Disordini dello Spettro Autistico dal fenotipo alla - Frezzotti
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Latina Gennaio 2016 Antonella Cerquiglini Ricercatore Universitario Medico Neuropsichiatra Infantile Disordini dello Spettro Autistico dal fenotipo alla neurobiologia Disturbo dello Spettro Autistico Scuola Riabilitazione Famiglia Programma Sviluppo Disordini dello spettro autistico Lo sviluppo è un processo che si svolge dal concepimento alla maturità prevede una sequenza evolutiva per ogni settore dello sviluppo correlazione con la maturazione del sistema nervoso espressione dell’azione di fattori interni ed esterni genetici ed epigenetici le varie esperienze e la vita relazionale vano ad interferire sell’espressività dei geni stessi I geni e l’ambiente si integrano, modellano e traducono la nostra esperienza quotidiana in comportamenti complessi Il bambino apprende il mondo attraverso i sensi: il tatto, l’odorato, il gusto, la vista, l’udito, etc. via di accesso alla comprensione al mondo costituito da oggetti, eventi, agenti, stati mentali propri ed altrui Sviluppo Plasticità del SNC capacità dell’encefalo di modificare la sua struttura e la sua funzionalità in modo più o meno duraturo dipendente dagli eventi che l’ influenzano come ad esempio l’esperienza dai 2-3 mesi 12-15 mesi fase di sviluppo: innumerevoli reti neuronali fase di “potatura”: reti neuronali fase in cui le reti neuronali usate vengono consolidate Periodi sensibili Esistenza di “periodi sensibili” cioè particolari momenti dello sviluppo in cui l’apprendimento in risposta a stimoli appropriati è maggiormente possibile rispetto ad altri periodi Montessori: periodi sensitivi Periodi critici esistono “finestre” tempo-regolate di maggior rischio per compromissione a carico delle sinapsi e dei neuroni. esempio: periodi critici dello sviluppo sensoriale (vista, udito, etc.) Deprivazione uditiva entro i primi due anni di vita determina una vera e propria alterazione dello sviluppo della corteccia uditiva e del Sistema Uditivo Centrale in generale, con conseguente mancata organizzazione di reti neurali fondamentali per l'acquisizione delle capacità percettivo-linguistiche se persiste oltre i 4 anni la situazione diviene praticamente irreversibile i risultati ottenibili con la protesizzazione acustica sono meno validi Disordini del neurosviluppo Definizione Disordine del neurosviluppo categoria di condizioni caratterizzate da esordio nell’infanzia o nell’ adolescenza ritardo o compromissione di funzioni che hanno stretta relazione con maturazione del SNC si esprimono attraverso il coinvolgimento di una singola area dello sviluppo più aree dello sviluppo tendono ad associarsi/coesistere (vedi DF) Quali sono? Disordini del Neurosviluppo Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed Iperattività Disturbo Evolutivo della Coordinazione Motoria Disturbi della Comunicazione e del Linguaggio Disturbo dello Sviluppo Intellettivo Disturbi Specifici dell’Apprendimento Disturbo Spettro Autistico Disturbo da Stereotipie Disturbo da Tic (DSM V 2013) Disordini dello Sviluppo Principali aree interessate motoria cognitiva attenzione, concentrazione, memoria comunicazione e linguaggio visuo-spaziale socio-relazionale Caratteristiche Disordini del Neurosviluppo Congeniti Eterogenei epoca di esordio espressività clinica/fenotipo decorso e prognosi trattamento classificazione Caratteristiche i sintomi si esprimono in difetto e/o in eccesso la compromissione deve essere significativa rispetto a quei comportamenti osservati in altri bambini della stessa età rispetto a quello osservato in altri bambini con lo stesso livello di sviluppo interferire nella vita quotidiana in almeno due contesti (es. famiglia, scuola) Disordini del Neurosviluppo appartengono all’individuo in via di sviluppo interessano almeno il 5-10% della fascia pediatrica Disordini del Neurosviluppo