Wheezing in età prescolare
Francesco Paravati
UOC Pediatria - Crotone
Nel bambino da che età si può
parlare di asma?
1)
2)
3)
4)
> 1 anno
> 3 anni
> 5 anni
> 10 anni
Nel bambino che fischia, qual è il
fattore di rischio più importante per
avere asma?
1)
2)
3)
4)
avere i genitori asmatici
avere la rinite allergica
avere avuto un’infezione da VRS
avere avuto un’infezione da clamidia
Wheezing e asma nell’infanzia
50 -
51.5 %
1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni
in uno studio prospettico
Martinez NEJM 1995; 332:133
40 30 -
10 -
15 %
*
0
i e
d
a a nt
z
en ibil
s
As iro s
sp
re
13.7 %
*
pe Res
rs pi
ist ro
en si
te bil
: 1 an
-6 te
an
ni
19.8 %
20 -
tra Res
ns pir
ito o s
rio ib
: 0 ilan
-3 te
an
ni
Re
in sp
so iro
rg s
e i
3- nza bila
6 a ta nt
nn rd e a
i iva d
:
Percentuale di pazienti
60 -
Wheezing Infants
Wheezing Prevalence
Transient early
wheezers
0
Non-atopic
wheezers
3
IgE-associated
wheeze/asthma
6
11
Age (Years)
Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174
Transient early wheezers
Wheezing transitorio
fino a 3 anni
(bronchiti asmatiformi)
FATTORI DI RISCHIO:
Dopo episodi
virali
Gravidanza in età giovanile, Prematurità
Fumo materno durante la gravidanza
Stanno bene nei
periodi
ed esposizione
postnatale al fumo
intercritici passivo materno
Scolarizzazione precoce
Hanno vie aeree più
piccole
Flogosi neutrofila
Martinez F.
Increased incidence of asthma in children of smoking mothers
Pediatrics 2002; 89: 21-26
*p<0.01
I nati da madri che hanno fumato in gravidanza almeno 10 sigarette al
giorno sviluppano asma in modo significativamente maggiore rispetto ai
figli di madri che hanno fumato meno o per nulla. Il fumo paterno è
ininfluente.
Non atopic (late onset) wheezers
Wheezing fino a 11 anni
In genere dopo episodio
di bronchiolite
No atopia
Hanno alterazione del
calibro del lume
bronchiale
VRS
VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (VRS)
¾
Paramyxovirus , RNA unico filamento, Sottotipi A e B, con 10 proteine
¾
Glicoproteina G permette l’adesione alle cellule respiratorie
Glicoproteina F responsabile della penetrazione del virus nella cellula
¾
ospite e della formazione di sincizi
R.T. Stein
RSV in early life and risk of wheezing and risk of wheeze
and allergy by age 13 years
Lancet 1999; 354: 541
p<0.05
p<0.001
6
Cross Sections
5
GEE
4
3
2
1
0
5.8
8.2
10.3
13.5
Eta’ media
I bambini con infezione (LRIs) da RSV hanno un rischio aumentato
di wheezing fino ad 11 anni, ma il rischio si azzera ai 13,5 anni
Respiratory sincinzial virus bronchiolits in infancy is an
important risk factor for asthma and allergy at age 7 yrs
Sigurs A.J.R.C.C.M. 2000; 161: 1501
%
70 -
68 %
47 children hospitalized 60 -
with bronchiolitis
vs
matched controls
at 7 yrs of age
p < .001
50 40 -
41 %
p < .001
p < .05
34 %
30 - 30 %
22 %
20 Bronchiolitis in infancy
is the highest risk factor
for asthma OR : 12.7
10 3%
0
Asthma
Any wheezing
Sensitization
Comulative prevalence
Relazione tra Bronchiolite da VRS e Wheezing ricorrente
MCJ Kneyber, Acta Ped 2000
Autore Follow-up (anni)
OR (CI 95%)
Pullan
8-10
1.4 (0.4-4.4)
Mok
7
2.5 (0.7-8.4)
Sigurs
3
28.8 (3.5-225)
Osundwa
2
8.0 (3.5-18.5)
<5 anni
5.5 (2.4-12.8)
>5 anni
2.4 (0.7-8.4)
OR=1
D R Ehlenfield
Eosinophilia at the Time of Respiratory Syncytial Virus
Bronchiolitis Predicts Childhood Reactive Airway Disease
Pediatrics 2000;105:79–83
L’eosinofilia (>1%)
durante la bronchiolite
è predittiva dello sviluppo
di wheezing persistente
JE Gern,WW Busse
The role of viral infections in the natural history of asthma
J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-12
FIBRE NERVOSE
SENSORIALI
Irritanti
Allergeni
Mediatori
TACHICHININE
NK-1
Tosse
Flusso
ematico
Essudazione
Plasmatica
Clearance
S.N.C.
