibilità della parete • Modifica di calibro in relazione agli atti del respiro • Lembi valvolari ecogeni sporgenti nel lume con caratteristici movimento di fluttering Settore formazione 2007-2009 Carattere del tracciato doppler normale venoso • Flusso unidirezionale, spontaneo di bassa tonalità (S-sound) • Fasico con gli atti del respiro in assenza di pulsatilità • Interruzione alla manovra di Valsalva • Incremento della velocità alla compressione distale (A-sound) Settore formazione 2007-2009 Settore formazione 2007-2009 Compressione ultrasonografica (CUS) CUS POS CUS NEG Settore formazione 2007-2009 Insufficienza venosa: Manovra di Valsalva insufficienza normale Settore formazione 2007-2009 Asse femoro-popliteo e vasi di gamba: attivazione distale •Ortostatismo •Manovre di attivazione distale Settore formazione 2007-2009 Studio sistema venoso Sonde lineari da Mhz 3.5 per il distretto cavale ed iliaco Sonde lineari da Mhz 7.5-10 per il distretto femorale,popliteo e tibiale e per il sistema venoso superficiale Esame comparativo, simmetrico, statico e dinamico Settore formazione 2007-2009 Eco-color-Doppler venoso degli arti inferiori: vena femorale Paziente in posizione supina Flusso a velocità dal respiro bassa modulato Settore formazione 2007-2009 Crosse safeno-femorale • Studio della crosse safeno-femorale a riposo e durante manovra di Valsalva Settore formazione 2007-2009 Vena femorale Studio dell’asse venoso femorale La vena va seguita lungo il suo intero decorso Settore formazione 2007-2009 Vena poplitea Paziente disteso Arto flesso Flusso modificato dalla compressione a valle Settore formazione 2007-2009 Compartimento surale Vene tibiali posteriori, anteriori, peroniere Paziente disteso Paziente seduto con gamba fuori dal letto e piede poggiato su uno sgabello Settore formazione 2007-2009 Safene Settore formazione 2007-2009 Safena interna • Sbocca in corrispondenza della parete anteromediale della vena femorale comune • Rami principali :vena circonflessa, vene collaterali anteriore e posteriore, vene pudende esterne • Morfologia: diametro, calibro , direzione del flusso delle collaterali ostiali e di eventuali safene accessorie, visualizzazione della valvola ostiale e pre-ostiale.,origine del reflusso da collaterali di coscia, di gamba o dai vasi pelvici Settore formazione 2007-2009 Safena esterna • Nella valutazione del reflusso nella piccola safena l’ECD consente di studiare l’anatomia del poplite, la sede esatta di sbocco nella vena poplitea piuttosto che nella vena femorale superficiale, la continenza della vena di Giacomini o un’origine del reflusso da perforante poplitea • Può essere utile anche l’esplorazione delle vene collettrici gemellari e del soleo muscolari Settore formazione 2007-2009 Safena esterna • Si evidenzia in posizione posterolaterale nel cavo popliteo. Essa decorre in sede mediana lingo la faccia posteriore della gamba • Date le frequenti variazioni anatomiche della giunzione safeno-poplitea, la sonda con il ginocchio leggermente flesso deve essere spostata lentamente in alto e in basso nel cavo popliteo fino al reperimento della giunzione stessa Settore formazione 2007-2009 Vene superficiali • Vena del Giacomini : • rappresenta la continuazione della safena esterna nella coscia • spesso termina in una tributaria posteromediale della safena interna o nella vena femorale superficiale. • Vena di Leonardo • posta posteriormente alla safena interna • di notevole importanza per le sue connessioni con le perforanti di Cockett. Settore formazione 2007-2009 Crosse safeno-poplitea • A)crosses • • • • safena esterna in posizione anatomica classica B) ectasia ampollare giunzione safeno-poplitea C) confluenza in un tronco popliteo accessorio D) terminazione a "delta" E) confluenza in collaterale della vena poplitea Settore formazione 2007-2009 Referto eco-Doppler Settore formazione 2007-2009 Ecocontrasto Settore formazione 2007-2009 Sistema venoso Settore formazione 2007-2009 Safene • Sezioni trasversali • Diametro • Distanza dal piano cutaneo • Pervietà • Reflusso • Perforanti Settore formazione 2007-2009 Vene perforanti • • • • Perforano l’aponeurosi muscolare sono numerose da 80 a 140 per arto il loro diametro non supera i due mm sono provviste di valvole che si trovano nella porzione sottoaponevrotica del loro tragitto, • all’esame ecografico sono repertate solo perforanti con diametro superiore ai 2 mm Settore formazione 2007-2009 PATOLOGIA VENOSA CIRCOLO SUPERFICIALE VARICI TROMBOSI CIRCOLO PROFONDO TROMBOSI S. POST-FLEBITICA (SPF) Settore formazione 2007-2009 La Diagnosi di TVS • Le Trombosi Venose Superficiali possono colpire tutti i distretti. collo torace addome arti superiori arti inferiori • La diagnosi è clinica nella maggioranza dei casi, ma necessita del supporto strumentale per la conferma e la valutazione dell’estensione del processo. