LE SPONDILOARTRITI - REUMATICA.....NDO

APPROCCIO ALLE SPONDILOARTRITI
Il termine spondiloartrite (SpA) indentifica un
gruppo di artriti, del genere sieronegativo per
l'assenza del fattore reumatoide (FR), di cui le
principali entità riconosciute sono l'artrite
psoriasica (AP), la spondilite anchilosante (SA),
l'artrite
reattiva
(ARe),
l'artrite
da
infiammazione cronica intestinale (IBD), la SpA
giovanile e la SpA indifferenziata.
Questa classe di artriti presenta alcune
caratteristiche comuni quali:
-L'ereditarietà, circa il 16% dei pazienti
spondilitici ha 1 o 2 parenti affetti da artriti.
-L'interessamento di un'artrite assiale, cioè alla
regione della colonna vertebrale e del bacino
(es. spondilite, sacroileite), con una lombalgia a
carattere infiammatorio (tab. I).
Tabella I: Criteri degli esperti per la lombalgia infiammatoria
(2009).
Migliora con esercizio
Algie notturne
Esordio insidioso
Età di esordio ≤40 anni
Non migliora col riposo.
NB: devono essere positivi almeno 4 criteri.
-Un'artrite periferica, di solito asimmetrica,
oligoarticolare (es meno di 4 articolazioni), più
frequentemente agli arti inferiori (es ginocchia,
caviglia, piede).
-L'entesite, cioè la presenza di infiammazione
all'inserzione di tendini, legamenti e fascie.
-Una dattilite, cioè un'infiammazione (es
tenosinovite) dei tendini flessori, a volte
accompagnata dalla flogosi delle articolazioni
interfalangee prossimali (PIP) e distali (PID)
dello stesso dito.
-Le manifestazioni sistemiche, extra-articolari
quali infiammazioni oculari (es congiuntiviti,
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uveiti), infiammazioni intestinali (es morbo di
Crohn, rettocolite ulcerosa), infiammazioni
delle mucose del cavo orale o genitale (es ulcere
orali,
uretriti,
cerviciti,
prostatiti),
infiammazioni del sistema cardiocircolatorio (es
aortiti), aritmie (es blocco cardiaco completo),
lesioni cutanee ed ungueali (es. psoriasi,
keratoderma blenorragico, onicolisi, pitting
ungueale).
Esistono pertanto dei criteri classificativi
generici per le SpA, fra cui il più usato nella
pratica clinica è ancora quello europeo ESSG
(tab. II).
Tabella
II:
Criteri
classificativi
Spondyloarthropathy Study Group, 1991).
ESSG
(European
Criteri A:
Algie al rachide a carattere infiammatorio.
Sinovite asimmetrica
Criteri B:
Familiarità.
Psoriasi.
Malattie infiammatorie croniche intestinali
Algie alla natica ricorrenti da ambo i lati
Entesopatia
Sacroileite.
NB è necessaria la presenza di almeno un criterio A e di uno B.
Tuttavia questi criteri pubblicati nel 1991, non si
sono dimostrati molto utili per definire un
soggetto con forme di artrite precoce (es. meno
di 1 anno dall'esordio); inoltre sono stati ideati
prima che la RMN divenisse di uso comune
nella pratica clinica.
Al fine di colmare questi difetti, in particolare
consentire una diagnosi prima della comparsa
del danno radiologico, altre classificazioni sono
state validate. La più recente è la “ASAS for
axial SpA” del 2009 (tab. III). Al contrario sono
ancora in fase di validazione i criteri
classificativi generici per la spondilite a
coinvolgimento articolare periferico.
Infine a questi criteri vanno aggiunte le
evidenze
cliniche,
che
permettono
di
distinguere tra le varie forme di SpA (vedi
1
oltre). Tuttavia alcuni casi non possono essere
definiti secondo manifestazioni specifiche e
vengono pertanto considerati spondiloartriti
indifferenziate. La ricerca di alcuni fattori
genetici (es HLA-B27) può risultare utile per
avvalorare la diagnosi.
In quast'ambito discuteremo tre forme
principali di spondiloartrite.
Tabella III: Criteri classificativi ASAS per la spondilite a
coinvolgimento assiale:
Criteri Clinici: : Algie al rachide a carattere infiammatorio.
Artrite
Entesite
Uveite
Dattilite
Psoriasi
M. di Crohn / colite ulcerosa
Risposta ai FANS
Familiarità
HLA B-27 positivo
E' necessaria la presenza di almeno un criterio cllicico +
dimostrata sacroiliete, secondo valutazione in RMN o in Rx.
