Disturbi dello spettro autistico Roberto Keller Medico psichiatra neuropsichiatra infantile Docente a contratto, Sc Psicologia Clinica, Università di Torino Ambulatorio Disturbi dello spettro autistico in età adulta Dipartimento di salute mentale Maccacaro ASL 2 (Torino) cso Francia 73 Torino Definizione I disturbi pervasivi dello sviluppo o disturbi dello spettro autistico sono disturbi neuroevolutivi su base genetica ad insorgenza precoce che permangono nella vita. Vi è un ampia articolazione clinica da forme a basso funzionamento (con maggiore disabilità cognitiva) a forme ad alto funzionamento (HFA e Asperger). SNLG 2011 10/13:10000 A Quali dati ? 40/50:10000 DPS La prevalenza nella Regione Piemonte nella popolazione 0-18 nel 2008 è di 25/10000 e nel 2012 i soggetti già diagnosticati con un’età compresa tra 18 e 30 anni sono pari a 16 /10000. dati NPI.net ARESS Dati USA sino a 1/100-150 Si assiste alla: “scomparsa” delle diagnosi di autismo nell’adulto (spesso rivisti come ritardo mentale) o alla non corretta diagnosi (schizofrenia, disturbi di personalità , DOC…) RAPPORTO MASCHI /FEMMINE 4:1 autismo classico 2:1 in presenza anche di ritardo mentale 5:1 in presenza di intelligenza nella norma 11:1 sindrome di Asperger Baron Cohen 2011, Lai 2011 La storia di un bambino Peter Uta Frith ….nei primi anni di vita non alzava gli occhi quando lo chiamavano per nome, non indicava le cose e non guardava gli oggetti su cui gli altri cercavano di richiamare la sua attenzione. Poteva restare assorto per ore a esaminare un mattoncino dei Lego. Quando sua madre veniva a prenderlo non allargava mai le braccia. Peter Uta Frith - 2 Peter era sordo ? Sembrava vivere bene in un mondo tutto suo. Divenne evidente che l’udito non solo era del tutto normale ma che anzi era ipersensibile a certi suoni e rumori. Aveva una grande collezione di automobiline che era interessato solo a disporre in lunghe file e a osservare la ruota di una di queste girare. Peter Uta Frith - 3 Ascoltava ripetutamente senza posa solo le Quattro stagioni di Vivaldi. Per andare in bagno o a letto si dovevano seguire rituali rigidi, altrimenti l’intera procedura doveva essere ripetuta da capo. Cominciò a parlare tardi ma il linguaggio non gli aprì le porte della comunicazione. Sembrava che il suo sguardo passasse attraverso le persone. Peter Uta Frith - 4 Lo si vedeva spesso agitare le mani, come una farfalla e guardarle con la coda dell’occhio. Talvolta per strada saltellava e camminava sulle punte. Peter era assorbito da se stesso, ostinato e intransigente verso i desideri altrui e in famiglia lo chiamavano il piccolo tiranno. All’età di tre anni gli fu diagnosticato l’autismo. Peter Uta Frith - 5 Si vide poi come fosse eccezionalmente dotato nel fare i puzzle, che completava anche con le tessere a testa in giù. In seguito la sorella si accorse come avesse memorizzato tutti i percorsi degli autobus di Londra con relativi numeri e destinazioni. Prendeva le cose alla lettera in modo estremo : una volta che la mamma disse che non aveva più gli occhi per piangere si mise ansiosamente a cercarli sul pavimento. Quali sono i tipi di autismo ? Disturbi pervasivi dello sviluppo: il DSM-IV TR Disturbo autistico Disturbo di Rett Disturbo disintegrativo della infanzia Disturbo di Asperger Disturbo pervasivo dello sviluppo Non Altrimenti Specificato F84.0 Disturbo Autistico [299.00] 1.Compromissione qualitativa dell’interazione sociale - compromissione nell’uso di svariati comportamenti non verbali, come lo sguardo diretto, l’espressione mimica, le posture corporee, e i gesti che regolano l’interazione sociale - incapacità di sviluppare relazioni coi coetanei adeguate al livello di sviluppo - mancanza di ricerca spontanea della condivisione di gioie, interessi o obiettivi con altre persone (per es., non mostrare, portare, né richiamare l’attenzione su oggetti di proprio interesse) - mancanza di reciprocità sociale o emotiva compromissione qualitativa della comunicazione come manifestato da almeno 1 dei seguenti: 2. compromissione qualitativa della comunicazione - ritardo o totale mancanza dello sviluppo del linguaggio parlato (non accompagnato da un tentativo di compenso attraverso modalità alternative di comunicazione come gesti o mimica) - in soggetti con linguaggio adeguato, marcata compromissione della capacità