5 domande per giocare

La Casella
5 domande per giocare
Quali benefici aggiunge l’immunoterapia
specifica al trattamento farmacologico
di fondo dell’asma e della rinite in età
pediatrica?
All’inizio del luglio scorso ho posto ( magari malformulandole) 5 domande agli amici iscritti alla mailing list
dell’ApPAL (www.apalweb.it). Una ventina hanno giocato e sotto troverete le risposte che sono state raggruppate per similitudine. Non vi è nessuna ambizione scientifica, le risposte sono date di getto o quasi, dovrebbero riflettere le proprie convinzioni, in qualunque
modo si siano formate. Non è indicata la frequenza di
ogni risposta, e del resto poco sarebbe contato visto che
hanno risposto solo in 20. Differenze ve ne sono, ci si dovrebbe chiedere perché, se è giusto così, se si deve far
qualcosa per attenuarle. Vedete un po’ se vi riconoscete in qualcuna delle risposte, scrivete alla RIAP per dare
le vostre di risposte. Ma soprattutto, se vi va, dite quali
sono i motivi delle differenze secondo voi. Comunque,
sappiate che le 5 domande sono state girate alle Commissioni della SIAIP, a seconda della loro competenza,
prima o poi troverete pubblicate sulla RIAP anche le loro
risposte. E saremo tutti più tranquilli.
• Interviene sulla flogosi allergica riducendola.
• L’ITS sublinguale, in età pediatrica, aggiunge
qualcosa alla terapia farmacologica solo nell’asma da acari.
• Non è una terapia da “prescrivere” ma, in casi correttamente selezionati, informando bene i genitori sugli eventuali vantaggi e sugli svantaggi
(costo, durata), è una terapia da “proporre”, la decisione spetta al paziente/genitore.
• Nella mia esperienza, la ITS per via sottocutanea
determina una riduzione dell’uso dei farmaci e
spesso una loro sospensione. Ciò, naturalmente
in casi selezionati. Escludo i polisensibilizzati, o
almeno quelli in cui i sintomi non siano chiaramente collegabili ad un preciso allergene.
• Ho consigliato, consiglio e consiglierò ITS perché
diverse generazioni di allergologi hanno trovato
che migliori la vita dei pazienti (purché ben selezionati, fatta bene, eccetera). A tutt’oggi non
esistono studi davvero convincenti, secondo me
perché lo studio vero per la valutazione è semplicemente impossibile.
• Sicuramente una riduzione dell’uso dei farmaci
ed un trattamento cosiddetto di fondo del fenomeno allergico.
• Nella mia esperienza non ho pazienti che hanno
richiesto un vaccino perché stanchi di assumere
farmaci.
• Non mi sembra che la letteratura sia così smaccatamente a favore della ITS che io continuo a
considerare come un farmaco in più da inserire
in una sorta di politerapia per aumentare le possibilità di controllo della flogosi, quando altri farmaci non soddisfino.
• Non aggiunge molto ad una terapia farmacologica
condotta secondo le attuali linee guida e ciò sia nell’asma che nell’oculorinite. Forse una buona terapia
di fondo potrebbe anche mascherare I vantaggi
dell’ITS. La riserverei alle forme severe monosensibili che non rispondono bene alla terapia di fondo.
• Nell’asma molto poco, solo nelle forme monosensibili e con sintomi solo in quel periodo (es.
Perché devo adoperare un antistaminico
per via orale invece che uno spray
nasale al cortisone nella rinite allergica
intermittente lieve?
• Per la sua maggiore rapidità di azione, il cortisone
spray impiega giorni e giorni prima di essere efficace.
• Perché il cortisone spray è a carico economico del
paziente e sui sintomi “istaminici” l’antistaminico
è efficace.
• Se prevale la componente ostruttiva adopero il
cortisone spray e se prevalgono le componenti irritativa e secretiva l’antiistaminico.
• Non adopero gli antistaminici nella terapia della
rinite allergica, il cortisone spray è più efficace.
• Li associo a volte, se il prurito è dominante, non
adopero l’antistaminico da solo.
• Li associo sempre.