mucociliare
Broncospasmo
Adesione
dei neutrofili
Apnea
Piedimonte G. Am J Resp Crit Care Med 2001
ANOMALIE DELLE VIE AEREE
RSV
ATOPIA
+
Stimolazione NANCe
Th1
RSV
Th2
WHEEZING
IgE associated wheeze/asthma
(persistent wheezers)
Wheezing persistente
associati ad atopia
indipendente dalle
infezioni virali
flogosi eosinofila
Trattamento del wheezing
in età prescolare
Bambino di 3 anni,con madre con asma da
acari, con SPT positivi per acari e
wheezing ricorrente (1 episodio al mese).
Quale terapia consigli?
1)
2)
3)
4)
β2 stimolante con breve ciclo di
steroide per os
steroide inalatorio
antileucotriene
macrolide
McKean
INHALED STEROIDS FOR EPISODIC VIRAL
WHEEZE OF CHILDHOOD
Issue 1, 2002
NON VI SONO EVIDENZE CHE SUPPORTINO IL
TRATTAMENTO CON STEROIDI INALATORI A
BASSE DOSI PER LA PREVENZIONE DELL’ASMA DA
VIRUS (OR=0,82 di ricorso agli steroidi sistemici)
TRATTAMENTI SALTUARI CON STEROIDI
INALATORI AD ALTE DOSI (BUD o BCP 1,6-2,2
mg/die) SONO UNA STRATEGIA EFFICACE PER
L’ASMA INDOTTA DA VIRUS
(OR=0,53 di ricorso agli steroidi sistemici)
AM Teper
EFFECTS OF INHALED FLUTICASONE PROPIONATE IN CHILDREN
LESS THAN 2 YEARS OLD WITH RECURRENT WHEEZING
30 b.(<2 aa) con wheezing
ricorrente e a rischio di
asma
FP 50 µg bid o
FP 125 µg bid o
placebo per 6 mesi
n. di giorni con albuterolo
Pediatric Pulmonology 2004; 37: 111
30 –
20 –
10 –
24.3
p<0.01
6.5
ns
9.1
0
Placebo FP 100 FP 250
Determinano pochi effetti sulla crescita e sul metabolismo osseo
A. Oommen
EFFICACY OF A SHORT COURSE OF PARENT-INITIATED
ORAL PREDNISOLONE FOR VIRAL WHEEZE IN CHILDREN
AGED 1-5 YEARS: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
Lancet 2003; 362: 1433
B (1-5a) ospedalizzati per wheezing
Stratificati in base al livello sierico
di ECP, EPX
Prednisolone (20 mg) o placebo x 5 gg
Media dei sintomi respiratori diurni e
notturni nei primi 7 giorni
2
1,5
1
n.s
1,59
1,66
0,5
0
Prednisolone
Placebo
Pao CS
Randomized controlled trial of fluticasone in preschool children
(age 2-5 years) with intermittent wheeze
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 945-49
DCCP random
fluticasone 100 mcg x 2/di x 6
settimane
end-point: resistenze delle vie
aeree
Il trattamento con steroidi inalatori è efficace negli atopici
Criteri di Rischio per Asma nell’Early Wheezing
Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000; 162: 1403
Criteri Maggiori
Criteri Minori
1. Asma nei genitori
1. Rinite allergica
2. Dermatite atopica
2. Wheezing anche senza
raffreddore
3. Eosinofilia (> 4%)
1 criterio maggiore oppure 2 criteri minori
Wheezing precoce
Asma nel 59%
+
Wheezing precoce
frequente
Asma nel 76 %
A.Oommen
Urinary leukotriene E4 in preschool children with acute clinical
viral wheeze
Eur Respir J 2003; 21: 149
Urinary LTE4
180
(ng/mM/creatinine)
165
160
140
p<0.05
125
120
100
80
60
40
20
0
Acute viral wheeze
Controls
K Wedde-Beer
Leukotrienes mediate neurogenic inflammation in lungs of
young rate infected with respiratory syncytial virus
Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1143
Il pretrattamento (1 giorno prima
dell’inalazione) con montelukast inibisce
lo stravaso dell’albumina nelle vie aeree
di topi infettati da RSV, con un maggior
effetto nei topi molto giovani rispetto a
quelli adulti
Gli effetti vascolari dovuti alla stimolazione dei nervi
sensoriali sono mediati dai cistenil-leucotrieni
H Bisgaard
A Randomized Trial of Montelukast in Respiratory Syncytial Virus Postbronchiolitis
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 379–383
116 b (3 m-3 aa)
ospedalizzati per VRS
(p = 0.015)
22%
ML 5 mg vs placebo
per 1 mese
Diario clinico
4%
Bisgaard H
Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year
old children with intermittent asthma (The PREVIA study)
AJRCCM 2005; 171: 315-22.