di iniziare o sostenere una conversazione con altri - uso di linguaggio stereotipato e ripetitivo o linguaggio eccentrico - mancanza di giochi di simulazione vari e spontanei, o di giochi di imitazione sociale adeguati al livello di sviluppo; 3 Modalità di comportamento, interessi e attività ristretti, ripetitivi e stereotipati: - dedizione assorbente ad uno o più tipi di interessi ristretti e stereotipati anomali o per intensità o per focalizzazione - sottomissione del tutto rigida ad inutili abitudini o rituali specifici - manierismi motori stereotipati e ripetitivi (battere o torcere le mani o il capo, o complessi movimenti di tutto il corpo) - persistente ed eccessivo interesse per parti di oggetti Ritardi o funzionamento anomalo in almeno una delle seguenti aree, con esordio prima dei 3 anni di età: (1)interazione sociale, (2)linguaggio usato nella comunicazione sociale, o (3)gioco simbolico o di immaginazione. L’anomalia non è meglio attribuibile al Disturbo di Rett o al Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia. F84.2 Disturbo di Rett [299.80] Sono presenti: 1)sviluppo prenatale apparentemente normale e perinatale 2) sviluppo psicomotorio apparentemente normale nei primi 5 mesi dopo la nascita 3) circonferenza del cranio normale al momento della nascita Esordio di tutti i seguenti dopo il periodo di sviluppo normale: 1) rallentamento della crescita del cranio tra i 5 e i 48 mesi 2) perdita di capacità manuali finalistiche acquisite in precedenza tra i 5 e i 30 mesi con successivo sviluppo di movimenti stereotipati delle mani (per es., torcersi o lavarsi le mani) 3) perdita precoce dell’interesse sociale lungo il decorso (sebbene l’interazione sociale si sviluppi spesso in seguito) 4) insorgenza di andatura o movimenti del tronco scarsamente coordinati 5) sviluppo della ricezione e dell’espressione del linguaggio gravemente compromesso con grave ritardo psicomotorio. F84.3 Disturbo Disintegrativo dell’Infanzia [299.10] Sviluppo apparentemente normale per almeno i primi 2 anni dopo la nascita, come manifestato dalla presenza di comunicazione verbale e non verbale, relazioni sociali, gioco e comportamento adattivo adeguati all’età. Perdita clinicamente significativa di capacità di prestazione già acquisite in precedenza (prima dei 10 anni) in almeno due delle seguenti aree: 1) espressione o ricezione del linguaggio 2) capacità sociali o comportamento adattivo 3) controllo della defecazione o della minzione 4) gioco 5) abilità motorie F84.9 Disturbo Pervasivo dello Sviluppo Non Altrimenti Specificato (incluso l’Autismo Atipico) [299.80] Grave e generalizzata compromissione dello sviluppo dell’interazione sociale reciproca associata con una compromissione delle capacità di comunicazione verbali o non verbali o con la presenza di comportamento, interessi o attività stereotipati, ma non risultano soddisfatti i criteri per uno specifico DPS, la Schizofrenia, il Disturbo Schizotipico di Personalità o il Disturbo di Evitamento di Personalità. Include l’“autismo atipico” - quadri che non soddisfano i criteri per il Disturbo Autistico per l’età tardiva di insorgenza, la sintomatologia atipica o subliminare, o per tutti questi motivi insieme. Disturbo di Asperger (DSM-IV TR) COMPROMISSIONE QUALITATIVA DELLA INTERAZIONE SOCIALE e COMPORTAMENTO, INTERESSI ATTIVITA’ RISTRETTI, RIPETITIVI, STEREOTIPATI COMPROMISSIONE FUNZIONALE NON RITARDO DEL LINGUAGGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO NON VI E’ RITARDO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO DELLO SVILUPPO COGNITIVO, AUTOACCUDIMENTO PER L’ETA’, DI ADATTAMENTO E DI CURIOSITA’ AMBIENTALE NELLA FANCIULLEZZA Quali sono le caratteristiche descritte per l’autismo dai primi autori? Leo Kanner (1943, Baltimora) descrive : 1. l’isolamento autistico, patognomico, con l’incapacità dei bambini di rapportarsi nel modo usuale alla gente e alle situazioni sin dai primi momenti di vita, con un estremo isolamento autistico che trascura, ignora, taglia via tutto ciò che viene al bambino dall’esterno, ma con una buona relazione con gli oggetti. KANNER Kanner descrive : 2. Desiderio della ripetitività: i suoni e i movimenti del bambino e tutte le sue prestazioni sono così monotonamente ripetitive quanto lo sono le sue espressioni verbali, con un netto limite alla varietà delle attività