sono in aumento ad oggi ancora poco conosciuti la povertà della conoscenza si accompagna però alla presenza di uno stigma su tali condizioni individuazione ed intervento possono incidere significativamente sulla prognosi individuo collettività Negli ultimi 12 anni Incremento prevalenza Autismo: 289.5%; Incremento prevalenza ADHD: 33.0% Prevalenza ridotta Ipoacusie: 30.9%. Sesso maschile presenta il doppio della prevalenza rispetto al sesso femminile in particolare ADHD, DSA, Disordini apprendimento , Balbuzie Prognosi diverse regredire completamente senza lasciare esiti rimanere invariati evolvere in altra condizione es: Disturbi di linguaggio compromissione lettura e scrittura disturbi socio-relazionali disturbi comportamentali ed emozionali La diagnosi può essere complessa sintomi che definiscono il disturbo sintomi che possono associarsi riferibili ad altro disturbo Perché tante variabili individuali? Disfunzione Cerebrale Atipica introduce il concetto di continuum e mette in discussione la comorbiltà indica condizioni risultato dell’interazione complessa tra geni ed ambiente dove i diversi disturbi dello sviluppo diventano sintomi secondari al coinvolgimento funzionale ma variabile a carico di più aree cerebrali contemporaneamente espressività varia in base al timing degli eventi maturativi del SNC e delle funzioni emergenti contrallate Genetica numerosi geni associati a più di un disturbo di sviluppo tra questi FOXP2 CNTNAP2 [Vernes et al., 2008] MET [Mukamel et al., 2011] regola differenziazione e crescita neuronale porzione lobo temporale ed occipitale Comorbilità vera…….? PERCHE INDIVIDUARE LA COMORBILITA’ La condizione clinica diventa piu’ complessa Interferisce e condiziona l’espressività del disturbo stesso Individuazione di interventi specifici Modifica la prognosi Disturbi del Neurosviluppo Pagina 29 Comorbidità? Co-occorrenza? Continuum? Comorbidità? Co-occorrenza concetto temporale e può esprimere una causalità etiologica. Continuum esplicita il concetto di relazione, di continuità, dove la causalità è probabile, con riferimento anche al grado di gravità Disturbo dello spettro autistico Chiarotti F. Venerosi A. ISS 2012 Epidemiologia Rapporto M/F: 4-5:1 Distribuzione geografica uniforme Nelle famiglie con DSA 2-5% dei casi nella prole successiva Aumentata incidenza dove presente familiarita’ per disturbi neuropsicologici cognitivi e/o di linguaggio patologia psichiatrica (depressione, psicosi, schizofrenia) “If you’ve seen one child with autism, you’ve seen one child with autism” Brenda Smith-Myles DSA non esiste un unico autismo non è un disturbo “stereotipato” età, personalità, funzionamento intellettivo, comorbilità, famiglia, contesto sociale lo stesso approccio non è valido per tutti sintomatologia evidente a 2.6-3 anni >>> 2 aa (già 6 mesi) Definizioni Disturbo dello Spettro Autistico il deficit di comunicazione e delle abilità sociali sintomo nucleare dei disturbi dello spettro autistico Disturbo spettro autistico Categoria caratterizzate dalla compromissione interazione sociale comunicazione e linguaggio Presenza di interessi ed attivita’ stereotipate ristrette e ripetitive 2013: DSM V Nuova definizione per la categoria Disordine dello Spettro Autistico Disordine Autistico Disordine Disintegrativo della fanciullezza Disordine di Asperger Disordine Pervasivo dello Sviluppo n.a.s. Due domini Persistente compromissione nella comunicazione e della reciprocità sociale Comportamenti ed interessi ripetitivi, ristretti e steretipati Iper o ipo reattività ad input sensoriali o interessi insoliti ad aspetti sensoriali ambientali (caldo, freddo, dolore, gusto, odori, tatto, luci, oggetti) Sintomi devono essere presenti nella prima infanzia Sintomi devono limitare il funzionamento quotidiano DSM IV Disturbi Pervasivi o Generalizzati dello Sviluppo Disturbo Autistico Disturbo Disintegrativo dello Sviluppo