Oppure
È necessaria la posisitivà di HLA-B27 + almeno 2 criteri clinici.
NB: tali criteri sono applicabili solo a soggetti <45anni e con lombalgia
da almeno 3 mesi.
La Spondiloartrite indifferenziata (uSp)
Non è definibile secondo alcun sottogruppo
specifico
di
patologia.
Colpisce
prevalentemente i bianchi ed il sesso femminile,
con un'età di insorgenza variabile (es tra i 12-70
anni).
Il paziente manifesta un' infiammazione a
poche articolazioni (es mono-oligoartrite),
cronica o intermittente, di solito non erosiva ed
autolimitantesi nel tempo, una lombalgia
infiammatoria senza segni radiologici tipici (es
SA), la presenza di dattilite, un'entesite (es.
tendine di Achille, fascia plantare), la positività
dei criteri ESSG (tabella II). Viene stimata una
positività fino all’80% dei casi per fattori
genetici (es l'HLA-B27 ).
Per la diagnosi bisogna indagare la presenza di
una familiarità psoriasica e di una flogosi
intestinale cronica, la presenza di eventuali
lesioni delle unghie e/o della cute in punti
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nascosti, l’anamnesi di pregresse ed attuali
infezioni, lesioni intestinali (es fino al 70% dei
casi può presentare alterazioni infiammatorie
intestinali aspecifiche alla colonscopia). Una
piccola quota di pazienti, entro 2-9 anni
dall'esordio, svilupperà il morbo di Crohn.
Ci sono 4 possibilità di evoluzione della uSp:
-il 60% circa andrà a risoluzione spontanea.
-il 18% svilupperà la Spondilite Anchilosante.
-il 6% svilupperà un'artrite secondaria ad una
patologia da flogosi cronica intestinale.
-il 16% rimarrà indiferenziata.
L' Artrite Psoriasica (AP)
Inserita
nel
sottogruppo
delle
spondiloartropatie, patologie infiammatorie ed
artriti sieronegative della classifica della Società
Italiana di Reumatologia nel 1986. Patologia
più comune in Europa e Nord America. L'età di
insorgenza della psoriasi è nel range 5-15 anni,
mentre per l’artrite tra i 30-55 anni. La psoriasi
colpisce
il
1-3%
della
popolazione;
generalmente il 5-8% dei pazienti affetti da
psoriasi sviluppa
l’artrite. Il rapporto
femmine/maschi è di 1/1, ma varia secondo il
tipo di interessamento articolare, per esempio
nella forma poliarticolare simmetrica colpisce
più le femmine, al contrario della spondilitica.
Nel 75% dei casi la psoriasi precede l’artrite, nel
15% dei casi l’artrite precede la psoriasi, nel
10% sono sincrone. In caso di sospetto clinico la
psoriasi deve essere ricercata attentamente
qualora non sia chiaramente evidente,
soprattutto nelle pieghe cutanee, al cuoio
capelluto e a livello ungueale (es onicopatia).
Similmente va indagata un'anamnesi familiare
di psoriasi. Si riconoscono diversi fattori
genetici associati (es l' aplotipi HLA-B38 e -B39
nell'artrite periferica; -DR4 nella poliartrite
simmetrica; -B27 nella spondilitica).
Secondo autorevoli autori (es Moll e Wright) si
distinguono 5 tipi di AP:
1.
Predominante
infiammazione
alle
interfalangee distali (DIP only) di mani e piedi.
2. Artrite mutilante, severe deformità
2
soprattutto alle dita delle mani.
3.
Poliartrite
simmetrica,
simil artrite
reumatoide (AR).
4. Oligoartrite asimmetrica con dattilite.
5 Spondilite simil spondilite anchilosante (SA)
con o senza altre artriti.
Storicamente il pù frequente è risultato il 4°
tipo; tuttavia recenti studi epidemiologici
evidenziano il crescente incemento del 3°, con
importanti problemi differenziali rispetto
all'AR.
Nel 95% dei casi si osserva un interessamento
articolare periferico, mentre solo il 5% ha un
esclusivo coinvolgimento del bacino e del
rachide. In realtà oggi è noto che tali forme non
sono esclusive, poichè nel tempo, fino nel 60%
dei casi, può mutare da un tipo all'altro.
L’oligoartrite asimmetrica: rappesenta in media
circa il 47% dei casi. Colpisce soprattutto le
interfalangee distali (IFD) ed interfalangee
prossimali (IFP) di mani e piedi, spesso con
dattilite, i polsi (es intercarpiche), le grosse
articolazioni (es le ginocchia, le anche e le
caviglie).