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Clinica • La cute sovrastante è iperemica ed ipertermica vi può essere edema perilesionale… Cute iperemica ...ma non dell’intero arto. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Clinica • Alla palpazione…. …si apprezza un cordone duro e dolente che segue il decorso della vena interessata. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Clinica • Evoluzione del quadro clinico: • da alcune settimane a qualche mese. La vena può evolvere in una sclerosi fibrosa a forma di sottile cordoncino. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Clinica • Trombosi di un ramo mammario esterno • di accompagnamento ad una TVP succlavia dx. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Clinica • Un caso particolare e frequente: LA VARICOTROMBOSI interessa gavoccioli varicosi preesistenti e spesso ne complica l’evoluzione. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Clinica • Sovrapposizione di sepsi alla TVS Sintomi generali (febbre con brivido) Diffusione ai tessuti circostanti: periflebite Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale Diagnosi clinica di TVS Accuratezza Valutazione estensione alle vene profonde ECOCOLORDOPPLER VALUTAZIONE ESTENSIONE AL CIRCOLO PROFONDO Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale Trombosi che giunge ad interessare l’ostio safeno femorale. ARTERIA FEMORALE SAFENA SIN Flusso attivo VENA FEMORALE COMUNE SIN Flusso attivo Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale • La strumentazione utilizzata • non differisce da quella in uso • per la normale ecografia vascolare: • Eco-Doppler (duplex-scan); • Eco(color)Doppler; • Una sonda lineare 7,5 -10 MHz. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale • Quali informazioni ricercare: • Conferma della diagnosi di TVS. • Diagnosi differenziale con Cellulite, Erisipela, Linfangite, (nelle quali gli assi venosi sono pervi e comprimibili). Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale Vena Grande Safena con lume libero Alla compressione la vena collabisce: NON vi è trombosi Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale • Quali informazioni ricercare: • Estensione cranio-caudale della TVS. • Nella TVS di Grande Safena prossimale, la testa del trombo può giungere ben al di sopra dell’area palpabile sulla coscia e arrivare alla giunzione safeno-femorale. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale Vena Grande Safena Trombo Alla compressione il trombo resta visibile Flusso attivo Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale • Quali informazioni ricercare: • L’interessamento di vene perforanti e l’eventuale coinvolgimento dei vasi profondi poplitei e femorali lungo il loro decorso. Bilancini S., Lucchi M., 1999. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale Vena Grande Safena Tratto di vena perforante con flusso libero Alla compressione entrambe le vene collabiscono Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale • Quali informazioni ricercare: • L’interessamento degli osti • Safeno-Femorale e • Safeno-Popliteo • porte d’ingresso del sistema venoso profondo. Mayer W., Partsch H., 1999. Settore formazione 2007-2009 TVS: la Diagnosi Strumentale Immagine longitudinale Immagine trasversale Immagine longitudinale VENA FEMORALE COMUNE SAFENA SIN TROMBO Testa del trombo Flusso libero Parte di safena NON interessata da trombosi Flusso libero Stesso caso precedente VENA FEMORALE COMUNE Trombosi La trombosi giunge ad interessare la giunzione (ostio) safeno/femorale. Alto livello di rischio per Embolia Polmonare Settore formazione 2007-2009 TVS: Proposta di Algoritmo Diagnostico Eco(Color)Doppler Diagnosi Clinica di TVS Diagnosi di Causa Individuabile: osservazione Causa non nota: Esami ematici/strumentali Terapia Medica/ Chirurgica Settore formazione 2007-2009 Arto aumentato di volume. Colorito eritematoso, talvolta cianotico. Cute “lucida”, calda. Segno della fovea. Dolore spontaneo o dopo stiramento muscolare. Settore formazione 2007-2009 Trombosi venosa profonda: TVP DEFINIZIONE: presenza di un trombo in qualsiasi parte del sistema venoso, superficiale o profondo, che ostacola od interrompe il flusso sanguigno. EZIOPATOGENESI: Secondo l’enunciato di Virchow (1854), alla formazione di un trombo possono concorrere 3 condizioni: • IPERCOAGULABILITA’ DEL SANGUE • LESIONE DELLA PARETE VASALE • RALLENTAMENTO DELLA CORRENTE SANGUIGNA Trombo bianco Ricco di piastrine Trombo variegato Trombo rosso Ricco di globuli rossi Settore formazione 2007-2009 TROMBOSI VENOSA CLASSIFICAZIONE ETIOLOGICA TROMBOSI VENOSE PRIMARIE localizzate trombosi idiopatica ricorrente trombosi che accompagna la tromboangioite obliterante TROMBOSI VENOSE SECONDARIE trombosi puerperale post-operatoria secondaria a malattie infettive e neoplastiche chimica secondaria a trauma suppurativa secondaria a vene varicose trombosi ischemica Settore formazione 2007-2009 Trombosi venosa profonda: complicanza più grave della TVP EMBOLIA POLMONARE Nel sospetto clinico di EP, l’ECD permette una facile, immediata diagnosi di TVP e quindi di iniziare prontamente la terapia anticoagulante evitando un inutile spreco di tempo prezioso per eseguire altri esami Angio-TC etc, scintigrafia etc, non sempre e ovunque a disposizione Settore formazione 2007-2009 Trombosi venosa profonda: TVP LOCALIZZAZIONE: MENO FREQUENTI • Vene brachiali • Vene ascellari • Vene giugulari • Vene endopelviche • Tratto femoro-iliaco PIU’ FREQUENTI • Vene profonde della gamba* * Circa il 80% delle TVP ha sede negli assi venosi iliacofemorale e femoro-popliteo. Nel 70% delle EP la sede della trombosi è l’arto inferiore. Settore formazione 2007-2009 Trombosi venosa profonda (TVP) • Incidenza annuale stimata intorno al 3-4 per 1000 abitanti. • E’ una malattia seria e potenzialmente fatale. In assenza di un tempestivo trattamento anticoagulante adeguato per intensità e durata, può verificarsi embolia polmonare (EP) anche nel 50% dei casi nei primi 3 mesi. • Inoltre, superata la fase acuta compare con estrema frequenza la cosiddetta “sindrome post-trombotica”, affezione talvolta altamente invalidante, caratterizzata da dolore, edema cronico, distrofia e discromia cutanea e dalla frequente insorgenza di ulcere trofiche croniche. Settore formazione 2007-2009 Fattori predisponenti allo sviluppo della tromboembolia venosa • Fattori di rischio clinici • • • • • • • • • • traumi chirurgici e non chirurgici pregressa tromboembolia venosa immobilizzazione neoplasie cardiopatie paralisi delle gambe età (> 40 anni) obesità estrogeni parto •Anomalie congenite o acquisite •deficit di proteina C •deficit di proteina S •deficit di antitrombina •resistenza alla proteina C attivata (fattore V Leiden) •mutazione G20210A del fattore II •anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulant) e anti-cardiolipina •trombocitopenia indotta da eparina Settore formazione 2007-2009 Trombosi venosa profonda (TVP) degli arti inferiori • Prossimale: vene al di sopra della rima articolare del polpaccio • Distale: vene del polpaccio e parte di vena poplitea posta al di sotto della rima articolare del ginocchio La distinzione tra TVP prossimale e distale ha grande importanza clinica in quanto è noto che le complicanze emboliche sono sostenute nella grande maggioranza dei casi da TVP prossimale e solo raramente da quelle distali Settore formazione 2007-2009 Segni /sintomi clinici • Dolore spontaneo o provocato dallo • • • • • • • stiramento dei muscoli rossore cianosi aumento della temperatura cutanea crampi aumento delle dimensioni dell’arto edema franco sviluppo di circoli collaterali Settore formazione 2007-2009 I sintomi e segni clinici della TVP sono aspecifici. Essi possono essere sostenuti da altre condizioni cliniche, come alterazioni muscolo-scheletriche o cutanee (sintomi simili a quelli della TVP) Settore formazione 2007-2009 I pazienti con sintomi analoghi a quelli di una TVP e negativi al controllo strumentale di conferma possono essere affetti da: • Patologie muscolari ed articolari (ginocchio) • Rottura di cisti di Baker • Ematomi • Linfangiti e celluliti • Reflusso