Disturbo di Rett Disturbo di Asperger Disturbo Pervasivo dello Sviluppo n.a.s. ICD 10 Sindrome da alterazione globale dello sviluppo psicologico Autismo infantile Autismo atipico Sindrome di Rett Sindrome disintegrativa dell’infanzia di altro tipico Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati Sindrome di Asperger Altre sindromi da alterazione globale dello sviluppo psicologico Sindrome non specificata da alterazione globale dello sviluppo psicologico Disturbo Spettro Autistico Disordine neurocomportamentale espressione della compromissione dello sviluppo precoce dell’encefalo Disordine fisso a carico delle funzioni cerebrali Eterogeneo per etiopatogenesi, espressività clinica e grado di severità Idiopatico Secondario Ad alto funzionamento A basso funzionamento Con regressione Senza regressione Disturbo spettro autistico Decorso cronico Permane in età adulta Secondario ad evento “non noto” Sintomatologia si modifica nel tempo Maturazione Fasi dello sviluppo neuropsicologico Intervento riabilitativo (Tuchman R, Rapin I 2006) (Rapin I. 1991 ) SINTOMI Disturbo Spettro Autistico - - compromissione dell’interazione sociale: sguardo diretto espressione mimica posture corporee e gesti che regolano l’interazione sociale capacità di sviluppare relazioni con i coetanei adeguate al livello dello sviluppo ricerca spontanea della condivisone delle gioie, interessi o obiettivi con le altre persone reciprocità sociale o emotiva Disturbo Autistico compromissione qualitativa della comunicazione: ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato nei soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare e sostenere una conversazione con gli altri uso del linguaggio stereotipato e ripetitivo mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei di giochi di imitazione sociale adeguata Disturbo Autistico - attività ed interessi ristretti, ripetitivi e stereotipati: dedizione assorbente ad uno o più interessi ristretti o stereotipati anormali o per intensità o per focalizzazione sottomissione del tutto rigida ad abitudini o rituali specifici manierismi motori stereotipati o ripetitivi persistenza ed eccessivo interesse per parti di oggetti Cosa dicono i genitori I genitori: qualcosa non va Circa il 90% dei genitori si accorge che “qualcosa non va” entro il 24°mese Preoccupazioni più comuni riguardano ritardo acquisizioni, in particolare il linguaggio sospetto deficit dell’udito eccessiva irritabilità dorme male, non è mai tranquillo non sta mai fermo comportamenti ripetitivi atipie dell’ alimentazione e/o dell’alvo perdita di acquisizioni (mai motorie) Età pre/adolescenziale Condizioni di rischio: isolamento sociale compromissione a carico dell’inserimento e dell’apprendimento scolastico ridotte autonomie personali e di vita quotidiana comportamenti maladattativi sessualità possibile progressiva consapevolezza Cosa noi rileviamo Segni clinici tipici difficoltà nell’attenzione congiunta (Mc Evoy et al.1993; Mundy et al., 1994; Baron-Cohen et al. 1992) tendenza a non guardare il viso mancanza di risposta al proprio nome assenza del gioco condiviso e di finzione (Hertzig et al., 1989; Osterling & Dawson, 1994) Regressione Aree di sviluppo soggette a regressione linguaggio socializzazione Disturbo disintegrativo condizione con grave perdita delle acquisizioni in bambini precedentemente normali in tutte le aree dello sviluppo Come se da un’ epoca in poi SNC non fosse in grado di espandere acquisizioni conseguenza esordio precoce non avviene espansione dei comportamenti permangono i comportamenti presenti all’epoca emergono e si consolidano i comportamenti stereotipati ristretti e ripetitivi SINTOMI IN BASE ALL’ETA’ A 12 mesi di vita i sintomi più frequenti Imitazione motoria compromessa Scarse posture anticipatorie verso le figure familiari Interazione sociale reciproca povera Mimica facciale limitata, poco espressiva