La psoriasi in forma volgare consiste di 1-2
lesioni con limitata estensione cutanea e spesso
interessamento
ungueale
(es
onicolisi,
depressioni puntiformi, alterazioni distrofiche).
Circa il 25% dei pazienti evolverà verso forme
destruenti, mentre il 30% verso un
interessamento oculare (es. congiuntivite, irite,
episclerite).
La Poliartrite simmetrica: rappresenta in media
circa il 25% dei casi. Di solito l'artrite e la
psoriasi sono contemporanee, con maggiore
frequenza nel sesso femminile. Sono colpite,
come nell’ AR, le piccole articolazioni di mani,
polsi e piedi, ed inoltre le caviglie, i gomiti, le
ginocchia. Tipici sono gli interessamenti delle
IFD e la quasi totale presenza di onicopatia.
Circa il 50% dei casi evolverà verso la forma
mutilante (in italia circa l'1-5% dei casi).
La spondilite psoriasica: rappresenta in media
circa il 23% dei casi. Il 50% ha una spondilite
simil SA, il resto una flogosi al bacino (es
sacroileite isolata). Il 65% dei casi con
spondilartropatia lamenta dolore e rigidità
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lombare o cervicale. Di solito una sacroileite
asintomatica ed asimmetrica è presente fino al
30% dei soggetti con psoriasi. La spondilite
cervicale è tipica della psoriasi al cuoio
capelluto, che può complicarsi con una
deformità (es sublussazione atloassiale e
subassiale). La Rx del rachide di solito mostra
segni tipici differenziali rispetto alla SA (es
tipici i sindesmofiti spessi e non marginali). Il
decorso può essere indistinguibile da una SA o
può essere pauci sintomatico. Inoltre rispetto
alla SA è poco erosiva nelle localizzazioni
periferiche (es rare sono le forme mutilanti).
Tipiche sono le entesopatie (es tendine di
achille e fascia plantare). Scarso è il
coinvolgimento oculare. Infine spesso si
possono osservare onicodistrofia e fino al 30%
dei casi segni di flogosi intestinale.
Le manifestazioni extraarticolari sono: l'onicopatia,
la dattilite, l'edema unilaterale dell'arto
superiore, l'entesite del tendine di Achille, della
fascia plantare, della pelvi e del rachide; flogosi
oculari (es congiuntivite, irite); insufficienza
aortica.
Molti autori si sono impegnati per una corretta
e più moderna classificazione di tale patologia,
ma ancora oggi i criteri classificativi di Moll e
Wright sono i più utilizzati nella pratica clinica
per la loro maggiore semplicità (tabella IV).
Tabella IV: criteri classificativi della AP di Moll e Wright (1973) .
1 Artrite simmetrica poliarticolare simil reumatoide
2 Artrite asimmetrica oligoarticolare (<5 articolazioni)
3 Predominante interessamento delle interfalangee distali
4 Predominante spondilite
5 Artrite mutilante
NB un paziente affetto da psoriasi, sieronegativo per il fattore
reumatoide, deve rispondere ad almeno uno di questi criteri.
Il laboratorio nell’AP segue per le forme diverse
la AR o la SA. In particolare può realizzarsi un
aumento
di
VES
e
di
PCR,
un'
ipergammaglobulinemia ed iperuricemia. La
sieropositività non esclude l'AP .
Da ricordare che un’esplosiva manifestazione
di psoriasi ed artrite rapidamente progressiva
può correlare con alcune infezioni.
La AP ha una prognosi migliore dell’AR. Il 60%
3
dei casi ha erosioni in 5 o più articolazioni,
mentre meno del 5% ha un’artrite mutilante.
Solo circa il 20% manifesterà una grave
disabilità (es classe ACR 3-4).
Fattori prognostici negativi sono: una giovane età
all’esordio, il sesso femminile, un esordio acuto,
un alto valore della VES, un quadro
poliarticolare, la positività dell'HLA-B27
(spondilite), di HLA- B39 (forma evolutiva), di
-DR3/DR4 (forma erosiva), la positività
dell'HIV.
La Spondilite Anchilosante (SA)
Brodie descrisse il primo caso nel 1850,
rappresentando la malattia infiammatoria
che più frequentemente colpisce lo
scheletro assiale (es bacino e rachide).
Presenta una stretta correlazione con alcuni
fattori genetici. In particolare l'aplotipo
HLA-B27. In particolare più del 90% dei
pazienti di razza bianca affetti da SA sono -B27
positivi. Tuttavia è da ricordare che solo il 210% dei -B27 positivi hanno la SA. Infine
considerando i soggetti che hanno un parente
di primo grado affetto, il 10-20% svilupperà tale
patologia. La SA colpisce soprattutto i maschi,
prima dei 40 anni; tuttavia esistono alcune
varianti cliniche quali la giovanile (meno di 18
anni), la senile (più di 45 anni) e la femminile.