Valutare l’effetto di 12 mesi di trattamento con
montelukast, rispetto al placebo, sulla
frequenza degli episodi di riacutizzazione in
bambini asmatici di età compresa tra 2 e 5
anni affetti da asma intermittente scatenato da
infezione delle vie aeree superiori
(anche raffreddore comune)
Bisgaard H
Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year old
children with intermittent asthma (The PREVIA study)
AJRCCM 2005; 171: 315-22.
549 b (2-5 anni) con wheezing ricorrente
Trattati con montelukast 4 o 5 mg x 1 anno vs placebo
2,5
2,34
Num di riacutizzazioni /anno
2
1,6
1,5
- 32%
di riacutizzazioni/anno
p-<0,001
1
0,5
0
Placebo
Montelukast
Bisgaard H
Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year
old children with intermittent asthma (The PREVIA study)
AJRCCM 2005; 171: 315-22.
P ≤ 0.001
3
32%
Frequenza di2
riacutizzazioni
(numero/anno)
2.34
1.60
1
0
Montelukast 4 mg
(n=265)
Placebo
(n=257)
Bisgaard H
Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year old children
with intermittent asthma (The PREVIA study)
AJRCCM 2005; 171: 315-22
Montelukast 4 mg
15
%
Inverno Primavera
Estate
Placebo
Autunno
10
Pazienti con
riacutizzazione
5
0
GEN FEB MAR APR MAG GIU
LUG AGO SET OTT NOV DIC
Mesi (Emisfero Nord)
Bisgaard H
Montelukast reduces asthma exacerbations in 2 to 5
year-old children with intermittent asthma
Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22
2.5
Montelukast 4 mg (n=265)
p=0.024
Placebo (n=257)
32%
2.0
Cicli
di trattamento 1.5
con steroidi
p=0.027
1.74
40%
1.19
1.10
1.0
0.66
p=0.368
0.53
0.64
0.5
0.0
Totali
(via inalatoria e via
orale)
Via Inalatoria
Via Orale
SJ Szefler, BR Phillips, FD Martinez et al
Characterization of within-subject responses to
fluticasone and montelukast in childhood asthma
J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42
WHEEZING NEL LATTANTE
Tracheobroncomalacia
Infezioni persistenti (Mycoplasma, Chlamydia)
RGE
Corpo estraneo
Compressione di trachea/bronchi
Broncodisplasia
TBC, FC, Disfunzione ciliare
Martinati & Boner - Allergy 1995
Non sempre il wheezing è … asma
Insorgenza precoce (< 6 mesi di vita)
Associazione o meno ad infezione virale
Non associato a distress respiratorio
(rientramenti intercostali, desaturazione, etc)
Mancata risposta a farmaci (β2 e steroidi)
Stridore
inspiratorio
Wheezing
espiratorio
Vomito
RGE
Infezioni
ricorrenti
• Tracheomalacia
• Anello vascolare
• Anomalie laringee
e tracheli
•
•
•
•
Asma
Fibrosi cistica
BPD
Anomalie cardiovascolari e bronchiali
• Immunodeficit
• Sindrome delle
ciglia immobili
Nel bambino che fischia, qual è il
fattore di rischio più importante per
avere asma?
1)
2)
3)
4)
avere i genitori asmatici
avere la rinite allergica
avere avuto un’infezione da VRS
avere avuto un’infezione da clamidia
Bambino di 3 anni,con madre con asma da
acari, con SPT positivi per acari e
wheezing ricorrente (1 episodio al mese).
Quale terapia consigli?
1)
2)
3)
4)
β2 stimolante con breve ciclo di
steroide per os
steroide inalatorio
antileucotriene
macrolide