Nessun interesse per l’altro Sorriso raro A 12 mesi di vita Imitazione vocale compromessa Nessuna lallazione e gestualità entro i 12 mesi Limitata esplorazione degli oggetti Risposte sensoriali anomale attività ludica carente A 12 mesi compromissione Regolazione del processing sensoriale Alimentazione Anomalie del ritmo sonno-veglia* Compromissione della locomozione* Scarsa attivazione dei muscoli antigravitari* (*Tuchman, Rapin 2006) Dai 18-24 mesi: comportamento Ha crisi di collera-aggressività È iperattivo, non cooperativo, provocatorio Giocattoli non sa come usarli ha attaccamenti inusuali Allinea gli oggetti Sensibilità é ipo/ipersensibile a fibre tessili, suoni etc. Dai 18-24 mesi: interazione sociale Sorriso sociale assente È molto indipendente Prende gli oggetti da solo Sembra chiudere fuori i genitori e gli altri Non è interessato agli altri bambini Sembra preferire giocare da solo E’ nel suo mondo Attiva alcune competenze “precocemente” Dai 18-24 mesi: comunicazione Non risponde al suo nome Il linguaggio è in ritardo “Prima diceva qualche parola, ora non piu’ ” Non indica Non saluta con la mano Non è in grado di chiedere cosa desidera Non segue le indicazioni Alterna momenti in cui sembra in grado di udire ad altri no A volte sembra sordo Comportamenti problema Sono espressione di difficoltà del bambino a comprendere i comportamenti verbali e non verbali degli altri (genitori, insegnanti e/o pari) Gli adulti a loro volta sono in difficoltà perché non riescono a comprendere i comportamenti del soggetto con DSA. Sintomi sensoriale Sintomi o Disordini Frequenza Tattile 80-90% Uditiva 5-47% Compromissione sensoriale disturbi sensoriali frequenti nell’autismo alterazione a carico canali uditivo, visivo, olfattivo, gustativo, tattile-dolorifico, vestibolare, propriocettivo le anomalie in genere riguardano più di un canale sensoriale DSA come chi ha deficit sensoriale gli individui con deficit visivo ed uditivo possono sviluppare DSA se diagnosticati tardivamente e non sostenuti con idoneo intervento riabilitativo Wing 1969: ASD compromissione sensoriale, percettiva e motoria simile a quelli dei bambini sordo-ciechi DSA e sensibilità 3 pattern sensoriali prevalgono nella letteratura per il processing sensoriale iperreattività (eccessiva risposta comportamentale a stimoli sensoriali) iporeattività (ridotta risposta sensoriale a stimoli sensoriali) attrazione sensoriale (desiderio/attrazione a certi stimoli) Sensibilità Udito: soglia (iperacusia,….) Dolore Olfatto, gusto alimenazione Processing del volto Numerosi studi affrontano il tema della compromissione del processamento visivo di volti La percezione autistica in assoluto sarebbe orientata ai dettagli tale modalità sensoriale si esprimerebbe anche nell’osservazione dei volti con ripercussioni visive e sociali Attività ed interessi stereotipati, ristretti e ripetitivi Stereotipie diverse forme pattern motori ripetitivi motorie. flapping con le mani, muoverle davanti agli occhi, etc. manipolazione di oggetti insolita: avvitare, sfilacciare un tessuto, etc. comportamentali interessi eccessivi come per un indumento , etc rituali: accendere e spegnere una luce, girare intorno a qualcosa, etc. mantenere un certo ordine etc. Compromissione motoria Tip toe walking Deambulazione Anomalie della deambulazione toe walking, atassia, anomalie posturali del capo e del tronco, ridotta flessione plantare, incoordinazione, andatura con passo variabile in lunghezza, durata con l’età la sintomatologia si attenua come da maturazione delle vie Disturbo della coordinazione motoria Disprassia Disordine della pianificazione e dell’ esecuzione di azioni intenzionali, di gesti coordinati per raggiungere un obiettivo più evidente con IQ < 70 ma sintomo tipico del D. Asperger (Sabbadini 1995) Ecoprassia ripetizione spontanea, ripetitiva ed afinalistica di movimenti osservati negli altri l’individuo