26/10/2012
L’ EDEMA POLMONARE
CARDIOGENO ACUTO
• Definizione:
Risultato di uno squilibrio tra il riassorbimento e l’accumulo di fluidi nell’interstizio polmonare e nel comparto
alveolare, descrivibile come una sequenza di tre stadi:
a) ingorgo venoso polmonare
b) edema interstiziale
c) edema alveolare
•Teerlink 2008, Diagnosis and management of acute heart failure In: Braunwald’s Heart Disease
MVD
DCM
HCM
1
26/10/2012
Fisiopatologia dell’insufficienza cardiaca congestizia:
compenso
a lunga termine
compenso
a breve termine
• riduzione della gittata cardiaca
• stimolazione dei barocettori vascolari
• attivazione del sistema simpatico
• vasocostrizione arteriolare e
della frequenza cardiaca
• attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
• espansione del circolo
CARDIOMEGALIA
•Schrier and Abraham 1999,The new england journal of medicine
Atrio sinistro
Vena polmonare
8/6
8/6
8/6
Capillare polmonare
120/6
Ventricolo sinistro
SITUAZIONE FISIOLOGICA
Atrio sinistro
Vena polmonare
25
25
25
Capillare polmonare
120/25
Ventricolo sinistro
VALORE SOGLIA
2
26/10/2012
Ventricolo sinistro
Atrio sinistro
DIAGNOSI
Clinica
Radiografica
Diagnosi clinica:
•
della frequenza respiratoria
(>25-30 atti respiratori al minuto)
•
soffio cardiaco
• storia di cardiopatia
• respiro discordante
• alterazioni del murmure vescicolare
• segnalamento
(razza, età, taglia)
• emottisi, schiuma rosata a bocca e narici
3
26/10/2012
Diagnosi radiografica:
Diagnosi radiografica:
• Diana et al. 2009, Journal of the american veterinary medical association
Diagnosi radiografica:
4
26/10/2012
Diagnosi radiografica:
Trattamento:
1.
della FiO2
2.
del sovraccarico volumetrico cardiocircolatorio
3.
delle resistenze periferiche
4.
della contrattilità cardiaca
5. Rimozione del trasudato dal 3° spazio
1. Aumento della FiO2
5
26/10/2012
2. Riduzione del sovraccarico volumetrico
a) Diuretici:
• Diuretici d’ansa (Furosemide, Torsemide)
• Legame ed inibizione reversibile del
cotrasportatore Na+-K+-2Cl- nell’ansa
ascendente di Henle
• Effetto venodilatatorio con riduzione
delle pressioni capillari polmonari
Dosaggio e monitoraggio effetto:
• 2-8 mg/kg IV in BOLO
• monitorare FR ogni 15-30 minuti
• se FR
dopo 1h
ripetere un altro bolo allo stesso dosaggio o a dose
maggiore
• monitorare dopo un’ora la FR e valutare se ripetere il bolo
• quando FR inizia a
•Esempio:
(almeno 10 arm) diminuire il dosaggio
primo bolo 8 mg/kg
FR da 80 a 65 arm
dopo 2 h bolo 4 mg/kg
FR scende a 50 arm
boli da 4 mg/kg ogni 6 h
fino a FR < 40 arm
• diuresi
CRI
>
boli
• natriuresi
CRI
>
boli
• calciuresi
CRI
>
boli
• kaliuresi
CRI
<
boli
6
26/10/2012
BOLO iniziale di 2 mg/kg seguito da CRI 1 mg/kg/h per max 4 h
• Furosemide: 1-4 mg Kg IV ogni 1-6 h
• monitorare pressione ed elettroliti
• sedazione:
acepromazina: 50-100 µg/kg SC-IM
morfina: 0,25-0,7 mg/kg SC-IM
• monitoraggio temperatura corporea
Furosemide
vs
Torsemide :
• dosaggio :
2 mg/kg F.
• effetto diuretico :
torsemide > furosemide
• sviluppo di refrattarietà :
furosemide > torsemide
• tempo di emivita :
torsemide > furosemide
•
•
•
•
0,2 mg/kg T.
Stringer et al. 1994, Journal of clinical pharmacology
Hori et al. 2007, American journal of veterinary research
Uechi et al. 2003, Journal of veterinary medical science
Caro-Vadillo et al. 2007, Veterinary record
7
26/10/2012
2. Riduzione del sovraccarico volumetrico
b) Venodilatatori:
• nitroglicerina
• pomata / cerotti transdermici
• dosaggi non standardizzati
• mancanza di consenso sul loro utilizzo
•Atkins et al. 2009, Journal of veterinary internal medicine
3. Riduzione delle resistenze periferiche:
• arteriodilatatori
4. Aumento della contrattilità cardiaca:
• inotropi positivi
AFTERLOAD MISMATCH
• Afterload: forza contro la quale il muscolo cardiaco si contrae
• Preload: volume di sangue presente nel ventricolo a fine
diastole
• Lavoro cardiaco: SBP x stroke volume x frequenza cardiaca
•Opie 2008, Mechanism of cardiac contraction and relaxation In: Braunwald’s Heart Disease
•Hess, Carroll 2008, Clinical assessment of heart failure In: Braunwald’s Heart Disease
8
26/10/2012
AFTERLOAD MISMATCH
Definizione:
Stroke Volume
Normale
mancata compensazione da parte del
preload ad un aumento dell’afterload
Riduzione della gittata cardiaca
CHF lieve-mod
CHF grave
Afteroload
• Nitroprusside:
partire da 0,5-1 µg/kg/min
(obiettivo PAS di 15 mmHg)
• Idralazina:
2 mg/kg per os
mantenere SAP > 85 e MAP > 60 mmHg
• Dobutamina:
2,5 – 20 µg/kg/min
non nel gatto (eccetto DCM)
attenzione al ritmo
5. Rimozione del trasudato dal 3° spazio:
9
26/10/2012
10