• Adopero l’antistaminico se è presente anche congiuntivite.
• Riservo lo steroidi ai casi più severi.
• Adopero l’antistaminico in caso di sintomi rari e
saltuari, salvo che in caso di ipersensibilità a questo farmaco.
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graminacee e sintomi solo primaverili). Nella rinite allergica mi sembra che ci siano prove di efficacia per la ITS sottocute e anche, in misura minore, per la sublinguale.
• Al momento non la propongo a quei bambini
che vanno bene con la terapia di fondo ben condotta (e sono la stragrande maggioranza). L’ho
consigliata in pochissimi casi che non rispondevano nel modo atteso alla terapia di fondo, pur
ben eseguita.
• Credo che comunque sia un’alternativa nei casi
di ridotta compliance ai farmaci. Avrei molti dubbi sulla reale possibilità di modificare la storia naturale dell’allergia.
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Come faccio a stabilire con ragionevole
certezza che una malattia da reflusso
gastroesofageo dipende da una allergia
alle proteine del latte vaccino?
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• Tramite la dieta di esclusione e poi la riesposizione (il TPO).
• È molto difficile ottenere la ragionevole certezza
perché la recidiva dopo TPO della malattia da RGE
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non è facilmente obiettivabile. L’ipotesi di una responsabilità del latte vaccino nella genesi della
MRGE va presa in considerazione, almeno nella
mia esperienza, in casi rari, solo qualora la malattia da RGE che non risponda alle terapie mediche
del caso.
L’iter dovrebbe essere: diagnosi certa di MRGE; terapia farmacologica se vera MRGE; in caso di sua
mancata efficacia, dieta di eliminazione per 4 - 6
settimane; in caso di miglioramento, nuova pHmetria e/o endoscopia; se il miglioramento è anche strumentale si continua la dieta.
Non ho mai messo in vita mia un bambino a dieta
senza latte per sola MRGE.
La ragionevole certezza la stabilisco, senza ricorrere ad esami invasivi, sulla entità dei sintomi e ovviamente sulla loro attenuazione prima e scomparsa poi a dieta senza proteine del latte vaccino.
Per il TPO aspetto che il bambino compia 1 anno.
Lo mando (io PdF) dall’allergologo, se ho stima
dello stesso e se la sua procedura diagnostica mi
convince.
È improbabile che la IPLV provochi GER come unica manifestazione, se succede è rilevante anche
una componente di stasi gastrica e quindi nel
quadro clinico si segnala la dilatazione addominale. La eliminazione e la reintroduzione rappresentano il criterio diagnostico utile, più della ricerca delle IgE specifiche.
È difficile convincere una famiglia a sottoporre il
proprio bimbo a due esofagoscopie a così breve
intervallo di tempo.
Penso all’associazione MRGE e IPLV se si associano sintomi caratteristici per IPLV (ad es. DA), o se
non ottengo il risultato sperato con la terapia della MRGE. In tali casi propongo periodo di dieta e,
se funziona, TPO dopo 4-6 settimane. In caso di
beneficio con la dieta, non di rado i genitori preferiscono continuare la dieta e differire il TPO.
È vero che, nel wheezing di origine
virale, gli steroidi somministrati per via
inalatoria non hanno efficacia?
• Sì.
• Funzionano se utilizzati al bisogno a dose alta.
• Non ci sono regole valide per tutti, si deve provare: alcuni rispondono molto bene, altri meno e
vanno meglio con il montelukast.
• No, non sempre. Io comincio sempre, quando ne
valga la pena, con i CSI e poi, in caso di chiaro in-
Antichi resti di un porto romano, San Marco di Castellabate (SA) - Michele Fiore
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successo, e sempre se ne vale la pena, aggiungo
l’antileucotriene.
Nel wheezing virale gli steroidi inalatori funzionano se somministrati a dosaggi generosi. Preferisco in caso di elevata ricorrenza utilizzare nel lattante dopo i 6 mesi il montelukast.
Valuto in base all’importanza del sintomo. Assocerei CSI al montelukast.
Hanno, nella prevenzione delle recidive, una efficacia non prevedibile.