venoso • Trombosi venosa superficiale • Sindrome post-trombotica Settore formazione 2007-2009 La sintomatologia della TVP non solo è aspecifica e variabile, ma è anche incostante • Il 70 - 75 % dei pazienti ambulatoriali con segni e sintomi clinici indicativi di TVP risulta essere negativo ad un controllo successivo strumentale di conferma. • Per contro, almeno il 30 -50% delle TVP risulta avere un decorso asintomatico. • La percentuale di soggetti con TVP asintomatica è notevolmente più alta nella popolazione ospedaliera ed altissima nella popolazione chirurgica (90-95% delle TVP postoperatorie sono asintomatiche). • La gravità della sintomatologia non è sempre correlabile con la estensione della trombosi. Settore formazione 2007-2009 • Per una conferma della presenza di TVP, o per una sua esclusione, non ci si può basare solo su una diagnosi clinica, ma occorre ottenere il riscontro obiettivo di un esame strumentale. • Solo una procedura diagnostica standardizzata, che utilizzi metodi obiettivi e sensibili, consente di confermare o escludere la presenza di TVP. Settore formazione 2007-2009 Valutazione della probabilità clinica per la diagnosi di TVP Caratteristiche cliniche (se entrambi gli arti sono sintomatici valutare quello con segni più accentuati) Score Malattia neoplastica attiva (terapia in corso, o nei precedenti 6 mesi, o palliativa) 1 Paralisi, paresi o recente immobilizzazione di un arto inferiore 1 Recente allettamento > 3gg o chirurgia maggiore (entro 4 settimane) 1 Dolorabilità localizzata lungo il decorso del sistema venoso profondo 1 Edema di tutto l’arto inferiore 1 Gonfiore del polpaccio, 3 cm > controlaterale (10 cm sotto la tuberosità tibiale) 1 Edema improntabile (più accentuato nell’arto sintomatico) 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa (verosimile almeno quanto quella di TVP) -2 PUNTEGGIO TOTALE Settore formazione 2007-2009 Valutazione conclusiva • Alta probabilità (score = 3 o >3) • Media probabilità (score = 1 o 2) • Bassa probabilità (score = 0 o negativo) Raccomandazioni Anche se la diagnosi clinica di TVP degli arti inferiori è di per sé inaffidabile, la valutazione della probabilità clinica secondo criteri standardizzati è raccomandata al fine di programmare il successivo iter diagnostico Settore formazione 2007-2009 Diagnosi strumentale di TVP (arti inferiori) • Ecografia B-mode o Eco-Doppler • Flebografia con mezzo di contrasto • Risonanza magnetica nucleare • Angio TC (per vasi intraaddominali) Settore formazione 2007-2009 Trombosi venosa profonda • Parietale • Non occludente • Occludente Settore formazione 2007-2009 COMPRESSIONE S S S A V A A V V SOGGETTO NORMALE COMPRESSIONE S S S A V A V SOGGETTO CONTROMBOSI VENOSA OCCLUDENTE Settore formazione 2007-2009 Settore formazione 2007-2009 Settore formazione 2007-2009 Flebografia con mezzo di contrasto • E’ l’esame di riferimento (gold standard). • Il trombo si evidenzia come un difetto di riempimento, visibile in almeno due immagini successive. • Non è un test diagnostico di prima linea: invasivo, costoso, non sempre agevole e di facile esecuzione ed interpretazione Settore formazione 2007-2009 Risonanza Magnetica • Permette di evidenziare le TVP prossimali con buona accuratezza • Consente di valutare l’eventuale estensione iliacocavale della trombosi • Utile per la valutazione del mediastino • Indicata, in alternativa alla flebografia, nei pazienti con allergia o controindicazioni al mezzo di contrasto e/o con insufficienza renale Settore formazione 2007-2009 I D-dimeri nella diagnostica della TVP • Sono prodotti di degradazione della fibrina stabilizzata e possono • • • • trovarsi in circolo per molte cause applicati alla diagnostica delle tromboembolie venose, i metodi per il dosaggio plasmatico dei d-dimeri hanno una elevata sensibilità, ma bassa specificità alto valore predittivo negativo: escludono la diagnosi di tromboembolia in caso di risultato normale dosaggio d-dimeri + CUS permette di selezionare quei casi con CUS negativa ma D-dimeri alterati nei quali non è possibile escludere una TVP distale metodiche di laboratorio rapide, semplici, adatte per il dosaggio di campioni singoli e ad elevata accuratezza diagnostica (= idonei per emergenze) Settore formazione 2007-2009 Settore formazione 2007-2009 US US positiva TRATTAMENTO US negativa US dubbia