Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO Ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento diagnostica per immagini unità operativa radiologia FILTRO CAVALE - CONSENSO INFORMATO In caso di trombosi delle vene profonde delle gambe e del bacino i trombi possono staccarsi dalle pareti dei vasi e raggiungere il cuore che poi li sospinge nelle arterie dei polmoni creando un’ ostruzione che riduce l’ apporto di ossigeno a tutti i tessuti, provocando i casi gravi, la morte. In alcune evenienze su parere dell’ angiologo è necessario bloccare eventuali distacchi di trombi posizionando nella vena cava inferiore, che è il vaso di confluenza delle vene della metà inferiore del corpo, un “filtro” cavale. Questo presidio conico, formato da sottili barre d’ acciaio provviste di uncini verrà posizionato nella vena cava inferiore o per accesso dal gomito (vena basilica), dal collo (vena giugulare interna) o dall’ inguine (vena femorale). La via più utile di ancoraggio sarà decisa dal radiologo a seconda della Sua situazione clinica e la procedura prevede la semplice anestesia locale e sarà controllata dalla fluoroscopia con radiazioni X. Il filtro sarà posizionato al di sotto delle vene renali e verrà rilasciato da un congegno che permette l’ esatto livello. Durante la procedura potrà avvertire un senso di calore determinato dal mezzo di contrasto iodato necessario ad opacizzare i vasi venosi. Le complicanze della manovra possono essere legate al sito di puntura del vaso (piccoli ematomi) o ad errori di posizionamento del filtro che in casi eccezionali può sfuggire e raggiungere il cuore (questa evenienza si è verificata in un solo paziente in 20 anni). Qualora la Sua situazione clinica lo permetta sarà possibile, entro 6 mesi dall’ impianto, procedere a rimuovere per via giugulare, con attrezzatura dedicata e sempre per semplice puntura del vaso, il filtro; questo recupero non è possibile tuttavia nel 50-60% dei pazienti. Dopo la procedura dovrà mantenere l’arto superiore esteso per 6-12 ore o mantenere per lo stesso tempo il riposo a letto in caso di puntura della vena femorale. 1 Qualora lo svolgimento della procedura diagnostica/interventistica e le possibili complicanze non le fossero sufficientemente chiare è pregato di chiedere ulteriori delucidazioni al medico che effettuerà l’indagine, prima di sottoscrivere il suo consenso. Io sottoscritto/a……………………………………………………………………………………………………………………………….. dichiaro di essere stato/a adeguatamente informato/a dei problemi relativi alla mia situazione clinica, di essere consapevole dell’ utilità dell’ indagine, delle modalità di svolgimento e degli eventuali effetti collaterali e complicanze e pertanto: ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DELL’ INDAGINE E ALLE MANOVRE INTERVENTISTICHE PREVISTE. NON ACCONSENTO ALL’ESECUZIONE DELL’INDAGINE La Sua privacy è importante. Tutte le informazioni raccolte in questa procedura saranno considerate confidenziali. Se pubblicheremo i risultati della Sua procedura in riviste mediche, non useremo informazioni che potrebbero svelare la Sua identità. La sottoscrizione del presente modulo implicherà, ai sensi e per gli effetti della Legge 196/2003 che ha sostituito la Legge 675/96 relativa alla “Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento di dati personali”, la dichiarazione che Lei è stato dettagliatamente ed esaurientemente informato ai sensi degli Art. 10 e 13 della Legge citata in merito ai suoi diritti, prestando conseguentemente il suo consenso incondizionato al trattamento, comunicazione e diffusione dei suoi dati personali, comprensivi dei dati contenuti nella sua cartella e concernenti la patologia di cui è affetto/a per fini di catalogazione, elaborazione, conservazione e registrazione presso gli archivi della nostra struttura per finalità gestionali, statistiche oltre che per scopi di ricerca scientifica, riconoscendo che tale attività è indispensabile per il monitoraggio, lo sviluppo e l’ aggiornamento necessari per la miglior tutela della Sua salute. Tali dati potranno essere inoltre condivisi in forma anonima con Società Scientifiche che ne facessero richiesta. Data……………………………………………………………. Firma…………………………………………………………………………………… Mod. 79018981 int 2