Se il wheezing virale si verifica in un bambino che
ha i classici fattori di rischio dell’asma prescolare
(genitore asmatico, DA, sensibilizzazione precoce
a inalanti, ecc.) è verosimile che in questo caso i
CSI abbiano efficacia anche come farmaci di fondo.
Non è vero che nel wheezing di origine virale i CSI
non hanno efficacia. Nei miei pazienti se i CSI sono somministrati bene funzionano benissimo.
L’unico criterio valido attualmente mi sembra
quello della gravità e della frequenza del wheezing. Se è grave tratto sia con gli steroidi sia con
l’antileucotriene, se no tratto al bisogno.
Io uso il montelukast abbastanza spesso nel wheezing, mi trovo bene. Uso anche lo steroide anche
perché nel wheezing “qualcosa bisogna pur fare”,
se non altro per i genitori. Secondo me, se posso osare, c’è miglior compliance col montelukast
e personalmente lo associo anche allo steroide.
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Per un bambino con dermatite atopica
in quali situazioni è dimostratamente
preferibile adoperare un inibitore
topico della calcioneurina invece che
un cortisonico topico tra quelli più
moderni?
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• Mai.
• Nelle aree del viso, sopra i due anni di età.
• Nella DA del volto (in particolare palpebre), e della regione inguinale negli adolescenti, principalmente. Inoltre nei casi di resistenza agli steroidi, o
se questi dovessero essere usati troppo spesso o
per periodi troppo lunghi.
• Dermatite moderata-grave del volto, e delle pieghe (poplite, gomito).
• In rarissimi casi di resistenza al cortisonico, dopo
aver analizzato le modalità di applicazione del-
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lo stesso e quando c’è necessità di applicarne
una notevole quantità su zone a rischio (volto,
genitali, pieghe ascellari nelle adolescenti). Infine quando vi siano evidenti effetti collaterali da
cortisonici.
Tra i miei pazienti, sono un pediatra di base da circa 15 anni, nessuno è in terapia con un inibitore
topico della calcineurina.
Si dovrebbero usare per ridurre l’uso degli steroidi topici, ma costano!!!! In due casi mi hanno fallito e in uno invece no.
Si tratta di farmaci di seconda linea nei bambini
di età superiore ai 2 anni da utilizzare: a) quando
non è possibile instaurare terapia cortisonica o
per spiccata corticofobia o perché la DA è particolarmente intensa al volto o alle pieghe; b) quando
il trattamento cortisonico è inefficace o si ha immediata ricaduta alla sospensione o non impiegabile per ipersensibilità; c) quando la DA è così
tanto severa che si prospetta l’impiego di terapie
sistemiche.
Quando la DA ha brevi intervalli di remissione e il
paziente ricade subito appena sospeso lo steroide, nelle forme non responsive ai cortisonici e in
generale nelle forme importanti del viso.
Nei casi in cui l’uso del cortisone topico sia eccessivo e prolungato nel tempo, nelle DA del volto di
media-grave entità.
Sarebbero da riservare solo a quei rarissimi casi
che richiedono un trattamento cortisonico superiore a quello raccomandato dalle linee guida. La
risposta è più tardiva rispetto ai cortisonici topici, da’ prurito locale e di ciò nel bambino piccolo bisogna tenerne conto, inoltre costano. Hanno il vantaggio di non determinare atrofia cutanea o telengectasie al volto, ma è rarissimo che in
età pediatrica si debba utilizzare per lunghissimo
tempo un cortisonico topico.
Mai usati perché mai ho avuto una DA tanto grave
da non rispondere allo steroide topico, e poi vedo
poche DA.
Non l’ho mai prescritto. Vedo DA prevalentemente sotto i 2 anni; nei più grandi spesso la DA è limitata in estensione e ben controllata da brevi cicli
di steroide topico. Ho tuttavia visto pazienti inviati
per studio allergologico che in prima battuta erano stati valutati dal dermatologo per DA grave ed
estesa e trattati con inibitore della calcioneurina.
Solo dopo aver provato e dimostrato la scarsa efficacia degli steroidi topici, nelle DA.
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