Le spondiloartriti
Giuseppe Germanò
UO Reumatologia
ASMN‐RE
Aspetti clinici generali
Artrite reattiva
Spondilite anchilosante
Artrite psoriasica
Imgaing Iconografie Seconda parte: terapia
Spondilo‐enteso‐artriti Definizione
` Gruppo di artropatie infiammatorie
caratterizzate da coinvolgimento:
‐della colonna (spondilo)
‐delle articolazioni periferiche(enteso‐atriti)
` Colpiscono prevalentemente individui geneticamente predisposti: correlazione con l’antigene leucocitario umano B27 (HLA B27)
Classificazione Le spondiloartriti sieronegative comprendono
•Spondilite Anchilosante
•Artrite Psoriasica
•Entesoartrite Enteropatica (RCU e m. di Crohn)
•Enteso Artrite Reattiva
•Spondiloartriti indifferenziate
CARATTERISTICHE CLINICHE COMUNI
DELLE SPONDILOARTRITI
9
9
9
9
Negatività del FR
Lombalgia
infiammatoria/sacroileite
Artrite/entesite periferica
(solitamente asimmetrica)
Dattilite
9
9
9
Uveite
Tendenza all’aggregazione
familiare (quadri di
spondiloartriti sieronegative,
anche diverse, all'interno
della stessa famiglia
HLA B27
Definizione di entesi
giunzione osteotendinea: l'inserzione di un tendine o legamento ad un osso, dove le fibre collagene sono mineralizzate e integrate nel tessuto osseo ENTESITE
spalle
Articolazioni costo- sternali
colonna
gomiti
bacino
anca
ginocchia
Inserzioni tendinee del
piede, fascia plantare
Differenze epidemiologiche/cliniche
Caratteri
M:F
PsA
AS
1:1
28-45
96%
tutte
2:1
20
25%
Assiale
40%
~50%
100%
>90%
ReA
IBD
8:1
1:1
Insorgenza
20
tutte
Periferica
90%
comune
Distribuzione
Arti
Arti
Arti inferiori inferiori
inferiori
Dattilite
35%
infrequente Comune infrequente
Entesite
frequente frequente frequente infrequente
Sacroileite
HLA-B*27
80%
80%
20%
40%
Sospetto clinico quando
• Lombalgia infiammatoria ricorrente e/o
enteso-artrite ricorrente associati a:
• Storia familiare di spondilite, psoriasi o
enteropatia
• Dolore alternante ai glutei o sciatica
mozza (espressione di sacro-ileite)
• Psoriasi
• Enteropatia infiammatoria
• preceduta da Uretrite, cervicite o diarrea
LOMBALGIA INFIAMMATORIA
•
Esordio subdolo
•
Il dolore può essere:
9
9
9
9
9
9
9
Sordo
Difficile da localizzare
Spesso intermittente ed unilaterale all’inizio
Più intenso a riposo
Irradiato a «sciatica mozza»
Associato a rigidità all’inizio del movimento
Attenuato dal movimento
DIFFERENZE FRA LOMBALGIA INFIAMMATORIA E
MECCANICA
Infiammatoria
Meccanica
Esordio
Insidioso
Acuto
Durata
Età
Lunga
<40 anni
Anche breve
15-90
Dolore notturno
++
±
Rigidità mattutina
+++
+
Con il riposo
Peggiora
Migliora
Con il movimento
Migliora
Peggiora
Risposta ai FANS
+++
+
Probabilità diagnostica aumentata
Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006
•
Risveglio nella seconda parte della notte a causa del
dolore
• glutalgia alternante
• Durata maggiore di 3 mesi
• Rigidità mattutina >30 minuti
• Miglioramento con l’esercizio (no con il riposo)
Se sono soddisfatti almeno 2 parametri: sensibilità 70%,
specificità 81%, il quoziente di probabilità (likelihood ratio)
è 3.7; se soddisfatti almeno 3: il likelihood ratio è 12.4
Lumbar spine assessment
Schober’s test
• Lateral flexion of the spine
Cervical spine assessment
• Occiput-to-wall
• Tragus-to-wall
• Cervical rotation
Gaenslen’s test for SIJ
Imaging
Artriti reattive
Le ARe sono delle artriti non purulente che si sviluppano dopo un’infezione occorsa in una differente sede corporea, principalmente il tubo intestinale (Enteroartriti) o le vie genito‐urinarie (Uroartriti).