è incapace di reprimere la tendenza ad imitare e produce una sorta di eco di un movimento che ha visto fare sintomi pediatrici Sonno E’ disturbo frequente : 44 - 83% E’ uno dei sintomi iniziali può precedere la regressione Sintomi del sonno si modificano con l’eta’ con la maturazione del SNC Sonno Insonnia: piu’ frequente Insonnia Cosleeping Difficolta’ a Prendere sonno Mantenere il sonno Sonno restless Risvegli precoci Trattare il disturbo del sonno e comportamenti migliorare attenzione Sintomatologia gastrointestinale Sintomi o Disordini Frequenza Selettività alimentare 30-90% Reflusso gastroesofageo, costipazione 8-59% Sintomatologia alimentare Funzione oromotoria (Feeding) Condotta Alimentare (Eating) Difficoltà a creare pattern alimentari stabili in relazione alla sensazione di fame e sazietà fisiologiche Ritardo di acquisizioni oro-motorie Avvio normale/atipico Resistenza al cibo posto nella bocca Sintomi gastrointestinali Reflusso gastro-esofageo Dolori addominali Stipsi Diarrea Encopresi Dalla scuola primaria Dopo l’età di 6 anni riduzione progressiva delle ecolalie, utilizzo del pronome personale corretto linguaggio più comunicativo: domanda e risposta collegate, costruzione di frasi spontanee e contestualizzate cibo accettato senza difficoltà rumori tollerati riduzione della collera stereotipie assumono le caratteristiche delle ossessioni relazione possibile con un numero limitato di persone che hanno un ruolo nella vita del bambino soddisfare necessità, rispondono alle ossessioni, ruolo didattico negli apprendimenti scolastici e nello svolgere attività a 10 anni cercare/fare amicizia, espansione linguaggio, avviare una conversazione Compromissione sensoriale persistono le atipie con l’età ed a prescindere del QI possono causare comportamenti “non spiegabili” di tipo aggressivo soprattutto nel QI basso identificarli è utile per organizzare al routine quotidiana e minimizzare le fonti di stress Profilo di funzionamento abilità performance > abilità verbali (S. Asperger inverso) comprensione verbale > produzione verbale abilità fini motorie > abilità grosso motorie Profilo di funzionamento compromissione ragionamento pratico comprendere e descrivere stati mentali Attività scolastiche qualità della scrittura elaborati scritti capacità di integrazione ragionamento logico-astratto Aree savant Possibili isole di competenze elevate Visuo-percettivo Lettura, scrittura (comprensione?) Matematica Musica Comorbilità…..? Perché individuare la Comorbilita’ Interferisce e condiziona la sintomatologia l’espressività del disturbo stesso La condizione clinica diventa piu’ complessa Difficoltà diagnostiche differenziali Stabilire i confini tra i sintomi di altre patologie e quelli propri dell’autismo Individuazione di interventi specifici Modifica la prognosi Comorbilità neurologica Sintomi o Disordini Frequenza Convulsività ed Epilessia 43-84% Tics 2-30% Disturbi del sonno 37% EPILESSIA AUTISMO Comorbilità di Sviluppo Sintomi o DisordinI Frequenza Disabilità intellettiva 40-80% Disordine di linguaggio 50-63% Disordine attenzione, iperattività, impulsività 59% Ritardo Motorio 9-19% Ipotonia 50% Ritardo Mentale Circa 40% bb autistici: Q.I. < 50 Q.I. inferiore a 70 Interferisce negativamente nella prognosi Condizioni oiu’ frequenti Insonnia Agitazione Auto ed etero Aggressività Distruttività Stereotipie Esplosioni di rabbia incontenibile Comorbilità psichiatrica Sintomi o Disordini Frequenza Ansia 43-84% Depressione 2-30% Disordine ossessivo compulsivo, comportamenti ripetitivi interferenti Disordine oppositivo deviante 37% Problemi comportamentali 3% 7% Comorbilità psichiatrica Sintomi o Disordini Frequenza Comportamenti distruttivi, aggressivi, irritabili 8-32% Comportamenti auto-aggressivi 34% Sintomi espressione di disfunzioni neuropsicologiche Baron-Cohen et al., 1995 Il deficit primario è l’impossibilità di sviluppare i