Si distingue una SA primitiva o idiopatica da
una SA secondaria alle forme con psoriasi, con
malattie infiammatorie croniche intestinali
(IBD), con artrite reattiva.
Il più comune sintomo di esordio è il dolore
cronico lombare con rigidità mattutina, ad
esordio insidioso e carattere sordo, difficile da
localizzare, di solito profondamente nel gluteo.
Generalmente è accentuato da tosse, starnuto e
manovre di torsione del rachide; è unilaterale,
intermittente all’esordio per poi divenire presto
(es in pochi mesi) bilaterale e simmetrico con
forte rigidità e dolenzia nella regione lombare.
A volte la dolenzia e la rigidità lombare
compaiono prima del tipico dolore alla natica.
Il dolore e la rigidità peggiorano dopo
Approccio alle Spondiloartriti / 06.02.11
l'inattività e sono maggiori al mattino, al
risveglio; spesso ci si alza dal letto durante la
notte per le algie. A volte la patologia può
essere molto lieve, caratterizzata solo da una
rigidità lombare e da algie muscolari, che
simulano una fibromialgia (vedi capitolo);
oppure può presentarsi con una predominante
lombosciatalgia, che nasconde la tipica flogosi
al bacino (es sacroileite).
Il dolore alle natiche in fase iniziale può
spostarsi da una anca all’altra ed interessare la
regione laterale e posteriore della coscia.
All’esordio ci può essere anche una maggiore
astenia,
febbre
e
perdita
di
peso.
L’interessamento del rachide cervicale è
tardivo.
Circa il 30% dei soggetti viene colpito in altre
articolazioni in modo asimmetrico, soprattutto
l’anca e la spalla, che possono essere la sede
iniziale della malattia nel 15% dei casi.
L’interessamento dell’anca è molto pericoloso,
bilaterale, insidioso e
paralizzante; esso
partecipa alle tipiche deformità posturali di
questi pazienti (vedi oltre). Recentemente è
stata evidenziata una forte correlazione
negativa tra l’età di insorgenza della SA ed il
coinvolgimento
delle
anche:
durante
l’adolescenza è di solito asimmetrico ed evolve
ad artroprotesi bilaterale.
L’interessamento delle spalle (es articolazione
gleno-omerale,
acromion-clavicolare
e
sternoclaveare) è meno comune e più limitato,
causando una ridotta motilità toraco-scapolare.
Inoltre possono essere colpite il ginocchio con
intermittente
tumefazione,
l'articolazione
temporo-mandibolare, le cricoaritenoidi e la
sinfisi pubica.
Caratteristico è il dolore toracico puntorio, che
può simulare una pleurite, oppure una
pericardite od una angina pectoris, dovuto ad
un coinvolgimento del rachide dorsale con
inclusione delle articolazioni costovertebrali, le
manubriosternali e le sterno-clavicolari.
La rigidità toracica porta ad un’ incapacità
nell’espansione polmonare completa con
difficoltà respiratorie.
La dolorabilità in siti specifici, dovuta a
4
multiple entesopatie, è tipica e localizzata alle
articolazioni
costosternale
e/o
manubriosternale; processo spinoso; cresta
iliaca e/o spine iliache; grande trocantere;
tuberosità ischiatica; tubercolo tibiale; tendine
di Achille; metatarsalgie; sinfisi pubica;
processo spinoso vertebrale.
Le manifestazioni extra-articolari sono:
l'uveite anteriore (es irite-iridociclite), in genere
unilaterale e ricorrente, della durata di 2-3 mesi,
senza reliquati (es. sinechie posteriori o
glaucoma); la pericardite, anomalie valvolari (es
insufficienza aortica, aortite ascendente),
disturbi di conduzione,
cardiomegalia;
sviluppo di fibrosi polmonare ai lobi superiori
(es 1,3% dei casi), è di solito bilaterale con
possibile sviluppo di cavità cistiche e
complicanze infettive (es. micetoma da
aspergillosi); flogosi intestinale nel tratto
terminale dell’ileo-colon spesso asintomatica
(30-60% casi); sindromi neurologiche per
fratture vertebrali e compressioni midollari;
alterazioni delle urine (es microematuria e
proteinuria), prostatite cronica, patologie renali
(es nefropatia da IgA, amiloidosi).