Agenti patogeni scatenanti comuni
• Uroartriti: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma
hominis
• Enteroartriti: Yersinia enterocolitica, Salmonella enteriditis e Campylobacter
jejuni, talvolta Clostridium difficilis
Manifestazioni correlate
•
•
•
•
•
Dattilite/fascite
Sacro‐ileite monolaterale
Cheratoderma blenorragico
Balanopostite
Congiuntivite/uveite
Clinica ARe
• Artrite
–Asimmetrica
–Interessamento mono od oligoarticolare
–Interessamento degli arti inferiori
• Infezione sintomatica antecedente
–Enterite (diarrea per almeno 1 giorno, da 3 gg a 6 settimane prima dell’artrite)
–Uretrite (disuria/incontinenza per almeno 1 giorno, da 3 gg a 6 settimane prima dell’artrite)
Diagnosi ARe
• Evidenza di infezione scatenante
–Positività delle ricerca urinaria o su tampone uretrale/cervicale della Chlamydia trachomatis (mediante metodica LCR o PCR) –Coprocoltura positiva per batteri intestinali correlati
• Evidenza di enteso‐artrite persistente
• ARe acuta (durata ≤ 6 mesi);
• ARe cronica (durata ≥ 6 mesi).
Diagnosi: CRITERI DI ESCLUSIONE
• Esclusione di altre affezioni reumatiche
definite, mediante anamnesi, esame obiettivo.
• Esame microscopico (+ ricerca cristalli) e colturale del liquido sinoviale (quando disponibile); fattore reumatoide; ANA; se opportuno: anticorpi antiBorrelia
burgdorferi ed anti‐streptococco; ricerca radiologica di condrocalcinosi; valutazione radiologica.
SPONDILITE ANCHILOSANTE
Prevalenza della SA
• 0,1‐1,4% (In Italia circa 0.4%)
• Il 90% è portatore dell’HLA B27
• HLA B27: 5‐8% della popolazione europea
• 2*‐5**% in Italia
• RR circa 20‐45: solo 1‐2% dei pazienti HLA B27 sviluppa SA
*Tissue Antigens 1998; 52: 135-46
**Rev Rhum Mal Osteoartic. 1982 Apr;49(5):355
Età e sesso
<40 anni (media 25 anni)
Maschi:femmine: inizialmente era stimato 9:1.
Nuovi studi stimano 2:1- 3:1
Laboratorio
Positivo HLA-B27 (90%)
Aumento della VES e PCR , ma non
sempre e con scarsa correlazione con
l’attività della malattia
Moderato aumento della fosfatasi alcalina
MANIFESTAZIONI CLINICHE E RADIOLOGICHE
9
9
9
9
9
9
Dolore al rachide di
tipo infiammatorio
Sciatica mozza
(buttock pain)
Artrite periferica
Entesite periferica
Dattilite
Dolore alla parete
del torace
9
9
9
9
Sacroileite
Uveite anteriore
acuta
Insufficienza
aortica e disturbi
della conduzione
Interessamento
polmonare
(elasticità cassa
toracica e fibrosi
polmonare)
Artrite psoriasica
Enteso‐artro‐osteopatia infiammatoria che si manifesta in soggetti Psoriatici o predisposti alla psoriasi, nei quali vi può essere coinvolgimento osteoarticolare assiale e periferico
Epidemiologia: Diagnosi di APS
• Può essere difficile perchè:
◦ Debolezza e varietà dei test diagnostici (molti
sets e criteri diagnostici)
◦ Casi di moderata psoriasi o artrite (possibilità
di non essere mai visti dal dermatologo o reumatologo)
◦ Ampio ventaglio di manifestazioni cliniche
• La prevalenza della APS è sottostimata!!
Difficoltà diagnostiche
• La Psoriasi può:
–
–
–
–
–
–
nascondersi
scomparire
Essere solo familiare
Essere confusa
Arrivare dopo (15% dopo l’artrite!!)
Non esserci (PsA sine psoriasis)
• Artrite può:
– paucisintomatica (talvolta asintomatica)
– Sembrare AR (alcuni pazienti hanno FR positivo)
– Sovrapporsi con altre spondiloartriti (es. Crohn)
– indifferenziata (entesiti)
Psoriasi Epidemiologia
• Maggiore alte latitudini, minore alle basse
• In generale 2% della popolazione
• Maschi/femmine= 1:1
• Insorgenza media 28 aa.