processi cognitivi che consentono di orientarsi socialmente è una sorta di AGNOSIA degli stati intenzionali che impedirebbe al soggetto di modularsi nell’universo delle interazioni sociali di acquisire le competenze che consentono di interagire con le menti e le esperienze altrui Teorie neuropsicologiche Compromissione Teoria della mente Funzioni esecutive Coerenza centrale TEORIA DELLA MENTE Dall’eta’ di 4 anni il bambino progressivamente e’ in grado di riflettere su Stati mentali propri Stati mentali dell’altro Riuscire a prevedere il comportamento degli altri Non in base a quello che lui crede ma in base a quello che gli altri pensano Metarappresentazione FUNZIONI ESECUTIVE Compromissione della capacita’ di Ideare Organizzare Pianificare Scegliere strategie idonee Inibire l’impulsivita’ Essere flessibile Correggere il piano inizialmente formulato in base alle informazioni di ritorno Attenzione selettiva e sostenuta Debolezza Coerenza Centrale Incapacita’ di Attivare comportamenti appropriati rispetto ad una situazione nuova Effettuare analisi complessiva della situazione Integrare i diversi stimoli Integrare i particolari nel globale Attribuire dei significati Valutare rispetto ad una nuova situazione quali comportamenti adottare, cosa scegliere → Vantaggi → Svantaggi Etiologia Biologica AUTISMO E GENETICA Sindrome X Fragile Sclerosi Tuberosa Anomalie cromosoma 15 (15q11-13) Sindrome di Down Neurofibromatosi tipo 1 S. Angelman e Prader Willi S. ARX S. Charge S. Moebius S. Velocardiofaciale S. Williams Fenilchetonuria/Iperfenilalaninemie DISTURBI MULTIFATTORIALI Ereditarieta’ Studi condotti Sui gemelli omo ed eterozigoti Sui fratelli Sulla famiglia Confrontando Ambiente Socioculturale Risorse economiche Paesi e culture diverse Genetica Autismo Genetica >>Gemelli omozigoti (70-90%) >>Famiglie gia’ con autismo (3%) 4-10 geni vicini ed interferenti Cr. 7: gene HOXA1, WNT2 Trascrizione di geni sviluppo embrionale Influenza lo sviluppo neuroembrionale CR 13, CR 15 q11- q13, CR 16 CR X Chiarotti F. Venerosi A. ISS 2012 Teorie biologiche Teorie Alterato sviluppo di connessioni non collegato all’esperienza ed all’apprendimento RECENT DEVELOPMENTS IN NEUROPATHOLOGY OF AUTISM SPECTRUM DISORDERS Dora Polšek,1 Tomislav Jagatic,1 Maja Cepanec,2 Patrick R. Hof,3 and Goran Šimić1, * Alla nascita la circonferenza della testa è normale o lievemente inferiore rispetto alla media Dopo alcuni mesi, la testa inizia a crescere rapidamente sino a 2 DS superiori incirca il 59% dei DSA rispetto al 6% dei bambini con sviluppo tipico Successivamente il processo si arresta per rientrare nei valori di media dell’adulto Espressione dell’alterazione microstrutturale ni primi stadi dello sviluppo: divisione cellulare, regolazione dell’ apoptosi crescita gliale eccessiva con implicazioni sulla formazione dei normali circuiti cerebrali Più geni sono coinvolti su tali processi: PTEN and RELN gene ASD Connettività non secondario alla disfunzione di un’area ma implica molte funzioni Belmonte et al. (2004) ridotti collegamenti di lunga distanza ed aumentati quelli locali deboli connessioni funzionali tra aree cerebrali impedirebbero di compiere comportamenti cognitivi e sociali complessi inoltre alterato rapporto tra inibizione/eccitazione corticale Neuroni specchio Implicati nello sviluppo della socializzazione del linguaggio e dell’empatia Autismo Neurotrasmettitori Serotonina Ruolo trofico snc Crescita e differenziazione neurone Sinaptogenesi Cortigenesi Neurotrasmettitoriale Dopamina Oppioidi endogeni Beta-endorfine Ossitocina Vasopressina influiscono sul comportamento sociale AUTISMO ipotesi non confermate Intossicazione di metalli Tratto gastro-intestinale Alterata permeabilita’ Deficit sistema immunitario Intolleranza alimenti Infezione da candida Produzione di tossine Endotelio vasi cerebrali alterato Elevati livelli citochina grazie dell’attenzione