spontanee mentre il comportamento è governato da un desiderio ansiosamente ossessivo di conservare la ripetitività. Kanner descrive : 3. Isolotti di capacità: il sorprendente vocabolario dei bambini che parlano, l’eccellente memoria per eventi accaduti anni prima, la fenomenale memoria automatica per le poesie, i nomi e il preciso ricordo di figure e sequenze complesse sono l’indizio di una buona intelligenza. Sindrome di Asperger -Compromissione sociale in intelligenza elevata Incapace a interagire con i coetanei non comprende gli indizi sociali, comportamento sociale e affettivo inadeguato -Interessi molto definiti Esclusione di altre attività, adesione pedissequa e ripetitiva, memoria meccanica e non comprensione del significato globale Sindrome di Asperger -Routine ripetitive Su se stesso e nei vari aspetti della vita, sugli altri -Peculiarità del linguaggio Parlano molto con linguaggio espressivo superficialmente perfetto ma pedante e formale, prosodia strana, voce peculiare, compromissione della comprensione e fraintende significati letterali e sottintesi Sindrome di Asperger -Difficoltà di comunicazione non verbale Uso limitato di gesti, linguaggio del corpo goffo e impacciato, mimica facciale limitata, espressione inappropriata, sguardo fisso e peculiare -Goffaggine motoria DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO (DSM V) Unica diagnosi comprensiva Distinzione dei livelli di gravità (da richiede assistenza a richiede un livello di assistenza molto significativo) Non inclusa la sindrome di Rett Come si fa la diagnosi? - osservazione clinica - storia raccolta dai genitori - test psicologici specifici - esclusione di malattie metaboliche e cerebrali Come è il cervello di una persona autistica? Come funziona la mente di una persona autistica? Alterazioni neuropsicobiologiche nell’autismo DEFICIT DI COERENZA CENTRALE DEFICIT DI TEORIA DELLA MENTE DEFICIT DEI NEURONI A SPECCHIO DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE ESTREMIZZAZIONE DEL CERVELLO DI TIPO MASCHILE Keller, Fantin, Bugiani, Pirfo, Giorn Ital Psicopatologia 2011 Disturbi comportamentali nell’autismo : la peculiarità sensoriale La persona affetta da autismo percepisce la realtà in modo diverso dai normotipici: un suono che a noi può risultare non significativo può risuonare nell’autistico come un fracasso insopportabile; lo stesso dicasi per gli altri sensi: un vestito, un colore di un certo cibo e pertanto attivare comportamenti di evitamento/rifiuto che si esprimono con agitazione psicomotoria Disturbi comportamentali nell’autismo : vedere il mondo dal di dentro La persona affetta da autismo ha bisogno di un mondo prevedibile; si costruisce una realtà e una sua visione della realtà. Non tenerne conto significa attivare reazioni comportamentali. Per Thomas le mele erano mele solo se erano verdi. Dobbiamo ricordarci di non offrirgli una mela rossa perché la sua reazione immediata è : E’ avvelenata ? (La mela di Biancaneve era rossa) De Clercq Disturbi comportamentali nell’autismo : districarsi nel labirinto dei dettagli La persona affetta da autismo ha difficoltà a categorizzare, a cogliere l’insieme; analizza la realtà attraverso i dettagli. Modificare un dettaglio significa modificargli la comprensione della realtà. Uscendo il papà aveva preso la borsa bianca e era andato con Thomas dal macellaio; Thomas si era agitato e buttato per terra: quella era la borsa che usavamo per andare in piscina De Clercq Il labirinto dei dettagli Come si interviene nell’autismo ? Ogni persona esprime una sua forma diversa di autismo. Pertanto l’intervento va pensato in modo individualizzato, iniziato precocemente, conoscendo prima bene la persona e il suo contesto e continuato anche da adulto. Esistono delle linee guida nazionali e internazionali e delle direttive regionali che forniscono indicazioni precise. Le tecniche di intervento maggiormente efficaci sono quelle ad impronta cognitivocomportamentale. L’ambulatorio si pone come il nodo centrale di una rete integrata di interventi che coordina e promuove NPI Psichiatria Centri abilitativi esterni , scuola, percorsi lavoro Ambulatorio DPS adulti Attivazione percorso sociale (IC, UVH) tranne in funzionamenti molto alti Relazionarsi con le persone affette da autismorichiede la volontà di guardare il mondo dal LORO punto di vista