– Pazienti con familiaritò tendono a svilupparla
prima
Patterns clinici della PsA
• Predominanza distale (artcolazioni
interfalangee distali‐mani e piedi)
• Oligo‐articolare (<5 articolazioni) spesso con distribuzione asimmetrica
• Poli‐articolare (≥5 articolazioni), simile all’
AR
• Convolgimento spinale
• ‘Arthritis Mutilans’
Moll & Wright, Seminars Arthritis Rheum 1973;32:181
PsA Epidemiologia
• Che percentuale di pz sviluppa l’artrite?
– 10‐36% nella attuale letteratura!!
– Dati Italiani: più del 36% (Salvarani, J Rheumatol 1995)
• Prevalenza della PsA:
– USA 0.1% (Shbeeb, J Rheumatol 2000)
– Italia 0.1% (Cimmino, Reumatismo 2002)
Caratteristiche Assiali
• Asintomatica per molti anni
• Sacro‐ileite asimmetrica
• Parasindesmofiti (sindesmofiti grossolani e non marginali)
• Sindesmofiti Asimmetrici
• Maggiore coinvolgimento cervicale
• Relativo risparmio lombare
Edema periferico
• Associato e tenosinovite degli estensori
• Può essere la presentazione iniziale (Cantini, Clin Exp Rheumatol 2003)
Coinvolgimento distale
• Tipico ma non esclusivo (OA) – la radiografia
aiuta
• Si associa sovente l’onicopatia
• Frequente nel 30‐50% dei casi
Distal Involvement
Pencil in cup
Tuft resorption
Entesite
• Peculiare nelle spondiloartriti
• Asintomatica: 30% dei pz con PsA
Dattilite
• Correlata alla tenosinovite
• Due sottotipi:
– acuta: tumefazione molle, severo dolore, talvolta rossore
– cronica: edema duro, dolore medio‐moderato
• Frequenza: 20‐30% dei PsA
Arthritis Mutilans
• Prevalenza: <5% dei PsA
• Associata a malattia inveterata
• ?
ruolo dell’imaging
Quale imaging al basale?
Nessuna :
non linee guida sull’imaging periferico nelle SpA.
RX :
dimostrazione di lesioni stabilizzate, scarsa sensibilità nelle lesioni
iniziali
RMN:
Metodo di scelta per la sacro-ileite e la spondilite.
dimostrazione di lesioni acute, scarsa sensibilità per il
riconoscimento di calcificazioni, limitazioni dalla scarsa
disponibilità, non radiazioni, correla con il dato clinico
Scintigrafia:
uso di radiazioni, buona sensibilità, multiple sedi valutate
contemporaneamente
Ultrasuoni:
PET:
metodo di scelta per l’entesite, ottima sensibilità e specificità,
buona riproducibilità, possibile correlazione con il dato
clinico.
ancora sperimentale, radiazioni, buona correlazione con il dato
clinico, multiple sedi contemporaneamente
RMN total body: ancora scarsa disponibilità, non radiazioni, multiple sedi
contemporaneamente (entesi, articolari, assiali, periferiche)
Tempi radiologici `Le RX sono quasi sempre normali alla
presentazione dei sintomi iniziali
`I primi segni radiografici possono manifestarsi dopo 6‐9 anni dall’esordio della malattia
`Dopo 10 anni il 25‐35% dei pazienti non
mostra alterazioni (sacro‐ileite)
Rudwaleit M. Aarthritis Rheum 2005:52;1000‐8 Sacroileite: gradi •
•
•
•
•
0 = normale
I = dubbio
II = sclerosi, erosioni piccole
III = sclerosi, erosioni grossolane
IV = anchilosi
Radiografia standard bacino
Non aspetti riferibili a sacro-ileite
L’uso della RMN
T1 post-gadolinium e sequenze STIR
Aumento di segnale della spongiosa
(edema)
Radiografia standard bacino
Non aspetti riferibili a sacro-ileite
RMN
Sacroiletie in STIR
T2 e T1 pesate con rilievo di edema
spongioso in SI
RX
syndesmophytes
ASAS criteria
for spondylitis
Tuttavia è sottovalutato il coinvolgimento infiammatorio delle entesi
(caratteristica della SpA). L’entesite periferica produce dolore ma può
essere asintomatica, e l'esame clinico manca di sensibilità e specificità,
come è stato dimostrato da numerosi studi, confrontando le valutazioni
cliniche con nuove tecniche di imaging.
Ecografia tendine : lesioni elementari
Tendine d’Achille.
Scansione longitudinale.
Tendinite.
Tendine d’Achille.
retrocalcaneare.