E' fondamentale un'accurato esame obiettivo e
la valutazione degli esami radiologici come
confermato dai criteri classificativi (tabella V).
Tabella V: Criteri classificativi della SA (New York, 1984).
1. Lombalgia da almeno 3 mesi, che migliora al movimento e
non al riposo.
2. Ridotta motilità del rachide sul piano sagittale ed assiale
3. Ridotta espansione toracica per limiti di età e sesso
4. Sacroileite bilaterale di 2°-4° grado
5. Sacroileite monolaterale di 3°-4° grado.
NB devono essere presenti un criterio radiologico ( 4°, 5°) ed almeno un
criterio clinico (1°-3°).
Bisogna valutare sia la mobilità del rachide, che
appare ridotta, sia l’espansione toracica al 4°
spazio intercostale.
Altamente significativi semeiologicamente nella
pratica clinica sono i difetti posturali, che si
sviluppano nelle forme stabilite: perdita della
lordosi lombare e cervicale, con cifosi toracica,
flessione anteriore del capo, flessione di anche e
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ginocchia, riduzione dell'altezza totale, addome
globoso con respirazione diaframmatica,
appattiamento della parete anteriore del torace,
anchilosi di anche e spalle.
Il laboratorio non è molto utile nella diagnosi,
mostrando un aspecifico aumento degli indici
di flogosi (es VES, fino al 75% dei casi; PCR più
specificamente correlata all'attività di malattia),
soprattutto nelle forme con artriti periferiche.
Inoltre si può registrare un incremento delle
IgA e della fosfatasi alcalina, un'anemia
normocromica-normocitica,
La ricerca dell’HLA-B27 è utile quando
l'anamnesi è caratteristica, però in assenza
di lesioni significative alla radiologia,
soprattutto in soggetti di colore e nelle
forme secondarie di SA (es psoriasi, IBD).
L'indagine radiologica è fondamentale per
la tipicictà delle lesioni, tanto alle vertebre
quanto alle sacroiliache. Purtroppo spesso
tale indagine non è precoce ed i segni delle
flogosi all'esordio possono essere valutati
soltanto con l'ausilio della RMN, che oggi è
la tecnica più sensibile.
L'esperienza clinica è fondamentale per
distinguere tale processo spondilitico da
altre cause di lombalgia cronica quali la
spondiloartrosi, le ernie discali, la DISH e
tutte le altre cause di sacroileite (es.
infezioni, trauma, osteite condensante dell'
ileo, gotta, iperparatiroidismo, m. di Paget,
paraplegia, metastasi).
Possono osservarsi remissioni spontanee ed
intermittenti
riacutizzazioni.
La
sopravvivenza delle forme lievi-moderate è
nella media, con la maggior parte dei
soggetti che può continuare la propria
attività lavorativa.
Indici prognostici negativi sono l'anchilosi del
rachide cervicale; il coinvolgimento delle anche;
la comparsa di uveite; il coinvolgimento
cardiaco; la fibrosi polmonare; un incremento
5
persistente della VES (es più di 30mm/1°h); la
presenza di dattilite; un'oligoartrite periferica;
la scarsa risposta ai FANS; l'esordio prima dei
16 anni.
L'approccio Terapeutico
1) La Fisioterapia con appositi protocolli di
riabilitazione, a casa ed in strutture
specializzate, è fondamentale soprattutto nelle
forme assiali.
2) I FANS aiutano a diminuire il dolore per
favorire la motilità spontanea del rachide.
Tuttavia nessun farmaco sostituisce la fisioterapia.
3) Gli anti-infiammatori di fondo (DMARDS),
sono utili per arrestare la progressione del
danno e migliorare la qualità di vita, fra i più
impiegati ricordiamo la Sulfasalazina, il
Methotrexate e la Leflunomide.
Approccio alle Spondiloartriti / 06.02.11
4) I farmaci Biologici, sono attualmente la
terapia di riferimento, già nelle forme
precoci, per evitare la progressione
radiologica soprattutto nelle forme erosive
o con predominante coinvolgimento assiale.
Steroidi usati
topicamente per le entesopatie o in sede
intrarticolare; la radioterapia locale valutata
per sinoviti o entesiti non responsive a
ripetute
iniezioni
di
steroidi;
gli
antidepressivi (es amitriptilina) aiutano a
migliorare la motilità ed il sonno, riducono
il senso di astenia che è il sintomo
dominante fino a circa il 30% dei casi.
5)
Altri
farmaci:
gli
Dr Domenico Malesci
Specialista in Reumatologia,
Dottore di Ricerca in Immunologia Clinica
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