FLEBOGRAFIA Probabilità clinica Bassa Medio-alta Dosaggio D-dimeri D-dimeri negativi D-dimeri positivi Sospetta TVP iliaca isolata ALTRA DIAGNOSI FLEBOGRAFIA O TC SPIRALE O ECO-DOPPLER DETTAGLIATO CONTROLLO US DOPO 5-7 GIORNI Flow-chart per la diagnosi di TVP in pazienti ambulatoriali sintomatici Flow-chart per la diagnosi di TVP in pazienti ospedalizzati sintomatici US US positiva US negativa US dubbia FLEBOGRAFIA TRATTAMENTO Probabilità clinica Bassa ALTRA DIAGNOSI Medio-alta CONTROLLO US dopo 2 e7 giorni Settore formazione 2007-2009 Diagnosi di recidiva di TVP • Ancora incerta • Occorre un ecodoppler di confronto • Fare sempre ecodoppler al termine TAO • Criteri: • Riocclusione di vena prima ricanalizzata • Aumento del volume del trombo residuo Settore formazione 2007-2009 • Le Vene Settore formazione 2007-2009 Studio dell’asse venoso superficiale Asse venoso superficiale Settore formazione 2007-2009 Tromboflebite superficiale Possibile trombofilia Tumori Traumi TVP nel 5.6 % Arch Intern Med 1997; 157: 1822-4 Thromb Haemost 1999; 82: 1215-7 Settore formazione 2007-2009 VARICO FLEBITE Settore formazione 2007-2009 Tromboflebiti superficiali •Importante distinguere TFS su vena sana e su varice •Pericolose TFS che coinvolgono la vena safena a livello della coscia per il rischio di propagazione alla vene profonde (recenti dati indicano un’elevata incidenza di embolie polmonari asintomatiche in TFS di coscia) Settore formazione 2007-2009 Ecotomografia (Ultrasonografia per compressione CUS) • L’ultrasonografia (ecografia B-mode, duplex scanning, ecocolor-doppler) è la metodica non invasiva di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale degli arti inferiori • elevata accuratezza diagnostica, praticità, semplicità d’uso, economica, innocua, può essere ripetuta senza restrizioni • criterio di diagnosi: non compressibilità (totale o parziale) del lume venoso per effetto di una moderata pressione della sonda • sensibilità = 97 % specificità = 98 % Settore formazione 2007-2009 Cosa è l’EcoColorDoppler? Ecotomografia: gli ultrasuoni generati dalla sonda vengono riflessi alla sonda con velocità differenti e determinate dalla diversa densità acustica dei tessuti insonati. In base alla modalità di riflessione il computer ricostruisce un’ immagine con una scala dei grigi. .Consente di visualizzare il vaso venoso parete e lume Asse orizzontale Asse verticale Doppler: la interazione fra fascio ultrasonoro e globuli rossi che scorrono all’interno di un vaso dà origine a onde di ritorno che il computer trasforma come “onda” su di una scala di velocità. Consente registrare segnale di flusso venoso e modulazioni respiratori e incremento alla compressione del polpaccio. Color: elaborazione in rosso e blu del segnale in base a direzione del flusso.Visualizzazione vasi Settore formazione 2007-2009 Tecniche ultrasonografiche impiegate nella diagnosi di TVP -Ecotomografia da compressione: • visualizzazione diretta del lume del vaso venoso e del materiale trombotico all’interno. • Compressione del lume per confermare presenza di trombosi. Applicabile bene a vene del distretto degli arti inferiori e superiori no a vene addominali e vene giugulare-succlavio-ascellare -Ecotomografia Doppler: • visualizzazione del vaso+ registrazione del flusso venoso spontaneo e/o provocato.Modulazioni respiratorie. • Applicato a tutti i vasi non comprimibili con sonda. -Color• visualizzazione del vaso+ flusso come segnale di colore. • Utile per identificazione di vasi addominali e del polpaccio. Circoli collaterali. NB. L’esame del circolo veno profondo è eseguito in clinostatismo a parte le vene del polpaccio .Vene superficiali in ortostatismo. Settore formazione 2007-2009 Valutazione della validità di un test diagnostico Diagnosi vera esito test Malato (M) Sano (S) totale positivo negativo a (veri pos) c (falsi neg) b (falsi pos) d (veri neg) a+b (pos al test) c+d (neg al test) totale a+c (malati) b+d (sani) n (esaminati) Sensibilità = probabilità che un soggetto malato risulti positivo al test Specificità = probabilità che un soggetto non malato risulti negativo al test Valore predittivo positivo = probabilità che un soggetto positivo al test sia veramente affetto dalla malattia Valore predittivo negativo = probabilità che un soggetto negativo sia sano Settore formazione 2007-2009