Entesite patellare
Tendinite e borsite
Ecografia tendini : lesioni elementari
Tendine D’Achille. Erosione
calcaneare e borsiste
Sperone
Fascia Plantare. Ispessimento ed
erosione dell’inserzione ossea
Caratteristiche radiologiche della PSA
Features of Psoriatic Polyarthritis:
Juxta-Articular Periostitis
Features of Psoriatic Polyarthritis:
New Bone Apposition
Psoriatic Spondyloarthropathy
Psoriatic Spondyloarthropathy
Enthesitis
Enthesitis
Î
TERAPIA
Terapia DELLE
SPONDILOARTRITI
Obiettivo della terapia:
●Ridurre i sintomi (dolore e rigidità)
●Recupero funzionale
●Prevenzione del danno articolare
●Prevenzione dell’anchilosi spinale e delle
complicanze correlate
●Prevenzione/riduzione delle manifestazioni
extra-articolari
• Il danno articolare è un evento precoce
• Ritardare la diagnosi peggiora le aspettative terapeutiche
• Un trattamento precoce rallenta l’evoluzione
Nella spondilite anchilosante la
maggior parte della
progressione della malattia
(perdita funzione e danno)
avviene nei primi 10 anni di
malattia
Valutazione attività e gravità della
malattia
●
BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity index): fatica,
dolore assiale, dolore/tumefazione articolazioni periferiche, durata/gravità
rigidità mattutina
●
BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional index): 10 scale
visuoanalogiche correlata alle varie attività quotidiane
●
ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score): BASDAI +
reattanti della fase acuta
●
DFI (Dougados Functional Index): 20 elementi di risposta per le comuni
attività quotidiane
●
HAQ-S (Health Assessment Questionnaire for AS): percezione
soggettiva visuo-analogica della malattia e dello stato di salute generale
Indicatori prognostici
●
●
●
●
●
●
●
Artrite dell'anca
Dattilite
Scarsa efficacia dei FANS
VES elevata (> 30 mm/h)
Limitazione funzionale della colonna
lombare
Oligoartrite
L'esordio in età inferiore a 16 anni
ASAS/EULAR recommendations
for the management of AS
Education,
exercise,
physical
therapy,
rehabilitation,
patient
associations,
self help
groups
NSAIDs
Axial
disease
Peripheral
disease
Sulfasalazine
Local corticosteroids
TNFα blockers
A
n
a
l
g
e
s
i
c
s
S
u
r
g
e
r
y
TERAPIA FARMACOLOGICA
●
●
●
●
●
●
Sulfasalazina
Metotressato
Anti-TNF
Corticosteroidi sistemici hanno un ruolo
limitato
Infiltrazioni
Analgesici sono raramente efficaci
durante la fase attiva
ASAS/EULAR Recommendations
for the Management of AS
Zochling et al, Ann Rheum Dis 2006
there is no evidence for the efficacy of disease
modifying antireumatic drugs (DMARDs), including sulfasalazine and methotrexate, for
the treatment of axial disease. Sulfasalazine
may be considered in patients with peripheral
arthritis
FANS
●
●
●
●
Il 70-80% dei pazienti riportano
beneficio
Se non controindicati i FANS (a dose
massima) dovrebbero essere la scelta di
prima linea per tutti i pazienti sintomatici.
In molti pazienti, i FANS sono i soli
farmaci necessari.
I COX 2 inibitori selettivi sono
sovrapponibili ai FANS tradizionali
FANS
●
●
●
●
riducono
rapidamente i segni/sintomi di
interessamento assiale, in particolare il dolore
infiammatorio del rachide
la rapida risposta (48 ore) a tali farmaci può
essere un utile criterio diagnostico
pochi giorni dopo la sospensione del farmaco
ricompaiono i segni/sintomi assiali
Una strategia di utilizzo continuativo potrebbe
modificare l’evolutività del danno strutturale
Anti TNF
Etanercept
●Infliximab
●Adalimumab
●Golimumab
●Certolizumab
●
anti TNF
●
●
Maggiore utilità nelle prime fasi di malattia
(FASE PRERADIOLOGICA)
Regressione dell’infiammazione alla RMN
Haibel, H, Sieper, J. Editorial review: how early should ankylosing spondylitis be treated
with a tumor necrosis factor-blocker? Curr Opin Rheumatol 2010; 22:388
IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE:
IMPORTANZA DELLA COLLABORAZIONE TRA MMG
E REUMATOLOGO
Terapia delle artriti reattive
• Terapia antibiotica in base all’esito colturale
• Spesso la terapia antibiotica non ha efficacia (soprattutto per le forme genitourinarie)
• Terapia tradizionale con FANS e Sulfasalazina
• In alcuni casi Anti TNF
